李 卓，劉曉鶇，徐兆東，黃何塵，王元成，周紹榮

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021)

下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈突起、擴(kuò)張、迂曲，呈蚯蚓狀走行，易引起腿部疲勞、疼痛、酸脹、沉重、腫脹等，長(zhǎng)期發(fā)展可形成濕疹和皮膚潰瘍。該病多發(fā)生于長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)和站立工作人群，影響患者生活質(zhì)量。目前下肢靜脈曲張的治療方法較多，如大隱靜脈高位結(jié)扎、腔內(nèi)激光微創(chuàng)、硬化劑注射、靜脈旋切等，雖各具有優(yōu)點(diǎn)，但患者術(shù)后易發(fā)生潰瘍，且患者術(shù)后恢復(fù)慢、易遺留手術(shù)瘢痕，影響美觀[1]。術(shù)后復(fù)發(fā)后可引起下肢交通支瓣膜功能改變，發(fā)生局部靜脈高壓，局部血流反流導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生，尤其出現(xiàn)于小腿小段踝部位置。近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)得到了長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，硬化劑等被逐步用于靜脈曲張術(shù)后潰瘍的治療，其恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低的優(yōu)勢(shì)受到廣大醫(yī)師的認(rèn)可，但術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍的發(fā)病率仍較高[2]。王國(guó)華等[3]研究發(fā)現(xiàn)下肢靜脈曲張性潰瘍使用三妙散治療，有助于提高臨床治療效果，但未闡明其作用機(jī)制。本研究進(jìn)一步觀察了三妙散外敷聯(lián)合泡沫硬化治療靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍的療效，并從炎癥角度探討了其可能作用機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)下肢深靜脈及踝交通支彩超等相關(guān)檢查，符合靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②無(wú)精神疾病患者；③知情并簽署同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①處于妊娠、哺乳期婦女；②重要器官?lài)?yán)重病變者；③腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3一般資料 本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2019年2月—2021年2月收治的靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍患者96例，依隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組48例，男29例，女19例；年齡27～67(56.1±8.9)歲；病程2～10(4.76±1.05)年；潰瘍面積(4.76±1.05)cm2；病變部位：左下肢21例，右下肢27例。治療組48例，男26例，女22例；年齡24～70(56.7±8.6)歲；病程1～10(4.81±1.10)年；潰瘍面積(4.82±1.11)cm2；病變部位：左下肢19例，右下肢29例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4治療方法 對(duì)照組給予外科無(wú)菌換藥。換藥時(shí)，將潰瘍面周?chē)つw以75%乙醇消毒，使用雙氧水沖洗創(chuàng)面，去除潰瘍面分泌物，再用生理鹽水輕拭，使用生理鹽水紗布濕敷；清潔創(chuàng)面后，選取配制好的泡沫硬化劑[1%聚多卡醇注射液(Hameln pharmaceuticals GmbH，2 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20160033)∶空氣=1∶2]，使用18 G針管將泡沫硬化劑注入血管腔，使用彈力繃帶包扎，自然行走30 min觀察有無(wú)異常，術(shù)后3 d改成白天穿彈力襪。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，將三妙散(用黃柏、蒼術(shù)、川牛膝各等分研成極細(xì)末，過(guò)120目篩，常規(guī)高溫高壓消毒)均勻撒在潰瘍上，覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定，每天換藥1次。2組均治療1個(gè)月后隨訪。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1視覺(jué)疼痛量表(VAS)評(píng)分 治療前后采用VAS量表評(píng)估2組患者創(chuàng)面疼痛情況，0分為無(wú)痛，3分以下為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[5]。

1.5.2靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(VCSS) 治療前后運(yùn)用VCSS評(píng)估病情，包括炎癥、水腫、疼痛等10項(xiàng)，各條目0～3分，分值越低則病情越輕[6]。

1.5.3炎癥因子水平 治療前后采集2組患者空腹靜脈血，離心后取清液，按照酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒說(shuō)明書(shū)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.5.4治療療效 參考文獻(xiàn)[7]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀體征均消失，潰瘍面積愈合95%以上；顯效：癥狀體征較前改善，潰瘍面積愈合75%～95%；有效：癥狀體征較前稍改善，潰瘍面積愈合50%～75%；無(wú)效：癥狀體征及潰瘍面積均無(wú)變化。

1.5.5愈合情況 記錄2組治療1個(gè)月后潰瘍面積(即治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積)及創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽組織形成時(shí)間、換藥次數(shù)。

1.5.6不良反應(yīng) 觀察記錄2組患者在治療過(guò)程中的不良反應(yīng)情況(包含穿刺點(diǎn)疼痛、色素沉著和潰瘍復(fù)發(fā)、切口感染)。

2 結(jié) 果

2.12組疼痛及病情比較 2組治療1個(gè)月后的VAS評(píng)分、VCSS評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍患者治療前后VAS與NRS評(píng)分比較分)

