病恥感（stigma）最早意指“極大地玷污某人名譽的特征”

。 隨著研究逐步深入，學(xué)者們將其定義為對某一個體“貼標簽”，標志著他們與常人不同，處于被詆毀、貶值的狀態(tài)，是一種廣泛、消極、刻板的社會現(xiàn)象

。研究表明，約有50%～80%的慢性病患者存在輕至中度病恥感，并常出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至自殺傾向

。近年來，在英美等發(fā)達國家對于病恥感的研究涉及范圍廣泛

，而國內(nèi)主要聚焦于精神疾病患者的病恥感及應(yīng)對歧視

，對慢性病患者病恥感的研究較為匱乏

。 腦卒中（stroke）致殘率高達75%

，患者常持續(xù)存在各類功能障礙， 需要經(jīng)歷漫長的康復(fù)過程

。 在長期重建及恢復(fù)功能的過程中，腦卒中患者無疑會因自身或外界的影響產(chǎn)生內(nèi)心的恥辱體驗，即病恥感體驗

。 目前，針對腦卒中患者病恥感的研究仍處于起步階段，存在研究領(lǐng)域狹窄、研究角度局限、研究工具欠缺等問題

。 而有關(guān)腦卒中患者病恥感的研究多集中于現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素探索，結(jié)果顯示影響腦卒中患者病恥感的因素廣泛， 且缺乏系統(tǒng)的總結(jié)與報道。因此，本研究旨在對其影響因素的研究現(xiàn)狀進行系統(tǒng)評價， 從而為臨床開展針對性、有效性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

誕生于香港的國泰航空國際美酒品評大賽(Cathay Pacific Hong Kong International Wine & Spirits Competition, HK IWSC）創(chuàng)辦于2008年，大賽評委均由來自亞洲的行業(yè)專家組成，包括來自于日本、新加坡、印度和中國香港的4位葡萄酒大師，知名的餐飲業(yè)專業(yè)人士、酒類教育家、進口商、酒評家和記者等等。今年的HK IWSC，共頒發(fā)了47個獎杯。表現(xiàn)最好的產(chǎn)酒國澳洲包攬了9個獎杯，而法國和日本就分別贏得6個和5個獎杯。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 采用計算機雙人檢索中文數(shù)據(jù)庫及外文數(shù)據(jù)庫。 中文數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP），外文數(shù)據(jù)庫包括The Cochrane Library、PubMed、EMBase、Scopus、Medline、Web of Science。 中文檢索詞為卒中（或中風(fēng)、腦血管意外、腦栓塞、腦梗、偏癱、腦血栓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血管障礙、腦缺血、腦血管?。?、病恥感（或內(nèi)在病恥感、外在病恥感、羞恥感）、影響因素（或相關(guān)因素、危險因素、預(yù)測因素、原因、相關(guān)性、調(diào)查）。 英文檢索詞為stroke（OR cerebrovascular disorders、 cerebrovascular apoplexy、cerebral vascular accident*、brain vascular accident*、acutestroke*、cerebralstroke*、cerebrovascular stroke*、cerebrovascular disorder*、cerebral vascular disorder*、apoplexy、CVA*、ischemia*、hemorrhage*、infarction*、hemiplegia）、stigma （OR internalized stigma、selfstigma、shame）、influence factor （OR related factors、risk factors、 predictors、 factors、 relevance、 investigation、cross-sectional study、case-control study、cohort study）。檢索時間均為建庫至2021 年4 月23 日。 檢索策略以PubMed 為例， 具體檢索策略可根據(jù)各數(shù)據(jù)庫調(diào)整，詳見圖1。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準 （1）研究設(shè)計類型：觀察性研究（包含病例-對照研究、隊列研究及橫斷面研究）、縱向研究， 明確描述腦卒中患者病恥感水平及影響因素；（2）研究對象：經(jīng)臨床診斷標準及CT 或MRI 證實的腦卒中患者，年齡≥18 歲，卒中類型及疾病分期不限；（3）研究指標：至少含1 項應(yīng)用有關(guān)病恥感相關(guān)量表進行評定；（4）影響因素：至少報告1 項及以上腦卒中病恥感影響因素。 （5）納入語種：中文或英文。

1.2.2 排除標準 （1）同一作者或研究小組重復(fù)發(fā)表的文章；（2） 期刊論文與學(xué)位論文研究內(nèi)容一致時，排除期刊論文；（3）數(shù)據(jù)不完整，經(jīng)聯(lián)系作者后仍無法獲取完整數(shù)據(jù)；（4）觀點性文章、個案報道、會議記錄、資料匯編等；（5）文獻質(zhì)量評價等級為C 級的研究。

