何斌華，張 璐

(1. 湖北江漢油田總醫(yī)院,湖北 潛江 433100；2. 荊州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

腓總神經(jīng)麻痹是周圍神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病之一，多因外傷、感染、代謝障礙、壓迫等原因所致，臨床主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能障礙，患側(cè)足趾背屈受限，常導(dǎo)致患者步行能力下降，部分患者因未及時(shí)治療或治療不當(dāng)而形成內(nèi)翻馬蹄足，甚至導(dǎo)致殘疾，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療腓總神經(jīng)麻痹的方法主要包括口服或注射營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、外科手術(shù)治療等，但因本病病因十分復(fù)雜，單純采用西醫(yī)治療效果欠佳。電針療法是指針刺腧穴得氣后，在毫針上接通與人體生物電相接近的微量脈沖電流，將針刺和電流刺激雙重作用于機(jī)體，以防治疾病的治療方法[1]。既往電針療法被證實(shí)具有鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)、刺激受損傷神經(jīng)、改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、促進(jìn)周圍神經(jīng)再生的作用，對(duì)周圍神經(jīng)損傷疾病的治療效果非常顯著[2-4]。推拿同樣是中醫(yī)治療“痛癥”“痿證”的重要方法，既往研究證實(shí)其聯(lián)合電針治療能夠有效緩解根性坐骨神經(jīng)痛，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[5]。因腓總神經(jīng)麻痹屬于周圍神經(jīng)損傷疾病的一種，故本研究在既往研究基礎(chǔ)上，探討了電針聯(lián)合按動(dòng)推拿在腓總神經(jīng)麻痹患者中的治療作用。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《神經(jīng)病學(xué)》[6]標(biāo)準(zhǔn)：①存在腓總神經(jīng)受壓、外傷等病史；②肌肉、肌力出現(xiàn)不同程度的萎縮及減退；③臨床表現(xiàn)為足趾背屈受限，足內(nèi)翻，足下垂，足背部感覺(jué)障礙，走路呈現(xiàn)出跨越步態(tài)；④肌電圖顯示腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定：①肢體經(jīng)脈弛緩無(wú)力，活動(dòng)受限，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌肉萎縮；②伴有肢體麻痛、拘急痙攣癥狀；③患者常居住于濕地，或有家族遺傳史或藥物史；④可結(jié)合西醫(yī)臨床理化指標(biāo)檢查確診。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述腓總神經(jīng)麻痹西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～70周歲，病程小于3個(gè)月，不符合外科手術(shù)指征，所有患者均自愿參加研究，簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腘窩囊腫、腓骨骨折等需手術(shù)治療者；合并腎、肝、腦、心、脾、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者；哺乳期、妊娠期女性；精神病患者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镉羞^(guò)敏反應(yīng)者。

