康 永，李 嬋，劉桂芳，徐樹(shù)彬，萬(wàn)良碩，呂延林，劉 青

(河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

2型糖尿病是我國(guó)中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，周?chē)苄圆∽兪瞧渥顬槌Ｒ?jiàn)的并發(fā)癥之一，影像學(xué)上常表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈硬化閉塞及末梢微循環(huán)障礙，臨床上常表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、麻木、疼痛等感覺(jué)障礙，部分嚴(yán)重患者可發(fā)展為足趾發(fā)紺、皮膚軟組織破潰等缺血、壞死表現(xiàn)，即糖尿病足壞疽。糖尿病足壞疽發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，受多種分子和細(xì)胞的調(diào)控，其中炎癥因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等在潰瘍發(fā)病中發(fā)揮著重要作用[1-2]。目前血管介入治療糖尿病引起的動(dòng)脈硬化性閉塞癥已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，可改善血供，但部分患者在介入術(shù)后麻木、疼痛等感覺(jué)異常并無(wú)明顯改善，潰瘍及缺血壞死的創(chuàng)面需對(duì)癥處理。前列地爾干乳劑可擴(kuò)張血管，降低血液黏度和紅細(xì)胞聚集性，是常用的改善微循環(huán)藥物，但是易出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅、疼痛、瘙癢、血管炎等多種不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)治療糖尿病足壞疽多采用內(nèi)外同治法，內(nèi)治法通過(guò)辨證分型整體調(diào)理，外治法通過(guò)局部膏劑貼敷、熏洗等改善局部愈合條件，聯(lián)合發(fā)揮作用而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。顧步湯源于《外科真詮》，具有益氣活血、清熱解毒的功效，是治療腳疽的經(jīng)典方劑。復(fù)方黃柏液具有清熱解毒、消腫祛腐的功效，常用于瘡瘍潰后、傷口感染的治療。本研究觀察了顧步湯內(nèi)服聯(lián)合復(fù)方黃柏液外敷治療糖尿病足壞疽介入術(shù)后潰瘍患者的臨床療效及對(duì)患者炎癥指標(biāo)、足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響，旨在為該病的治療提供更有效方法。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為糖尿病足壞疽，Wanger等級(jí)系統(tǒng)[6]分級(jí)1～2級(jí)。中醫(yī)辨證參考《中醫(yī)外科學(xué)》[7]脫疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：足趾麻木疼痛、紫紅腫脹、傷口破潰、皮膚干燥、趾甲增厚變形；次癥：毫毛脫落、乏力、不欲飲食、口干、形體消瘦、肌肉萎縮、便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有血管介入治療指征；無(wú)心肺等嚴(yán)重并發(fā)癥；發(fā)病年齡18～80歲；患者生命體征平穩(wěn)，認(rèn)知功能正常并能配合治療；患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷不明確者；拒絕服用中藥治療者；對(duì)藥物過(guò)敏者；有精神疾病、無(wú)法正常交流者；不能遵醫(yī)囑者。

1.4一般資料 納入2020年1月—2021年7月在河北省中醫(yī)院介入血管外科治療的80例糖尿病足壞疽介入術(shù)后潰瘍患者，將患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為2組：對(duì)照組40例，男29例，女11例；年齡56～77(65.2±9.7)歲；糖尿病病程2～14(6.7±2.2)年；Wanger分級(jí)：1級(jí)30例，2級(jí)10例。觀察組40例，男28例，女12例；年齡53～79(66.1±9.5)歲；糖尿病病程3～15(6.9±2.7)年；Wanger分級(jí)：1級(jí)30例，2級(jí)10例。2組患者性別、年齡、糖尿病病程、Wanger分級(jí)等基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)河北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HBZY2020-KY-011-02)。

1.5治療方法 對(duì)照組給予生理鹽水和碘伏沖洗、消毒等常規(guī)清創(chuàng)處理，若潰瘍部位較深，可用無(wú)菌膠管聯(lián)合注射器沖洗創(chuàng)面；給予注射用前列地爾干乳劑(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100047，規(guī)格：5 μg)10 μg/次入壺，1次/d，連續(xù)給藥10 d后停藥1周，再繼續(xù)給藥10 d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上將紗布條浸泡復(fù)方黃柏液(山東漢方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950097，規(guī)格：20 mL/瓶)后外敷于潰瘍處或膿腫內(nèi)，1次/d，直至創(chuàng)面愈合；同時(shí)給予顧步湯免煎顆粒(廣東一方制藥有限公司)沖服。組方：黃芪20 g、金銀花20 g、黨參20 g、石斛15 g、地龍10 g、水蛭5 g、生地黃20 g、牛膝15 g、菊花15 g、蒲公英10 g、紫花地丁15 g、當(dāng)歸20 g、甘草6 g，潰口紅腫熱痛甚者可加金銀花30 g、蒲公英30 g，氣虛甚者可加黃芪30 g、黨參30 g，每日1劑，分早晚2次服用，連服4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1疼痛指標(biāo) 分別于治療前及治療4周后應(yīng)用視覺(jué)模擬量表(VAS評(píng)分)評(píng)價(jià)2組患者疼痛程度，患者根據(jù)自身癥狀輕重在0～10 cm的直線上劃分標(biāo)記，0刻度表示無(wú)癥狀記0分，10刻度表示疼痛最嚴(yán)重記10分。