2.22組血清IL-6、CRP和TNF-α水平比較 2組治療1個(gè)后血清IL-6、CRP和TNF-α水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.32組治療療效比較 治療1個(gè)月后，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍患者治療1個(gè)月后療效比較 例(%)

2.42組治療后創(chuàng)面愈合指標(biāo)比較 治療組治療1個(gè)月后潰瘍面積明顯小于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽組織形成時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，換藥次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍患者治療后創(chuàng)面愈合指標(biāo)比較

2.52組并發(fā)癥情況比較 對(duì)照組有穿刺點(diǎn)疼痛3例，色素沉著和潰瘍復(fù)發(fā)各1例，發(fā)生率為10.42%；治療組有穿刺點(diǎn)疼痛、色素沉著各2例，發(fā)生率為8.33%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

下肢靜脈曲張患者多因下肢淺靜脈瓣膜關(guān)閉異常，造成血液反流，增加下肢靜脈壓力，或先天性靜脈壁薄弱，或合并局限性靜脈壁缺陷，導(dǎo)致靜脈壓力增加，進(jìn)而造成靜脈擴(kuò)張或屈曲。該病早期無(wú)特異性癥狀，多于行走、久立后出現(xiàn)下肢酸痛，隨著病情進(jìn)展，可因靜脈淤血而導(dǎo)致皮膚營(yíng)養(yǎng)不良，色素沉著。臨床治療該病多采取泡沫硬化劑注射等擴(kuò)張靜脈主干靜脈團(tuán)，但忽視交通支靜脈的疏通，造成長(zhǎng)期治療效果不佳，易造成內(nèi)踝后上方附近皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生[8]。下肢靜脈曲張性潰瘍患者的下肢肌膚功能下降，或繼發(fā)濕疹、皮炎等引起肌膚瘙癢、破損，造成破損面積加大、加深，增加臨床治療難度。下肢靜脈曲張性潰瘍的病變部位皮下組織呈彌漫性纖維性改變，導(dǎo)致周?chē)w維組織增生，靜脈淋巴管回流受阻，淋巴液中的蛋白質(zhì)加重纖維化，由此形成惡性循環(huán)，加重局部缺血缺氧，發(fā)生潰瘍[9]。

目前研究認(rèn)為，下肢靜脈曲張的發(fā)病與重力因素、炎癥反應(yīng)及血管重塑有關(guān)，其中炎癥因子TNF-α和IL-6在炎癥反應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[10]。TNF-α在潰瘍組織中呈高表達(dá)，能促進(jìn)IL-6、CRP等炎癥因子的分泌，炎癥因子過(guò)度表達(dá)可造成血管損傷加重，引起微循環(huán)障礙，不利于創(chuàng)面愈合，引起靜脈曲張術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)[11-12]，故干預(yù)炎癥反應(yīng)有利于防治下肢靜脈曲張。 宋于生[13]報(bào)道， 聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的效果優(yōu)于常規(guī)剝脫術(shù),可明顯降低血清TNF-α、IL-6水平。徐國(guó)營(yíng)等[14]報(bào)道，微小切口腔內(nèi)激光灼閉術(shù)及泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張能夠明顯降低血清hs-CRP及IL-6水平，減輕炎性反應(yīng)。本研究中對(duì)照組采用硬化劑治療后血清IL-6、CRP、TNF-α水平均明顯降低，與上述研究結(jié)果一致。

中醫(yī)認(rèn)為靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍的特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)證，患者長(zhǎng)期靜脈瘀血，郁久化熱，灼傷脈絡(luò)，濕性下注或濕邪入侵，濕邪與熱毒互結(jié)，浸潤(rùn)皮膚，形成腐肉潰瘍。中醫(yī)治療當(dāng)以清熱祛風(fēng)燥濕、疏通脈絡(luò)、活血祛瘀、祛腐生肌為治療原則，祛邪以治標(biāo)，扶正以治本[15-16]。本研究采用中藥外用治療，局部用藥能促使藥力直達(dá)病灶處。三妙散中黃柏善祛下焦之濕熱，能燥濕斂肌、瀉火解毒，可改善局部微血管通透性，具有消炎、消腫、促進(jìn)潰瘍愈合作用[17]；蒼術(shù)屬于燥濕健脾要藥，合黃柏用于濕熱瘡疹，能抗?jié)儭⒁志?、抑制免疫?yīng)激反應(yīng)[18]；川牛膝能活血祛瘀、舒經(jīng)通絡(luò)，能抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善肢體循環(huán)[19]。三藥合用，發(fā)揮清熱燥濕、活血祛瘀、解毒斂瘡的功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，治療組治療1個(gè)月后VAS評(píng)分、VCSS評(píng)分及血清IL-6、CRP、TNF-α水平均更低，總有效率更高，潰瘍面積更??；創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽組織形成時(shí)間、住院時(shí)間更短，換藥次數(shù)更少，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異。提示三妙散外敷聯(lián)合泡沫硬化治療靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍能明顯減輕患者疼痛程度，改善臨床癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間，且并發(fā)癥少，其機(jī)制可能與明顯降低炎性因子水平有關(guān)，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。