郭艮春，陸 艷，李萬浪，朱振華

(鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224002)

產(chǎn)后腰痛是產(chǎn)婦分娩后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)14.7%～69.7%[1]。產(chǎn)后腰痛的臨床表現(xiàn)主要為腰部及骶髂關(guān)節(jié)周圍疼痛，可伴有下肢放射痛、腰部活動受限等功能障礙，對產(chǎn)婦的生活、工作及身心健康等產(chǎn)生許多負(fù)面影響。目前對產(chǎn)后腰痛發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識不夠全面及深入，可能與產(chǎn)婦下腹部肌肉、筋膜等軟組織損傷、脊柱生物力學(xué)因素、相關(guān)激素水平的變化、產(chǎn)后活動減少等密切相關(guān)[2]。臨床上常見的治療方法有口服藥物、物理治療、推拿、針灸等，研究表明這些治療在短時間內(nèi)是有效的，但很難維持長期的治療效果[3]。為進(jìn)一步提高臨床療效，本研究探討了正骨手法聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對產(chǎn)后腰痛的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照《中國整脊學(xué)》[4]及《診斷和治療下腰痛的臨床指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后出現(xiàn)腰背部、臀部及下肢疼痛；②疼痛反復(fù)發(fā)作持續(xù)時間≥3個月；③產(chǎn)前無腰痛病史；④產(chǎn)后未接受藥物及其他相關(guān)治療；⑤產(chǎn)后不超過1年。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在孕前腰骶部及骨盆帶區(qū)骨折手術(shù)史者；②合并椎間盤病變、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、棘突畸形等脊柱相關(guān)疾病者；③風(fēng)濕性疾病、婦科疾病等其他系統(tǒng)疾病引起的下腰痛者；④合并心腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤精神異常無法配合治療及評估者；⑥生產(chǎn)后使用過影響疼痛的藥物者。

1.3一般資料 本研究經(jīng)鹽城市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論批準(zhǔn)(倫審2019-024)，患者均簽署知情同意書。選取2018年5月—2020年8月在鹽城市第三人民醫(yī)院就診的產(chǎn)后腰背痛患者46例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各23例。觀察組年齡24～35(26.5±2.3)歲；孕周(37.52±3.24)周；文化程度：初中2例，高中及大專16例，本科及以上5例；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。對照組年齡22～36(25.2±2.7)歲；孕周(38.25±2.61)周；文化程度：初中1例，高中及大專18例，本科及以上4例；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。2組患者年齡、孕周、文化程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.4治療方法 2組患者均接受正骨手法，觀察組在此基礎(chǔ)上增加核心穩(wěn)定性訓(xùn)練。

1.4.1正骨手法治療步驟 ①拍攝患者骨盆的正位X射線片、腰椎的正位及側(cè)位X射線片；②通過視診、觸診、相關(guān)神經(jīng)節(jié)段的病理反應(yīng)檢查、長短腿試驗、影像學(xué)檢查等，判斷腰椎及骶髂關(guān)節(jié)偏歪和側(cè)歪的方向；③根據(jù)偏移方向，運用杠桿原理施加矯正手法，調(diào)整腰椎及骨盆結(jié)構(gòu)趨向正常生理力學(xué)狀態(tài)。例如：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)之髂骨向后向下半脫位。患者姿勢：取右側(cè)臥位，右腳在下，并伸直，左腿在上，屈膝，左足內(nèi)側(cè)放于右腿膝關(guān)節(jié)后方?；颊呤直酆蠑n置于胸前，身體靠近床沿，與治療床成一直線。術(shù)者姿勢：站于治療床左側(cè)，面對患者，左手輕握患者右手腕或者放于患者左手上臂或肩部，右手豌豆骨置于接觸點髂后上棘上方，右手掌四指方向朝上、朝外。兩腿取左弓步，右腿上抬，壓于患者屈曲的左膝外側(cè)，固定脊椎下部的骨盆和椎骨。術(shù)者左手稍前推穩(wěn)定患者，右手逐漸加力于接觸點，感到適當(dāng)阻力后迅速屈膝下沉，發(fā)力矯正，施力方向為向前、向上，接觸點為髂后上棘。在矯正過程可聽到“喀啪”響聲或關(guān)節(jié)復(fù)位手感，即復(fù)位成功。上述治療隔天施治1次，每周3次，持續(xù)8周。

