程建平 彭美華 黃桃 楊松

①雅安市名山區(qū)人民醫(yī)院 ②成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 ③宜賓市第二人民醫(yī)院

目的：對某醫(yī)院2019年按疾病診斷相關(guān)組付費試點后各科室運行情況進行綜合評價，了解醫(yī)院適應(yīng)DRG改革情況，為醫(yī)院運營提供科學(xué)參考，促進DRG試點推廣。方法：收集2019年樣本醫(yī)院正常入組病例DRG結(jié)算數(shù)據(jù)，計算“醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率及醫(yī)療服務(wù)安全”三個維度的DRG指標，描述性統(tǒng)計樣本醫(yī)院2019年臨床科室運營情況；應(yīng)用熵權(quán)TOPSIS法對樣本醫(yī)院進行醫(yī)療服務(wù)綜合評價；對醫(yī)院主要負責(zé)人進行訪談。結(jié)果：科室運營以虧損為主，醫(yī)療機構(gòu)尚未適應(yīng)改革；科室間盈虧情況差異較大，外科運營情況優(yōu)于內(nèi)科；DRG指標可衡量醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，尚不能完全反映醫(yī)院運營情況。結(jié)論：加強支付方式改革學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變思路；促進內(nèi)外科交流合作，科室差異化發(fā)展；立足整體區(qū)域應(yīng)用，提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平。

DRG作為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域重要的管理工具，在世界各國都得到廣泛應(yīng)用，解決了醫(yī)院之間、科室之間難以對比的問題，能夠有效避免不同質(zhì)的影響因素，將急性住院病人資源消耗相近的盡可能劃分為一組，通過病例組合的理念將不同質(zhì)變?yōu)橥|(zhì)[1]。2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，選擇部分地區(qū)開展按DRG付費試點工作。2020年2月中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，指出要持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費。醫(yī)療機構(gòu)作為實施支付方式改革的主體之一，其適應(yīng)情況對改革至關(guān)重要。本文對某醫(yī)院進行分析，運用DRG三大核心指標—DRG組數(shù)、CMI、權(quán)重為主，按照能力、效率及安全三個維度對樣本醫(yī)院臨床科室醫(yī)療服務(wù)進行熵權(quán)TOPSIS法綜合評價，結(jié)合科室盈虧情況，以期為醫(yī)療機構(gòu)適應(yīng)改革提供建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究以某縣級綜合醫(yī)院為研究對象，收集樣本醫(yī)院2019年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析，包括患者性別、年齡、住院天數(shù)、DRG組權(quán)重、住院總費用、統(tǒng)籌金額、患者自付費用等。醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付住院費用=∑（參保人員所屬DRG組支付標準-個人負擔(dān)），其與醫(yī)?；鸢错椖扛顿M應(yīng)支付住院費用的差值為本文所述盈虧金額。

1.2 研究方法

（1）訪談法。通過文獻閱讀，編制“DRG支付方式改革訪談提綱”，以樣本醫(yī)院負責(zé)人、臨床科室負責(zé)人、病案科、醫(yī)?？萍靶畔⒖曝撠?zé)人為訪談對象，從醫(yī)院現(xiàn)狀、執(zhí)行影響、應(yīng)對措施三個方面進行訪談，針對訪談結(jié)果，結(jié)合樣本醫(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)，分析醫(yī)療機構(gòu)如何適應(yīng)DRG支付方式改革。