1.4一般資料 選擇2019年5月—2020年6月江漢油田總醫(yī)院收治的82例腓總神經(jīng)麻痹患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各41例。觀察組男28例，女13例；年齡22～68(49.8±4.9)歲；病程16～81(51.3±5.7)d。對(duì)照組男26例，女15例；年齡23～67(48.7±4.7)歲；病程17～83(52.7±5.5)d。2組患者以上資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.5治療方法 2組均給予甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812，規(guī)格：0.5 mg]口服，每次0.5 mg，每日3次；維生素B1(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021852，規(guī)格：10 mg)口服，每次10 mg，每日3次。對(duì)照組在以上治療基礎(chǔ)上聯(lián)合按動(dòng)推拿治療。患者取仰臥位，先沿腓總神經(jīng)走行按揉，3～5遍為1組；依次點(diǎn)按委中、梁丘、委陽(yáng)、血海穴、豐隆穴、三陰交、俠溪、丘墟穴及懸鐘穴，依次點(diǎn)撥足三里、陽(yáng)陵泉。按動(dòng)手法：仰臥位時(shí)，患者下肢近端墊枕頭，與床面保持一定距離，先以右側(cè)為例，操作師站在患者右側(cè)位置，右手托起膝關(guān)節(jié)的上緣，使用拇指點(diǎn)按梁丘穴，左手扶住小腿，使用拇指點(diǎn)按懸鐘，一邊點(diǎn)按一邊屈伸患者膝關(guān)節(jié)，3～5遍為1組；患者取俯臥位時(shí)，屈曲膝關(guān)節(jié)，依次點(diǎn)按合陽(yáng)、陰谷、委中穴，并指導(dǎo)做膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。每日治療1次，每周治療6 d，休息1 d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療，穴位選擇足三里、陽(yáng)陵泉、光明穴、下巨虛、懸鐘、行間、解溪、俠溪。腧穴常規(guī)消毒，使用華佗牌一次性毫針(規(guī)格：0.35 mm×40 mm，由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司提供)針刺，得氣后給予平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。留針期間選擇足三里和陽(yáng)陵泉為一組、行間和懸鐘穴為一組，連接KWD-808(I型)脈沖針灸治療儀，波形采用疏波，電流強(qiáng)度以患者耐受并出現(xiàn)足背屈運(yùn)動(dòng)為準(zhǔn)。電針每次治療30 min，每日1次，每周治療6 d，休息1 d。2組共治療4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈角度 治療前后使用量角器測(cè)量患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈角度，患者取仰臥位，將膝關(guān)節(jié)伸直，維持踝關(guān)節(jié)中立位，以足外緣在足底的交點(diǎn)與腓骨縱軸線為軸心，固定臂平行于腓骨縱軸，移動(dòng)臂平行于第5跖骨縱軸，連續(xù)測(cè)量3次角度后取平均值。

1.6.2腓總神經(jīng)麻痹評(píng)分 以踝背屈角度0～5°，脛前肌肌力1級(jí)記1分；以踝背屈角度5°～10°，脛前肌肌力2級(jí)，小腿及足背感覺(jué)遲鈍消失50%記2分；以踝背屈角度10°～30°，脛前肌肌力3級(jí)記3分；以踝背屈角度30°～40°，脛前肌肌力4級(jí)，小腿及足背感覺(jué)稍差記4分；以踝背屈角度40°～45°，脛前肌肌力5級(jí)，小腿及足背感覺(jué)正常記5分[8]。

1.6.3下肢運(yùn)動(dòng)功能分級(jí) 治療前后采用徒手肌力法(MMT)評(píng)估患者下肢運(yùn)動(dòng)情況，以未觸及肌肉的收縮為0級(jí)；可觸及肌肉的收縮，但尚不能引發(fā)關(guān)節(jié)收縮為1級(jí)；已解除重力的影響，能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)；以能夠完成抗重力全關(guān)節(jié)范圍的運(yùn)動(dòng)，尚無(wú)法完成抗阻運(yùn)動(dòng)為3級(jí)；以能夠完成抗重力及輕度阻力的全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為4 級(jí)；以能夠進(jìn)行抗重力及最大阻力的全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí)。

1.6.4神經(jīng)電生理指標(biāo) 治療前后分別采用肌電圖儀對(duì)患者腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)傳導(dǎo)情況進(jìn)行檢測(cè)。運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測(cè)以趾短伸肌作為表面記錄電極，踝背正中并向外側(cè)旁開(kāi)1 cm作為刺激電極，感覺(jué)傳導(dǎo)檢測(cè)以腓骨小頭下作為表面記錄電極，外踝和足背正中連線中點(diǎn)向上1 cm作為刺激電極，分別記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的波幅和潛伏期及感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位的波幅和感覺(jué)傳導(dǎo)速度。