1.4.2核心穩(wěn)定性訓(xùn)練主要內(nèi)容 ①腹式呼吸：仰臥位，屈髖屈膝約90°，腳平貼于墻上，雙膝夾著直徑15 cm的球，達(dá)到激活髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌群及盆底肌的作用，骨盆后傾使尾骨稍抬離床面，下腰部平貼于治療床，患者一手拿氣球，另一手伸直放于耳后，經(jīng)鼻子吸氣，嘴巴吐氣，慢慢吹大氣球。氣球吹滿后停止并調(diào)整呼吸，稍作休息，重復(fù)10次。②平板支撐：俯臥在墊子上，手肘在肩的正下方，大臂垂直地面，小臂貼地，支撐起來后感受腹部肌肉發(fā)力，讓前臂和腳趾休息，腰部保持挺直，保持這個姿勢10～15 s，再緩慢復(fù)位，重復(fù)10次。③側(cè)平板支撐：側(cè)臥位，手肘在肩膀的正下方，使用肘關(guān)節(jié)將身體撐起，保持肩、軀干、髖、膝、踝處于一條直線，不可以出現(xiàn)身體的扭轉(zhuǎn)，并且保持雙側(cè)的對稱性。保持10～15 s，再緩慢復(fù)位，重復(fù)10次。④平衡球支撐：俯臥在平衡球上，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂支撐于平衡球，保持肩、軀干、髖、膝、踝處于一條直線，先順時針再逆時針轉(zhuǎn)動平衡球，重復(fù)10次。⑤“超人式”運動：跪姿，四肢著地，保持頭部伸直，膝關(guān)節(jié)彎曲90°。在整個運動中背部挺直并保持脊柱中立位，緩慢伸展相反的上下肢至水平，保持10～15 s后返回原位，再緩慢伸展另一側(cè)上下肢，重復(fù)10次。⑥“死蟲式”運動：仰臥位，屈髖屈膝90°，手臂伸直舉起，與地面呈90°，臀下部微微離地，讓腰部壓緊地面，異側(cè)手臂和腿分別下放，至與地面接近平行，下放時腰部始終保持貼地，保持身體平衡，不要晃動，交替動作，重復(fù)10次。以上核心穩(wěn)定性訓(xùn)練隔天進(jìn)行1次，每次約40 min，每周3次，持續(xù)訓(xùn)練8周。療程結(jié)束后，醫(yī)囑患者堅持每周自行鍛煉1～2次。

1.5觀察指標(biāo) 所有患者在治療前、治療8周后分別進(jìn)行數(shù)字疼痛分級法(NRS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估和軀干屈伸肌群峰力矩這3項檢測；并在治療結(jié)束1年后進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計2組患者腰背痛復(fù)發(fā)情況。①NRS：以數(shù)字0～10依次描述疼痛的程度，0表示無疼痛，10表示非常劇烈無法忍受的疼痛?；颊吒鶕?jù)其真實的疼痛感受在數(shù)字0～10中選擇1個數(shù)字表示，每次評定2次，取平均值記錄。②ODI：包括疼痛、單項功能和綜合功能3大領(lǐng)域，選取疼痛程度、日常生活自理能力、提重物、行走、坐、站立、睡眠品質(zhì)、性生活、社會活動、旅行10個維度進(jìn)行調(diào)查。每項問題有6個備選答案，評分0～5分，0分為完全不痛，5分為極痛及嚴(yán)重程度失能，總分50分，分值越高表示功能障礙程度越嚴(yán)重。③屈伸肌群峰力矩：采用美國Biodex System-Ⅲ型多關(guān)節(jié)等速測試系統(tǒng)測試。受試者取坐位，雙足放置于調(diào)節(jié)踏板上，將動力儀的運動軸心對準(zhǔn)患者L5水平位置，旋轉(zhuǎn)角度設(shè)置為50°，固定配套附件及綁帶。3次常規(guī)熱身準(zhǔn)備運動后，以60°/s角速度進(jìn)行軀干屈伸等速向心收縮測試。測試數(shù)據(jù)由電腦自動保存并記錄。④復(fù)發(fā)率診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰痛治療結(jié)束后不少于30 d處于無痛期，再次出現(xiàn)疼痛癥狀，并且疼痛的視覺模擬評分(VAS)≥2分，持續(xù)時間≥24 h。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后各項評分比較 治療8周后，2組患者的NRS評分和ODI評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)后腰痛患者治療前后各項量表評分比較分)