1.6.2中醫(yī)癥狀積分 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]相關(guān)中醫(yī)量化評(píng)分原則對(duì)2組患者治療前及治療4周后足趾麻木疼痛、紫紅腫脹、傷口破潰、皮膚干燥、趾甲增厚變形癥狀進(jìn)行評(píng)分，0分=無(wú)，1分=輕度，2分=中度，3分=重度，計(jì)算總積分，所得評(píng)分越低癥狀越輕。

1.6.3足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué) 分別于治療前及治療4周后應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：AUCSON S2000 ABVS)測(cè)定2組患者足背動(dòng)脈血流速度、血管內(nèi)徑、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

1.6.4炎癥指標(biāo) 分別于治療前及治療4周后應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)強(qiáng)生公司，型號(hào)：VTTROS 305)、采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定2組患者血清IL-6、CRP水平及紅細(xì)胞沉降率(ESR)。

1.6.5新鮮肉芽組織生長(zhǎng)面積 治療過(guò)程中觀察創(chuàng)面新鮮肉芽生長(zhǎng)情況，用1 mm×1 mm帶網(wǎng)格的無(wú)菌方格薄膜勾勒患者足新鮮肉芽面積邊緣，記錄2組治療4周后新鮮肉芽生長(zhǎng)面積，創(chuàng)面愈合患者按照創(chuàng)面總面積計(jì)算。

1.6.6住院和創(chuàng)面完全愈合時(shí)間 記錄2組患者住院時(shí)間，并隨訪患者創(chuàng)面完全愈合時(shí)間。

1.6.7臨床療效 參考《內(nèi)科學(xué)》[9]制定臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估2組治療4周后療效。顯效：中醫(yī)癥狀評(píng)分、VAS評(píng)分改善90%以上，新鮮肉芽組織生長(zhǎng)面積占總潰瘍面積90%以上；有效：中醫(yī)癥狀評(píng)分、VAS評(píng)分改善60%～90%，新鮮肉芽組織生長(zhǎng)面積占總潰瘍面積60%～90%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善低于60%，未出現(xiàn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù) ×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者VAS評(píng)分和中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 2患者治療前VAS評(píng)分及足趾麻木疼痛、紫紅腫脹、傷口破潰、皮膚干燥、趾甲增厚變形評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周后，2組患者上述各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組糖尿病性足壞疽介入術(shù)后潰瘍患者治療前后VAS評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分比較分)

2.22組患者足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組患者治療前血流速度、血管內(nèi)徑、RI、PI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療4周后，2組上述指標(biāo)均明顯改善(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)較對(duì)照組改善更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組糖尿病性足壞疽介入術(shù)后潰瘍患者治療前后足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.32組患者炎癥指標(biāo)比較 2組患者治療前IL-6、CRP、ESR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療4周后，2組上述指標(biāo)均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組糖尿病性足壞疽介入術(shù)后潰瘍患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.42組患者新鮮肉芽組織生長(zhǎng)面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組治療4周后新鮮肉芽組織生長(zhǎng)面積大于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組糖尿病性足壞疽介入術(shù)后潰瘍患者治療4周后芽組織生長(zhǎng)面積及創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.52患者臨床療效比較 治療4周后，對(duì)照組治療總有效率為70%(28/40)，觀察組治療總有效率為90%(36/40)，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組糖尿病性足壞疽介入術(shù)后潰瘍患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