1.6.5臨床療效 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[9]制定臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：治療后患者臨床癥狀完全消失，患肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能恢復(fù)正常，肌力恢復(fù)正常；顯效：治療后患者臨床癥狀部分消失，患肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙得到明顯改善，肌力提高2 級(jí)以上；有效：治療后患者臨床癥狀得到一定緩解，患肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙得到一定程度改善，肌力提高1 級(jí)以上；無(wú)效：治療后患者臨床癥狀未得到任何改善，甚至出現(xiàn)加重，患肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能及肌力未得到任何改善?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.6.6安全性 包括腎功能、肝功能、血常規(guī)、心電圖等安全性指標(biāo)及與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料使用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用相關(guān)樣本秩和檢驗(yàn)；定量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊時(shí)以t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)以校正t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈角度和腓總神經(jīng)麻痹評(píng)分比較 治療后2組踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈角度和腓總神經(jīng)麻痹評(píng)分均明顯增加(P均<0.05)，且觀察組治療后的踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈角度明顯大于對(duì)照組(P<0.05),腓總神經(jīng)麻痹評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組腓總神經(jīng)麻痹患者治療前后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈角度和腓總神經(jīng)麻痹評(píng)分比較

2.22組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)比較 治療后2組下肢運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)均得到明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組腓總神經(jīng)麻痹患者治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)比較 例

2.32組治療前后神經(jīng)電生理指標(biāo)比較 治療后2組復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅、感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅均明顯增大，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯增快，復(fù)合肌肉動(dòng)作電位潛伏期均明顯縮短(P均<0.05)，且觀察組治療后以上電生理指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組腓總神經(jīng)麻痹患者治療前后神經(jīng)電生理指標(biāo)比較

2.42組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組腓總神經(jīng)麻痹患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.52組治療安全性比較 2組治療前后腎功能、肝功能、血常規(guī)均未出現(xiàn)明顯異常，治療期間2組患者均未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)及針刺不良事件。

3 討 論

腓總神經(jīng)位于膝部淺表位置，起源于L4～S2，是坐骨神經(jīng)兩大分支的一支。因腓總神經(jīng)具有非常特殊的結(jié)構(gòu)特征，其行走在腓骨頭上下區(qū)域的表淺位置，神經(jīng)周圍均為堅(jiān)硬的骨組織，當(dāng)這些骨組織受到外力損傷或壓迫時(shí)，腓總神經(jīng)因無(wú)任何緩沖保護(hù)而極易造成損傷[10]。腓總神經(jīng)麻痹主要是因腓總神經(jīng)受到外傷或局部壓迫所致，患者在臨床上大多表現(xiàn)出踝關(guān)節(jié)背屈或外翻受限、足下垂，伴有足背和小腿外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙，嚴(yán)重影響患者的步行能力。腓總神經(jīng)麻痹的臨床診斷主要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及外傷病史進(jìn)行，確診并不困難，但臨床上還有部分患者并無(wú)外傷病史，需給予多種檢查排除腰骶神經(jīng)根損傷、坐骨神經(jīng)損傷等疾病方能確診[11]。神經(jīng)電生理檢查能夠?yàn)楸静√峁┝己玫蔫b別診斷和定位診斷，通過(guò)神經(jīng)電生理檢查能夠有效判斷腓總神經(jīng)是否發(fā)生損傷，并能明確受損部位和損傷程度[12]。從神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果上看，腓總神經(jīng)麻痹患者動(dòng)作電位幅度明顯下降，受損神經(jīng)支配部位的肌肉募集電位的能力減弱，神經(jīng)傳導(dǎo)速度變慢[13]。

營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)再生，提高肌力，恢復(fù)感覺(jué)功能是臨床治療腓總神經(jīng)麻痹的重要目標(biāo)。甲鈷胺屬于維生素B12制劑，其進(jìn)入機(jī)體內(nèi)能迅速轉(zhuǎn)移入神經(jīng)元細(xì)胞器中，促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)核酸、脂肪及蛋白代謝，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)，因而對(duì)周圍神經(jīng)病變具有較好的治療作用。維生素B1是人體中輔酶的重要組成部分，參與脂肪與碳水化合物的代謝過(guò)程，并能抑制乙酰膽堿水解，而乙酰膽堿是一種非常重要的神經(jīng)遞質(zhì)。因此，甲鈷胺與維生素B1常被用于周圍神經(jīng)病變的治療。