（2）熵權(quán)-TOPSIS法。查閱相關(guān)文獻及政策，結(jié)合DRG原理，確定評價維度為醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率及醫(yī)療服務(wù)安全，采用熵權(quán)-TOPSIS法對樣本醫(yī)院運行情況進行綜合評價。醫(yī)療服務(wù)能力維度包含總權(quán)重、CMI、DRG組數(shù)三個二級指標[2]：總權(quán)重數(shù)反映醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？频目傮w工作負荷；CMI是病例組合指數(shù)，反映收治病人復(fù)雜程度[3]；DRG組數(shù)代表收治病人的范圍。醫(yī)療服務(wù)效率維度包含時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)兩個二級指標，分別代表費用和時間效率，值越大反映費用水平越高、例均住院時間越長。醫(yī)療服務(wù)安全維度包含低風(fēng)險死亡率及中低風(fēng)險死亡率兩個二級指標，表示診療質(zhì)量。熵權(quán)-TOPSIS法能有效避免權(quán)重設(shè)置主觀性進行評價，被廣泛用于質(zhì)量和服務(wù)評價[4-5]。

2 結(jié)果

2.1 樣本醫(yī)院各臨床科室DRG指標情況

樣本醫(yī)院2019年共47428人次住院，其中正常入組病例為35648例（75.16%）,平均年齡為51.59±26.32歲，男女比例均衡。就診結(jié)構(gòu)中，兒科5444例（15.27%）、呼吸內(nèi)科2934例（8.23%）就診人次占比較大，ICU就診人次數(shù)為105例（0.29%），占比最小，共有DRG組數(shù)880組。樣本醫(yī)院共有19個臨床科室，其中以內(nèi)分泌科、普外一二病區(qū)DRG組數(shù)最多，ICU組數(shù)最少；普外二病區(qū)總權(quán)重最高，心血管內(nèi)科次之；ICU的CMI值最大，神經(jīng)外科、骨科次之，兒科最小（0.34）；時間消耗指數(shù)普遍接近1，僅有ICU低于平均水平（0.69）；19個科室費用消耗指數(shù)都高于1；低風(fēng)險死亡率普遍低水平，但普外一病區(qū)、消化內(nèi)科、感染科較高；中低風(fēng)險死亡率為0的有16個科室，最高的為心胸外科（0.87%）。

2.2 各臨床科室1月-12月盈虧情況

按照時間序列形式呈現(xiàn)樣本醫(yī)院2019年1-12月的各臨床科室盈虧情況。樣本醫(yī)院2019年處于虧損狀態(tài)，其中大部分科室在1-9月在盈虧臨界點以下，處于虧損狀態(tài)；10-12月逐漸趨向盈虧臨界點，呈現(xiàn)收斂的趨勢。各科室方面，消化內(nèi)科始終處于虧損狀態(tài)，二季度和三季度稍有上升；心胸外科、普外一二病區(qū)處于盈虧臨界點以上，整體處于盈利狀態(tài)；呼吸內(nèi)科波動情況最大，1-4月虧損情況呈現(xiàn)直線上升，8-10月實現(xiàn)盈利，11-12月轉(zhuǎn)為虧損。詳見圖1。

圖1 臨床科室2019年1-12月盈虧情況

2.3 樣本醫(yī)院各科室盈虧情況分布

根據(jù)臨床科室盈虧情況，以科室為橫坐標，科室盈虧總金額為縱坐標，科室的盈虧金額均數(shù)及均數(shù)±標準差為分界線，繪制臨床科室盈虧情況分布圖，最終形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個區(qū)間。代表科室盈虧情況的散點越集中，表明科室之間盈虧情況越接近。盈虧方面，盈虧臨界點上方的有ICU、兒科、泌尿外科、普外一二病區(qū)及心胸外科六個科室，處于盈利狀態(tài)，其余13個科室皆在盈虧臨界點以下，處于虧損狀態(tài)，樣本醫(yī)院以虧損為主?？剖曳植挤矫?，落在區(qū)間Ⅰ的科室盈利金額最高，屬于強盈利科室，其中3個是外科科室；區(qū)間Ⅱ的科室接近盈虧臨界點，盈利與虧損科室都存在，屬于弱盈利科室；區(qū)間Ⅲ有10個科室分布在內(nèi)，科室分布最多，虧損額度差異不大，屬于弱虧損科室；區(qū)間Ⅳ僅有消化內(nèi)科分布，且遠離分界線，虧損量最大，屬強虧損科室。