創(chuàng)面炎癥反應(yīng)增強(qiáng)(尤以IL-6水平升高)是糖尿病足壞疽介入術(shù)后潰瘍?nèi)站秒y愈的重要原因[10]。IL-6主要由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞分泌產(chǎn)生，其水平升高可誘導(dǎo)B細(xì)胞活化，增加NK細(xì)胞殺傷力，加重潰瘍部位的免疫損傷；且可促進(jìn)成纖維細(xì)胞的有絲分裂增殖和其他炎癥因子表達(dá)，從而減緩潰瘍創(chuàng)面的愈合[11-12]。CRP、ESR是臨床常用的炎癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)，且Logistic回歸分析證實(shí)二者是糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素，定期監(jiān)測(cè)CRP、ESR有利于評(píng)估病情[13]。糖尿病患者因自身糖脂代謝紊亂，可導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集、血液黏度增加，最終使得足背血流變緩和血管內(nèi)徑變小[14]；并且患者常并發(fā)下肢外周神經(jīng)病變，進(jìn)而開(kāi)放下肢動(dòng)靜脈短路系統(tǒng)，使得舒張期血流明顯增加，造成RI、PI下降[15]。因此，在糖尿病足壞疽介入術(shù)后潰瘍治療中減輕炎癥反應(yīng)和改善足背動(dòng)脈血流尤為重要，但目前尚無(wú)確切治療方法。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病足壞疽為消渴日久、氣陰兩虛引起的脈絡(luò)瘀阻導(dǎo)致。《靈樞》云：“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑，死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣?！辈⌒坝艟没療?，熱毒內(nèi)盛傷陰，陰虛失養(yǎng)，則皮膚干燥，毫毛脫落，趾(指)甲增厚變形，肌肉萎縮；熱毒內(nèi)盛，陰虛失養(yǎng)，則趾(指)呈干性壞疽；陰虛則口干欲飲，便秘溲赤；舌紅、苔黃、脈弦細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。因此，中醫(yī)治療的原則是清熱解毒、益氣補(bǔ)血、活血化瘀。顧步湯是古代醫(yī)家治療脫疽的經(jīng)典方劑，方中黃芪歸脾、肺經(jīng)，具有益氣固表、托毒排膿、利尿生肌的功效，其為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，善于補(bǔ)氣。《本草便讀》記載：“黃芪之補(bǔ)，善達(dá)表益衛(wèi)，溫分肉，肥腠理，使陽(yáng)氣和利，充滿流行，自然生津生血，故為外科家圣藥，以營(yíng)衛(wèi)氣血太和，自無(wú)瘀滯耳?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪主要含有黃酮類(lèi)、三萜類(lèi)、生物堿、酚類(lèi)等生物成分，具有增強(qiáng)免疫力、保護(hù)肝腎、抗氧化應(yīng)激等多種功效[16]。鄧來(lái)明等[17]研究表明，黃芪多糖可改善成纖維細(xì)胞終末期糖基化產(chǎn)物及糖基化終產(chǎn)物受體mRNA的表達(dá)，從而促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合。金銀花甘寒清熱而不傷胃,芳香透達(dá)又可祛邪，與黃芪共為君藥，具有清熱解毒、疏風(fēng)解表的功效?！侗静萸笳妗吩疲骸敖疸y花，諸書(shū)皆言補(bǔ)虛養(yǎng)血，又言入肺散熱，能治惡瘡、腸澼、癰疽、痔漏，為外科治毒通行要?jiǎng)阅莛B(yǎng)血者，因其毒結(jié)血凝，服此毒氣頓解，而血自爾克養(yǎng)之謂也?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，金銀花含有黃酮類(lèi)、肌酸類(lèi)、環(huán)烯醚萜等多種化合物，具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、抗氧化等多種功效[18]。一項(xiàng)小鼠實(shí)驗(yàn)表明，金銀花中綠原酸、咖啡酸甲酯可明顯抑制IL-6、TNF-α的表達(dá)[19]。黨參補(bǔ)中益氣；菊花、蒲公英、紫花地丁助金銀花清熱解毒；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，以上五藥為臣。牛膝活血祛瘀、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；地龍清熱通絡(luò)；水蛭破血、逐瘀、通經(jīng)；生地黃滋陰清熱、生津涼血為佐藥。甘草為使，調(diào)和諸藥。復(fù)方黃柏液方中連翹清熱解毒、散結(jié)消腫；黃柏清熱燥濕、解毒療瘡；金銀花、蒲公英清熱解毒；蜈蚣通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)。一項(xiàng)納入2 147例患者的Meta分析顯示，復(fù)方黃柏液相對(duì)于常規(guī)西醫(yī)及清創(chuàng)治療，可消除炎癥水腫，促進(jìn)皮膚傷口的愈合，可有效提高治療總有效率，且安全性高[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后炎癥指標(biāo)IL-6、CRP、ESR水平和VAS評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，治療后血流速度、血管內(nèi)徑、RI、PI、新鮮肉芽組織生長(zhǎng)面積、總有效率明顯高于對(duì)照組。提示顧步湯聯(lián)合復(fù)方黃柏液治療糖尿病性足壞疽介入術(shù)后潰瘍患者，不僅可降低炎癥水平，改善足背動(dòng)脈血流，還能緩解患者癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。