陳立霞，李承家，楊傲然

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144)

中風(fēng)又稱腦卒中，患者經(jīng)積極救治后多存在不同程度的運動功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。臨床治療中風(fēng)后下肢功能障礙方案包括運動、藥物、物理治療等方式[1]，但多數(shù)患者依從性差，恢復(fù)效果不滿意，因此尋找患者容易接受且療效更好的綜合療法具有重要意義。鏡像療法通過運動想象提供直觀視覺回饋，幫助大腦激活支配患側(cè)運動神經(jīng)元，進而促進腦功能重組，該療法用于腦卒中后下肢運動功能康復(fù)中顯示出明顯優(yōu)勢[2-3]。頭穴留針作為傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方式，有利于雙向調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，協(xié)調(diào)陰陽，可促進偏癱肢體功能恢復(fù)[4-5]。本研究觀察了頭穴留針配合鏡像療法對中風(fēng)后下肢功能障礙患者運動功能及生活能力的影響，探討聯(lián)合治療的價值。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①腦卒中符合《腦卒中康復(fù)指南》[6]中診斷標準，且經(jīng)影像學(xué)確診；②年齡41～75歲，發(fā)病時間2周～2個月；③患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚；④患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①近3個月內(nèi)存在踝關(guān)節(jié)或下肢外傷史者；②存在溝通障礙者；③患有活動度或感覺神經(jīng)系統(tǒng)類疾病者；④伴嚴重心肺肝腎功能障礙者。

1.3一般資料 選取2018年10月—2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心收治且符合上述標準的100例中風(fēng)后下肢功能障礙患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組：聯(lián)合組50例，男27例，女23例；年齡(64.2±8.8)歲；病程(37.0±19.3)d；中風(fēng)類型：腦梗死37例，腦出血13例。鏡像組50例，男28例，女22例；年齡(63.8±7.8)歲；病程(35.6±19.2)d；中風(fēng)類型：腦梗死38例，腦出血12例。2組患者上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理會審核并通過(2016bkky-045)。

1.4干預(yù)方法 2組患者均給予患肢被動活動、體位轉(zhuǎn)移、不同體位平衡訓(xùn)練等干預(yù)，30 min/次，2次/d，每周干預(yù)5 d。在此基礎(chǔ)上，鏡像組采用鏡像療法干預(yù)。治療前首先向患者說明并示范，幫助患者掌握具體方法及步驟。在相對安靜環(huán)境下，患者正坐于治療床邊，雙腳落地，與肩同寬，在雙腳中間放置一面平面鏡，健側(cè)腳放在鏡子前方，患側(cè)腳放在鏡子后面，根據(jù)醫(yī)師口令完成踝背伸、踝外翻、足趾背伸運動，叮囑患者觀察鏡子中健側(cè)腳運動成像，并根據(jù)其嘗試患側(cè)腳做相同運動，主要通過想象患側(cè)腳參與運動，達到雙側(cè)對稱活動的作用，20 min/次，2次/d，每周干預(yù)5 d。聯(lián)合組在鏡像組干預(yù)基礎(chǔ)上進行頭穴留針治療：在病灶側(cè)的百會到太陽穴的連線上，連續(xù)透刺4針；在病灶側(cè)頂顳前后斜線(神聰?shù)綉依?、百會至曲鬢)連續(xù)透刺3針。具體操作：皮膚經(jīng)消毒后，使用一次性毫針(0.25 mm×40 mm)垂直刺入，在達帽狀腱膜下針頭與頭皮形成15°左右夾角，快速刺入0.5寸，采用平補平瀉法，留針30 min，10 min行針1次，1次/d，每周針刺5 d。2組干預(yù)時間均為2個月。

1.5觀察指標

1.5.1臨床療效 干預(yù)2個月后，根據(jù)《中國腦血管病防治指南》[1]相在療效評定標準評估療效。顯效：臨床癥狀體征明顯改善或基本消失；有效：臨床癥狀體征有所改善；無效：臨床癥狀體征未得到緩解，甚至惡化。

1.5.2下肢肌力、平衡功能、運動功能 干預(yù)前后采用Lovett分級法評估下肢肌力，以相當于正常肌力的百分比表示，占比越高表示肌力越強；采用Berg平衡量表(BBS)評估平衡功能(總分56分)，采用簡潔版Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)評估下肢運動功能(總分34分)，二者得分越高表示下肢平衡及運動功能越好。

1.5.3步行能力、步態(tài)功能、肌張力 干預(yù)前后采用功能性步行分級量表(FAC)評估步行能力，分為0～5級，分級越高表示步行能力越好；參考文獻[7],采用10m最大步行速度測定法評估患者步行速度、步長和步頻；采用Tinetti步態(tài)評測表評估步態(tài)，總分12分，評分越高表示步態(tài)越好；采用改良Ashworth量表(MAS)評估肢體痙攣情況，評分越高表示肢體痙攣越重。

1.5.4日常生活能力 采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評估日常生活活動能力，共100分，評分越高提示生活自理能力越好[8]。

2 結(jié) 果

2.12組療效比較 聯(lián)合組治療總有效率為96%，鏡像組為72%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組中風(fēng)后下肢功能障礙患者干預(yù)2個月后療效比較 例(%)

2.22組干預(yù)前后Lovett分級法肌力百分比、BBS評分、FMA評分比較 干預(yù)2個月后，2組患者Lovett分級法評分、BBS評分、FMA評分均明顯升高，且聯(lián)合組均明顯高于鏡像組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組中風(fēng)后下肢功能障礙患者干預(yù)前后Lovett分級法肌力百分比、BBS評分、FMA評分比較