2.22組治療前后軀干屈肌群及伸肌群峰力矩比較 治療8周后，2組患者的屈肌群及伸肌群峰力矩均較治療前明顯增加(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)后腰痛患者治療前后軀干屈肌群、伸肌群峰力矩比較

2.32組患者隨訪復(fù)發(fā)率比較 治療結(jié)束1年后隨訪，觀察組復(fù)發(fā)3例(13.0%)，對照組復(fù)發(fā)9例(39.1%)，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

產(chǎn)后腰痛是產(chǎn)婦分娩后常見的一種病理狀態(tài)，以腰骶部疼痛、下肢放射痛及軀體功能障礙為主要表現(xiàn)，目前臨床對產(chǎn)后腰痛的發(fā)病機(jī)制研究尚未明確，其相關(guān)因素包括：妊娠期腰痛史、分娩方式、產(chǎn)后抑郁、麻醉方法、多次妊娠、生活習(xí)慣、產(chǎn)婦教育程度等[6]，但主流觀點認(rèn)為與產(chǎn)婦的脊柱生物力學(xué)改變有關(guān)。①隨著妊娠期子宮體積和容量的增大，產(chǎn)婦身體重心前移、骨盆前傾，腰椎適應(yīng)性前凸來抵抗姿勢不穩(wěn)。這種模式下可繼發(fā)性增加腰椎骶椎之間向前下方的剪切力，加重脊柱本身骨性結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性[7]。同時為了代償這種被動穩(wěn)定系統(tǒng)，機(jī)體相關(guān)肌群持續(xù)收縮以對抗這種改變，具體表現(xiàn)為腹部肌肉和臀肌被拉長后變?nèi)踝兯沙?，髖屈肌和腰背肌群縮短并變得緊張，呈現(xiàn)下交叉綜合征模式[8]，從而易于發(fā)生損傷。隨著妊娠期間激素水平的改變，分娩后松弛素的急劇下降及哺乳期不良姿勢等，增加了恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)自然復(fù)位的不穩(wěn)定性[9]，使得腰椎及骶髂關(guān)節(jié)處出現(xiàn)相應(yīng)的力學(xué)失衡，造成腰椎和骶髂關(guān)節(jié)半脫位，最終導(dǎo)致腰背部疼痛及功能障礙。②核心肌群是肩關(guān)節(jié)以下髖關(guān)節(jié)以上包括腰部、骨盆、髖關(guān)節(jié)所有肌群的復(fù)合體，頂部為膈肌，底部為盆底肌和髖關(guān)節(jié)肌，以及維持腹部、背部穩(wěn)定的腹直肌、腹橫肌、腹內(nèi)外斜肌、腰方肌、多裂肌等肌群?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為核心肌群是人體重心位置所在地，參與協(xié)調(diào)和維持人體日?；顒又屑怪蛙|干的穩(wěn)定性，是所有肢體運動的基礎(chǔ)。通過核心肌群的穩(wěn)定性訓(xùn)練，可以降低或減少軀體的疼痛反應(yīng)，增強(qiáng)肌肉功能，重塑腰椎的力學(xué)平衡，促進(jìn)脊柱的穩(wěn)定,減少受傷的風(fēng)險[10-11]。大部分產(chǎn)婦分娩后主要以靜養(yǎng)為主，缺少主動運動，不利于保持脊柱穩(wěn)定性和活動力，易于引起核心肌群肌張力下降，甚至出現(xiàn)失用性萎縮，加之產(chǎn)婦分娩后不良姿勢或生活習(xí)慣，導(dǎo)致脊柱負(fù)荷增加、穩(wěn)定性下降，進(jìn)而誘發(fā)腰背部疼痛。