1.5 分析方法 采用定性分析，系統(tǒng)評價所納入文獻的基本信息與結(jié)果。 主要內(nèi)容包括：（1）納入研究的基本情況；（2） 腦卒中患者病恥感水平現(xiàn)狀；（3）分析、歸納與總結(jié)影響腦卒中患者病恥感水平的相關(guān)因素，對于結(jié)論一致的影響因素采取合并分析，根據(jù)定性分析中的集合意見法

，將專家及研究人員的意見匯總進行數(shù)學(xué)平均處理，最終規(guī)定＞3 項研究支持的因素列為主要影響因素，≤3 項且＞1 項研究支持的因素列為次要影響因素， 僅有1 項研究支持的因素暫不列為影響因素， 對于結(jié)論存在分歧的影響因素采取原因分析。

1.3 文獻質(zhì)量評價 參照美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ） 關(guān)于觀察性研究的偏倚風(fēng)險評價標準對納入文獻進行質(zhì)量評價

。 評價內(nèi)容包括11 個條目，若評價為“否”或“不清楚”，則得“0”分；若評價為“是”，則得“1”分，最終總得分0～3 分為低質(zhì)量；4～7分為中等質(zhì)量；8～11 分為高質(zhì)量。 由2 名研究者獨立完成質(zhì)量評價后，對結(jié)果進行討論協(xié)商，將納入文獻質(zhì)量列為高質(zhì)量（A 級）、中等質(zhì)量（B 級）、低質(zhì)量（C 級）。

1.4 文獻資料提取 由2 名研究者獨立檢索后，導(dǎo)入NoteExpress 文獻管理軟件進行排重， 按照納入和排除標準瀏覽文題和摘要， 排除明顯不相關(guān)文獻， 對可能納入的文獻進行全文查找并逐一閱讀，確定是否納入研究。 確定所納入的文獻后，分別進行數(shù)據(jù)提取，數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括，（1）納入文獻的基本信息：第一作者、年份、國家；（2）納入文獻的研究特征：研究類型、研究工具、樣本量、統(tǒng)計學(xué)方法；（3）納入文獻的主要結(jié)果與結(jié)論：病恥感得分、影響因素。 提取數(shù)據(jù)后進行交叉核對，當(dāng)2名評價員意見不一致時，雙方協(xié)商解決，必要時咨詢第3 名評價員。

增值稅由于稅基廣闊、征管手段高效的特點，已經(jīng)成為我國最大的稅種，2017年我國稅收收入144360億元，其中，國內(nèi)增值稅收入達到56378億元，占比接近40%。在試點工作不斷推進的過程中，結(jié)合征管實踐經(jīng)驗逐步完善相關(guān)法規(guī)顯得愈發(fā)重要，本文旨在為完善增值稅會計，促進增值稅會計準則的制定提供參考建議。

2 結(jié)果

3.2.1 較強的日常生活活動能力是腦卒中患者病恥感的保護因素 本研究結(jié)果顯示， 個人因素中的日常生活活動能力是影響腦卒中患者病恥感水平的主要因素，且屬于保護因素。主要體現(xiàn)為腦卒中患者日常生活活動能力越強，病恥感水平越低。腦卒中患者在發(fā)病后，往往生活無法自理，需要長期依賴他人，患者常因此產(chǎn)生強烈的自責(zé)及自我否定， 從而加重其病恥感體驗。這提示臨床護理人員在日常工作中，應(yīng)注重患者早期肢體功能的鍛煉及日常生活活動能力的恢復(fù)， 在采取康復(fù)措施盡可能加快患者功能重建的同時， 也不能忽略鼓勵患者及其家屬積極參與康復(fù)訓(xùn)練，將恢復(fù)日常生活活動能力作為康復(fù)目標，從而降低患者病恥感體驗，促進患者康復(fù)。

2.3 結(jié)果分析

2015年，我國提出建設(shè)“一帶一路”暢想，隨著中資企業(yè)開始走出國門，頻繁對外投資，我國公民或機構(gòu)在海外遭遇恐怖襲擊的次數(shù)，也開始攀升，特別是2015年11月在馬里首都一家酒店發(fā)生的恐襲事件，造成3名中國企業(yè)高管遇難，震驚國內(nèi)外。