腓總神經(jīng)麻痹歸屬中醫(yī)“痿證”“痹證”等疾病范疇。本病主要是因患者感受濕熱邪氣或溫?zé)嵝皻?，或遭受跌撲損傷，或久病耗損，或內(nèi)傷情志等，導(dǎo)致內(nèi)臟受損，肢體筋脈失于濡養(yǎng)所致，其病位主要在肢體筋脈，并與腎、肝、胃、脾、肺等臟腑功能失調(diào)有關(guān)，病機(jī)主要為經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不暢，血不榮筋。針對(duì)上述病機(jī)，本研究對(duì)照組給予按動(dòng)推拿，操作師根據(jù)經(jīng)筋和經(jīng)絡(luò)走行施以局部經(jīng)筋疏通手法，并結(jié)合遠(yuǎn)端點(diǎn)按腧穴以加強(qiáng)刺激，最終能夠發(fā)揮舒筋通絡(luò)、行氣活血之功效，能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，修復(fù)受損神經(jīng)，結(jié)果顯示有一定療效。

針刺對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有獨(dú)特的療效，其通過(guò)促進(jìn)受損神經(jīng)元胞體與神經(jīng)纖維再生，改善神經(jīng)細(xì)胞對(duì)氧的利用率，有助于修復(fù)受損神經(jīng)或促進(jìn)其再生[14]。陽(yáng)明經(jīng)為多血多氣之經(jīng)，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”是中醫(yī)治療痿證的重要原則之一。本研究針刺處方中，足三里為足陽(yáng)明經(jīng)的合穴與下合穴，功效為健脾和胃、通經(jīng)活絡(luò)、培元扶正及活血益氣[15]；下巨虛屬足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，同時(shí)也是小腸下合穴，功效為通經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)氣血及止痹痛，主治下肢痿痹；解溪穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)輸之樞紐，功效活絡(luò)舒筋、通利關(guān)節(jié)，能治療足陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)脈循行之處的病變[16]；以上三穴均屬足陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)穴，能起到益氣活血之功，氣血充足，筋脈得到濡養(yǎng)，則痿證病情緩解。陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)的合穴，其作為筋會(huì)，是治療筋膜麻痹的重要穴位，功效為通利關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)及通痹止痛，且其解剖位置位于腓總神經(jīng)處，針之可直接刺激腓總神經(jīng)，并能向足背部放射，使患者產(chǎn)生麻電感，有利于提高腓總神經(jīng)處肌肉肌力[17]；光明穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)之絡(luò)穴，能溝通膽經(jīng)與肝經(jīng)，功效為活絡(luò)舒筋、通痹止痛；懸鐘屬足少陽(yáng)膽經(jīng)之腧穴，同時(shí)作為髓會(huì)，有健骨強(qiáng)筋、活絡(luò)舒筋之功；行間穴屬足厥陰肝經(jīng)之滎穴，功效為活絡(luò)通經(jīng)、活血理氣；俠溪穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)之滎穴，功效活絡(luò)通經(jīng)、消腫止痛。另外，本研究在針刺基礎(chǔ)上選擇足三里和陽(yáng)陵泉、行間和懸鐘穴兩組腧穴進(jìn)行電針治療，能夠加強(qiáng)穴位刺激作用，促使經(jīng)氣疏通和傳導(dǎo)，從而提高治療效果，且陽(yáng)陵泉與足三里穴位處均分布脛前動(dòng)脈與腓深神經(jīng)，兩穴相伍，可通調(diào)氣血，促進(jìn)腓總神經(jīng)內(nèi)部微循環(huán)，改善腓總神經(jīng)細(xì)胞缺氧缺血狀態(tài)。總之，以上穴位均分布在腓總神經(jīng)麻痹病變區(qū)域內(nèi)，針刺能夠刺激該區(qū)域內(nèi)的肌肉，促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈角度、腓總神經(jīng)麻痹評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)及神經(jīng)電生理指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率明顯高于對(duì)照組，治療后未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)及針刺不良事件。提示電針聯(lián)合按動(dòng)推拿法能夠調(diào)節(jié)腓總神經(jīng)麻痹患者神經(jīng)電生理指標(biāo)，保護(hù)神經(jīng)，改善患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，療效確切，且安全。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。