目前臨床上對產(chǎn)后腰痛的治療方法很多，包括產(chǎn)科護(hù)理、健康宣教，藥物治療，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、磁療等物理治療，按摩、筋膜松解、正骨等手法治療以及運動療法等。

目前研究認(rèn)為，正骨手法治療能改善椎體及骶髂關(guān)節(jié)的位置關(guān)系，恢復(fù)正常的脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)椎間盤、韌帶及關(guān)節(jié)囊等組織炎性反應(yīng)消退，激活關(guān)節(jié)機(jī)械感受器，增加關(guān)節(jié)本體感覺反饋，改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳人信號模式并抑制中樞神經(jīng)痛信號傳導(dǎo)[12-13]。另外正骨手法治療不僅可以改善肌肉骨骼肌系統(tǒng)功能，糾正脊柱結(jié)構(gòu)紊亂，同時為內(nèi)部神經(jīng)系統(tǒng)、器官的功能、組織病理條件、循環(huán)系統(tǒng)等創(chuàng)造良好環(huán)境，使得身體達(dá)到動態(tài)平衡，為核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練提供基礎(chǔ)條件[14]。本研究對照組患者給予正骨手法治療，治療8周后，NRS評分、ODI評分、屈肌群及伸肌群峰力矩較治療前顯著改善，證實正骨手法治療有效。

近年來，核心肌群的穩(wěn)定訓(xùn)練在臨床中逐漸得到廣泛應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)無論是妊娠期還是產(chǎn)后腰痛，都可以通過核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練糾正身體力線平衡、維持脊柱穩(wěn)定、增強(qiáng)軀體運動控制能力來緩解腰痛癥狀，改善日常生活能力[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組NRS評分、ODI評分、屈肌群及伸肌群峰力矩均較對照組改善明顯。可能機(jī)制如下：正骨手法屬于被動物理治療范疇，有利于滿足患者的心理需求，提高患者滿意度，但正骨手法存在局限性，長期獨立使用容易使患者產(chǎn)生醫(yī)學(xué)依賴性，加重疼痛病理行為。此外正骨手法雖然可以改善脊柱力線結(jié)構(gòu)，但是短期內(nèi)很難改變脊柱核心肌群力學(xué)特征以及相互之間的協(xié)調(diào)工作關(guān)系，因此手法治療解決組織延展性障礙或關(guān)節(jié)活動性障礙后，需及時將治療重心轉(zhuǎn)移至運動功能重建，這是最大程度減少關(guān)節(jié)、韌帶等組織磨損的關(guān)鍵。優(yōu)質(zhì)的動作策略才能有效地預(yù)防運動損傷，改善相關(guān)的姿勢和運動功能，避免不必要的慢性疼痛[15]。核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練不同于傳統(tǒng)的肌力和耐力訓(xùn)練，它主要針對腰部-骨盆-髖關(guān)節(jié)的復(fù)合體活動的控制能力，包括了穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性、運動控制、平衡性等諸多方面進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)[16]。本研究通過呼吸訓(xùn)練、平板支撐、平衡球支撐等進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，為膈肌、腹橫肌、腹直肌、多裂肌、盆底肌等創(chuàng)造一個動態(tài)訓(xùn)練環(huán)境，迫使機(jī)體激活、募集更多運動肌纖維，參與身體重心及姿勢平衡、穩(wěn)定的調(diào)節(jié)，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，緩解腰背部疼痛，改善生活功能。本研究通過1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，正骨手法聯(lián)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療產(chǎn)后腰痛的復(fù)發(fā)率明顯低于僅接受正骨手法的對照組，所以筆者認(rèn)為正骨手法聯(lián)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練能夠減少產(chǎn)后腰痛的復(fù)發(fā)率，具有較好的長期療效和預(yù)防作用，因此選用兩種相輔相成的方式對產(chǎn)后腰痛患者療效更佳。

綜上所述，正骨手法聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠更好地改善產(chǎn)后腰痛患者的疼痛癥狀和功能障礙，并且可降低復(fù)發(fā)率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。