2.2 納入研究基本情況和方法學(xué)質(zhì)量評價 納入的21 項研究發(fā)表年限為2017—2021 年，包括19 項橫斷面研究，2 項縱向研究。在研究工具的選擇上，10 篇文獻使用慢性疾病病恥感量表（Stigma Scale for Chronic Illness，SSCI），1 篇文獻使用慢性疾病病恥感量表-8 條目（the Stigma Scale for Chronic Illness 8-Item Version，SSCI-8），4 篇文獻使用社會影響量表（Social Impact Scale，SIS），6 篇文獻使用腦卒中患者病恥感量表（Stroke Stigma Scale，SSS）。 根據(jù)AHRQ推薦的關(guān)于觀察性研究的偏倚風(fēng)險評價標準進行質(zhì)量評價，得出所納入的21 項研究均為A、B 級文獻。具體情況見表1。

3.2 腦卒中患者病恥感水平的主要影響因素 通過本研究發(fā)現(xiàn)， 影響腦卒中患者病恥感水平的主要因素包括日常生活活動能力、經(jīng)濟條件、社會支持、后遺癥情況及抑郁狀態(tài)， 均具備＞3 項研究支持，根據(jù)其對腦卒中患者病恥感水平的影響情況的不同，分為保護因素及危險因素。

3.1 腦卒中患者病恥感水平存在差異 本研究通過對所納入的21 項研究中關(guān)于腦卒中患者病恥感現(xiàn)狀進行定性分析， 發(fā)現(xiàn)腦卒中患者普遍存在病恥感，但病恥感水平存在差異。分析差異的原因可能與以下因素有關(guān)：（1）納入研究使用的病恥感測量工具不同， 導(dǎo)致腦卒中患者病恥感的總水平及各維度水平情況不一。目前，病恥感的測量工具以普適性量表居多，其中最常用的是Rao 等

于2009 年編制的慢性疾病病恥感量表。2013 年，Molina 等

在慢性疾病病恥感量表的基礎(chǔ)上修訂了簡短版的慢性病恥感量表即慢性疾病病恥感量表-8，具有評價時間短、操作性強、信效度好的優(yōu)點。除此之外，Wright 等

于2000年編制的社會影響量表社會影響量表也常用于評估慢性病患者病恥感程度。隨著研究的深入，我國學(xué)者朱敏芳

于2018 年開發(fā)了專門評估腦卒中患者的病恥感的特異性量表， 即腦卒中患者病恥感量表腦卒中患者病恥感量表， 相較于普適性量表更具有針對性，能夠準確反應(yīng)腦卒中患者病恥感水平。正是由于研究工具存在差異， 對本研究腦卒中病恥感水平分析造成了一定的影響；（2）納入研究大多為橫斷面研究， 而不同患者的心理狀態(tài)可能會因治療時間及疾病狀態(tài)不同發(fā)生改變， 并且納入研究的研究工具以量表評估為主，具有較強的主觀性，均有可能導(dǎo)致出現(xiàn)不同研究結(jié)果；（3）所納入研究的國家、地區(qū)不同，研究對象存在著社會文化差異及個體差異，導(dǎo)致腦卒中患者病恥感體驗存在差別， 因而對本研究的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

2.3.2 腦卒中患者病恥感水平影響因素 本研究通過對所納入的21 項研究結(jié)果進行定性分析、 歸納，總結(jié)出可能影響腦卒中患者病恥感的相關(guān)因素，主要包括個人因素、 環(huán)境因素及腦卒中疾病相關(guān)因素3 大類，并細分為27 個亞組因素。 具體如下：（1）14項 研 究 涉 及 個 人 因 素

，包 括 年 齡、性 別、婚姻狀態(tài)、文化程度、性格類型、職業(yè)、是否抽煙、日常生活活動能力、應(yīng)對方式（回避）、自我感受負擔(dān)、自我概念等11 個亞組因素，其中日常生活活動能力具備＞3 項研究支持，列為主要影響因素，年齡、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、性格類型、應(yīng)對方式（回避）具備＞1 項且≤3 項研究支持，列為次要影響因素，文化程度的影響尚不明確，存在爭議；（2）14 項研究涉及 環(huán) 境 因 素

，包 括 居 住 地、居 住 方式、照顧類型、經(jīng)濟條件、社會支持、家庭角色、家庭照護能力等7 個亞組因素，其中經(jīng)濟條件、社會支持具備＞3 項研究支持，列為主要影響因素，居住地、照顧類型的影響尚不明確，存在爭議；（3）16 項研究涉及 腦 卒 中 患 病 相 關(guān) 因 素