2.32組干預(yù)前后步行、步態(tài)功能比較 干預(yù)2個月后，2組患者FAC分級≥3級比例、最大步行速度、步長、步頻、Tinetti得分均明顯高于干預(yù)前(P均<0.05)，且聯(lián)合組均明顯高于鏡像組(P均<0.05)；2組MAS評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于鏡像組(P<0.05)。見表3。

表3 2組中風(fēng)后下肢功能障礙患者干預(yù)前后步行、步態(tài)功能比較

組別例數(shù)步頻/(步/min)干預(yù)前干預(yù)2個月后MAS評分/分干預(yù)前干預(yù)2個月后Tinetti評分/分干預(yù)前干預(yù)2個月后聯(lián)合組5065.38±20.02119.88±38.33①3.36±0.261.23±0.19①4.21±0.2010.41±0.22①鏡像組5066.21±18.1780.31±21.33①3.33±0.211.31±0.23①4.26±0.168.72±0.18①2/t0.2176.3781.89625.3881.38042.040P0.828<0.0010.060<0.0010.171<0.001

2.42組干預(yù)前后MBI評分比較 干預(yù)2個月后，2組患者MBI評分均明顯升高(P均<0.05)，且聯(lián)合組明顯高于鏡像組(P<0.05)。見表4。

表4 2組中風(fēng)后下肢功能障礙患者干預(yù)前后日常生活能力MBI評分比較分)

3 討 論

中風(fēng)后下肢功能障礙的恢復(fù)主要依靠踏車、反饋運動訓(xùn)練系統(tǒng)進行環(huán)形運動練習(xí)、健側(cè)帶動患側(cè)運動等康復(fù)訓(xùn)練手段進行干預(yù)。楊佼佼[9]研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)肢體功能訓(xùn)練較單純患側(cè)肢體功能訓(xùn)練可更有效地促進腦卒中偏癱患者運動功能的恢復(fù)，可顯著改善患者的日常生活活動能力，提示訓(xùn)練非癱瘓側(cè)肌力在康復(fù)訓(xùn)練中同等重要。李巖[10]研究也證實，雙側(cè)肢體功能訓(xùn)練可明顯促進腦卒中肢體功能障礙患者肢體功能恢復(fù)。但是目前的康復(fù)訓(xùn)練方法仍不完善，患者仍會遺留不同程度的肢體功能障礙，故臨床一直在探索更為有效、可操作性強的康復(fù)干預(yù)手段。

鏡像療法也稱鏡像視覺回饋療法，在20世紀末被提出，該療法操作簡單，早期主要用于截肢后減輕疼痛，后來逐漸運用于中風(fēng)后運動障礙功能訓(xùn)練。杜深星等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與單純強制性運動療法比較，聯(lián)合鏡像療法治療可顯著改善腦卒中后偏癱患者的上肢功能。彭娟[12]研究了鏡像療法早期介入對缺血性腦卒中患者偏癱肢體功能的影響，結(jié)果顯示早期介入鏡像療法干預(yù)可明顯加快患者偏癱上肢及手功能康復(fù)，對下肢運動功能和步行能力也有一定改善作用,但起效較慢；未顯示出改善肢體痙攣的優(yōu)勢。鏡像療法為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療提供了新思路，但研究多顯示可改善上肢運動功能障礙[13]，用于下肢功能障礙的干預(yù)研究較少，且國內(nèi)外對鏡像療法的時間、強度、流程、方法等具體操作無統(tǒng)一標準。本研究將該療法用于中風(fēng)后下肢功能障礙的干預(yù)，并探討了與中醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用的效果及可行性。

中醫(yī)認為中風(fēng)患者腦脈閉阻或血溢脈外，氣血逆亂，清竅失養(yǎng)，而頭為諸陽之匯，頭穴治療可恢復(fù)腦主神明功能，改善肢體功能障礙。史紅麗[14]報道，頭穴久留針結(jié)合分期電針治療可明顯改善腦卒中患者的步行能力。陳基民[15]研究認為，頭針配合體針治療可明顯改善腦卒中偏癱患者下肢運動功能，降低患側(cè)下肢肌張力。針刺作為一種被動治療，單純用于康復(fù)治療效果有限，科學(xué)完整的康復(fù)方案應(yīng)將被動治療及主動治療相結(jié)合，故中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)是目前臨床研究熱點。

本研究聯(lián)合組采用頭穴透刺法聯(lián)合鏡像療法治療，其中鏡像療法可增強患側(cè)肢體肌電信號，有助于重建正確的大腦運動模式，且患者可根據(jù)視覺反饋調(diào)整雙下肢用力的對稱性，為后期步行訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。頭穴透刺法中百會穴位于巔頂，是手足三陽督脈及足厥陰匯聚會穴，統(tǒng)領(lǐng)一身陽氣，內(nèi)系于腦；曲鬢為足太陽、少陽間會穴，也是足少陽、陽維間會穴；神聰穴能清利頭目，醒腦開竅；懸厘穴為足少陽膽經(jīng)，手足少陽、陽明間會穴。針刺該穴區(qū)能夠統(tǒng)率全身陽氣，醒神開竅，寧神定志。腦卒中后肢體運動受阻，其病在陽，陽主動，因此透刺百會至太陽，可促進頭部經(jīng)氣運至全身經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，加速肢體運動障礙康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率明顯高于鏡像組；治療后2組患者Lovett分級法評分、BBS評分、FMA評分、FAC分級≥3級比例、最大步行速度、步長、步頻、Tinetti得分、MBI評分均明顯升高，且聯(lián)合組均明顯高于鏡像組；治療后2組MAS評分均明顯降低，且聯(lián)合組明顯低于鏡像組。說明鏡像療法和頭穴留針配合鏡像療法治療均可改善中風(fēng)后下肢功能障礙，提高患者生活質(zhì)量，但聯(lián)合治療效果更好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。