，主 要 包 括 發(fā) 病類型、發(fā)病次數(shù)、病程、就診時間、后遺癥情況、合病慢性病數(shù)量、抑郁狀態(tài)、急性應(yīng)激障礙水平、卒中后疲勞等9 個亞組因素，其中后遺癥情況、抑郁狀態(tài)具備＞3 項研究支持，列為主要影響因素，發(fā)病類型、發(fā)病次數(shù)、 合并慢性病數(shù)量具備＞1 項且≤3 項研究支持，列為次要影響因素，病程的影響尚不明確，存在爭議。 具體結(jié)果見表2。

3 討論

2.3.1 腦卒中患者病恥感現(xiàn)狀 21 項研究結(jié)果均表明，腦卒中患者普遍存在病恥感。在關(guān)于腦卒中患者病恥感水平的描述中，9 項研究顯示處于中等水平

，3 項研究顯示處于較高水平

，3項研究顯示處于中等偏高水平

，2 項研究顯示處于輕中度水平

，而有2 項研究則顯示腦卒中患者病恥感水平為中等偏低及較低水平

。在使用慢性疾病病恥感量表作為研究工具的10 項研究中指出內(nèi)在病恥感評分對病恥感總評分的影響更為顯著

，提 示 腦 卒 中 患 者 病 恥 感 以 內(nèi) 在 病 恥感為主。

戰(zhàn)斗精神，是軍隊?wèi)?zhàn)斗力的一個重要因素。沒有戰(zhàn)斗精神，光有好的作戰(zhàn)條件，軍隊也是不能打勝仗的。我軍之所以能以弱勝強、從勝利走向勝利，靠的就是強大的戰(zhàn)斗精神。有效維護軍事文化安全，必須在強固一不怕苦、二不怕死戰(zhàn)斗精神上下功夫，引導(dǎo)官兵大力發(fā)揚我軍大無畏的英雄氣概和英勇頑強的戰(zhàn)斗作風(fēng)，始終保持旺盛革命熱情和高昂戰(zhàn)斗意志。

2013年～2015年，寧夏圖書館辦證量平穩(wěn)增長，2016年3月～8月，寧夏圖書館進行綜合服務(wù)能力提升項目的改建，在此過程中，除了寧夏圖書館一樓西門處設(shè)置臨時借閱點外，其他借閱處均關(guān)閉改建。由于借閱圖書的種類較少，不能滿足廣大讀者的需求，因此，辦證量有所下降。隨著8月15日，寧夏圖書館全面正式開放，圖書館優(yōu)雅的學(xué)習(xí)環(huán)境，多樣的圖書種類，豐富的數(shù)字資源，吸引了廣大讀者，辦證量逐年增長。

2.1 文獻檢索結(jié)果 計算機初步檢索出相關(guān)文獻共562 篇。 經(jīng)NoteExpress 軟件查重后余364 篇，閱讀文題和摘要后排除文獻335 篇，閱讀全文后排除文獻8 篇。 最終共21 項研究符合納入標準，包含17中文文獻，4 篇英文文獻，共5 187 例患者。 文獻篩選流程及結(jié)果見圖2。

3.2.2 良好的經(jīng)濟條件及社會支持是腦卒中患者病恥感的保護因素 良好的經(jīng)濟條件及社會支持可以有效降低腦卒中患者病恥感水平。 腦卒中患者在長期的恢復(fù)過程中，不僅要承受巨大的心理壓力，還要承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費用。一方面，若患者家屬、朋友、同事、醫(yī)務(wù)人員等無法給予患者足夠的幫助與關(guān)懷，患者將會感受到更加強烈的病恥感；另一方面，家庭經(jīng)濟條件限制著患者的治療方案及治療時間， 影響其治療效果，若在漫長的康復(fù)進程中缺乏經(jīng)濟支持，患者病恥感水平將持續(xù)升高。 因此，在臨床工作中，除了關(guān)注疾病本身之外，有效了解腦卒中患者家庭經(jīng)濟條件及社會支持情況具有現(xiàn)實性意義。 作為臨床護理人員，應(yīng)盡量在工作環(huán)境中創(chuàng)造良好的氛圍，給予各方面的社會支持，為患者提供有利的康復(fù)環(huán)境，幫助患者降低病恥感水平。

3.2.3 存在后遺癥、 抑郁狀態(tài)是腦卒中患者病恥感的危險因素 影響腦卒中患者病恥感水平的危險因素包括存在后遺癥及抑郁狀態(tài)。 腦卒中疾病分期包括急性期、恢復(fù)期及后遺癥期。 卒中后期，患者無疑會遺留各類后遺癥，后遺癥情況越嚴重，患者病恥感水平越高。 存在后遺癥的患者，其重新回歸家庭、社會的難度加大， 并且影響著其個人形象、 自理能力等，均使患者產(chǎn)生較強的病恥感體驗。抑郁狀態(tài)是腦卒中患者最常見的精神障礙， 其主要的發(fā)病機制是心理-社會因素

。 病恥感與抑郁之間互為因果，彼此之間存在一定的預(yù)測價值， 早期發(fā)現(xiàn)腦卒中患者抑郁狀態(tài)，對降低病恥感水平具有重要作用。 因此，患者家屬及臨床護理人員積極配合關(guān)心患者， 注重患者心理變化， 及時發(fā)現(xiàn)并處理不良情緒并加以疏導(dǎo)尤為重要。

3.3 腦卒中患者病恥感水平的次要影響因素 腦卒中患者病恥感水平的次要影響因素包括年齡、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、性格類型、應(yīng)對方式（回避）、發(fā)病類型、發(fā)病次數(shù)及合并慢性病數(shù)量，均具備＞1 項且≤3項研究支持。具體體現(xiàn)為年齡較大、有配偶照顧的腦卒中患者，其病恥感水平明顯低于年輕、單身患者，年輕患者相比于老年患者具有更大的生活壓力與責(zé)任，且對于他人的評價接受程度低于老年患者，更易在腦卒中后產(chǎn)生自卑、自我否定及羞恥感?；橐鰻顟B(tài)則與上述社會支持的影響作用相似， 有配偶的支持對病恥感的減輕有促進作用。 而發(fā)病類型復(fù)雜且次數(shù)較多、合并多個慢性病、內(nèi)向型性格、易采取回避方式應(yīng)對疾病的患者，存在明顯的病恥感體驗。腦卒中患者發(fā)病類型復(fù)雜且次數(shù)較多， 無疑對其治療疾病的信心造成打擊， 從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生病恥感。對于內(nèi)向型性格易采取回避方式應(yīng)對疾病的患者，其心理常處于消極狀態(tài)，易出現(xiàn)抑郁傾向，加重病恥感體驗。 由此可見，上述因素相互影響，應(yīng)針對不同患者進行全面評估，為預(yù)防及減輕患者病恥感水平提供參考依據(jù)。

3.4 腦卒中患者病恥感水平存在爭議的影響因素腦卒中患者病恥感水平影響因素中具有存在爭議的因素，存在爭議的原因有以下2 個方面：（1）納入研究結(jié)論具有分歧，如文化程度、居住地及病程對腦卒中患者病恥感的影響出現(xiàn)截然不同的結(jié)果； 照顧類型則顯示無人照顧時病恥感水平較低， 與上述社會支持的影響作用相悖；（2） 納入研究數(shù)量不足，如抽煙、性別、自我概念、自我感受負擔(dān)、急性應(yīng)激障礙水平、居住方式、家庭角色、家庭照護能力、就診時間、卒中后疲勞，均僅有1 項研究支持其結(jié)論，其影響尚不能明確，亟待未來研究進一步探索。

在我的臥室里，也留下了崔仁浩的書信。信上說，我離開之后，他不吃不喝，閉門不出，不久大病了一場。父母看著兒子這樣很心疼，最終同意我們在一起。讓我回來之后跟他聯(lián)系。

4 研究的局限性

本研究顯示影響腦卒中病恥感水平的主要因素中日常生活活動能力、 社會支持及經(jīng)濟條件屬于保護因素，存在后遺癥、抑郁狀態(tài)屬于危險因素，次要因素包括年齡、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、性格類型、應(yīng)對方式（回避）、發(fā)病類型、發(fā)病次數(shù)及合并慢性病數(shù)量。 對于其他尚存在爭議的影響因素， 有待后續(xù)更高質(zhì)量的研究進一步驗證。本研究的局限性：納入研究的研究工具尚未統(tǒng)一， 無法針對病恥感水平得出一致結(jié)論；納入研究多為橫斷面研究且文獻質(zhì)量參差不齊，在方法學(xué)上存在局限性， 在一定程度上影響了研究結(jié)果；本研究僅納入了中英文文獻，缺少對非中英文文獻及灰色文獻的評價； 本研究所納入腦卒中患者病恥感的研究多為橫斷面研究，縱向研究較少，無法呈現(xiàn)腦卒中患者病恥感的發(fā)展情況， 建議今后多開展高質(zhì)量的縱向研究， 以進一步確定腦卒中患者病恥感的影響因素， 為臨床采取具有針對性的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

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