2.4 熵權(quán)-TOPSIS法綜合評價結(jié)果

采用熵權(quán)法計算各指標權(quán)重，其中醫(yī)療服務(wù)能力維度權(quán)重為59%，醫(yī)療服務(wù)效率維度為29%，醫(yī)療服務(wù)安全維度為11%。單個指標方面，時間消耗指數(shù)權(quán)重最高（24%），CMI值次之（23%），費用消耗指數(shù)和中低風(fēng)險死亡率最低為5%，DRG組數(shù)、總權(quán)重、低風(fēng)險死亡率權(quán)重分別為20%、17%、6%。按照本文所述TOPSIS法綜合評價樣本醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療服務(wù)水平，其中ICU排名第一，加權(quán)TOPSIS值為0.5963，康復(fù)科排最后一位（0.0929）；科室間TOPSIS值差距較小，有6個外科科室排名在前10以內(nèi)（見表2）。

表2 臨床科室熵權(quán)-TOPSIS綜合評價結(jié)果

3 討論

3.1 科室運營以虧損為主，醫(yī)療機構(gòu)逐漸適應(yīng)改革

根據(jù)訪談結(jié)果，截止2019年12月，樣本醫(yī)院全年虧損1100萬元，結(jié)合圖2分析，19個臨床科室中僅6個科室處于盈利狀態(tài)，其余科室虧損，大部分科室分布于弱虧損區(qū)間Ⅲ，虧損額度遠高于盈利額度，適應(yīng)改革情況不佳。時間維度方面看，樣本醫(yī)院各科室2019年各月份盈虧金額不斷變化，1-2季度臨床科室大部分處于盈虧臨界點以下，虧損金額逐漸減少，呈收斂趨勢，到3-4季度虧損金額趨于穩(wěn)定，虧損水平降低，虧損科室漸趨于盈虧平衡狀態(tài)，反映出樣本醫(yī)院逐漸適應(yīng)改革，在試點初期，醫(yī)保部門占有談判優(yōu)勢，試點運行過程中，醫(yī)院會采取措施降低醫(yī)療成本，以此獲益減少虧損[6]，后期適應(yīng)改革后逐漸扭轉(zhuǎn)大幅虧損狀態(tài)。分析虧損減少原因，一是訪談提到樣本醫(yī)院采用了降低藥占比及耗材占比的措施，以輔助用藥為主，每月停用上月排名前十的藥物，以此控制藥品使用，采購方面首選價優(yōu)耗材，充分比價下進行采購，擠壓住院費用中的水分。二是樣本醫(yī)院關(guān)注平均住院時間，采取出院帶藥、下級醫(yī)院康復(fù)等方式縮短住院時間，加快床位周轉(zhuǎn)。但由于樣本醫(yī)院所屬轄區(qū)人口數(shù)量大，為基層服務(wù)網(wǎng)龍頭的縣級醫(yī)院，在適應(yīng)支付方式改革過程中，短期內(nèi)不易轉(zhuǎn)變盈虧情況。

圖2 科室盈虧分布圖

3.2 科室間盈虧情況差異較大，外科運營情況優(yōu)于內(nèi)科

本研究對科室總體盈虧情況繪制盈虧分布圖，如圖2所示，各科室盈虧散點分布不集中，其中13個科室處于虧損狀態(tài)，科室之間盈虧差異大，消化內(nèi)科虧損最多為270萬元，心胸外科盈利最多為64萬元，盈虧情況差距懸殊；按時間序列分析盈虧情況，部分科室始終處于虧損狀態(tài)，如消化內(nèi)科月度虧損額在20萬左右波動，康復(fù)科虧損持續(xù)在10萬波動，而心胸外科、普外一二病區(qū)始終處于盈利狀態(tài)。分析原因，各科室收治病人所屬病組不同，診療差異大，造成科室盈虧情況不同[7]。外科運營優(yōu)于內(nèi)科，6個盈利科室中有4個是外科科室，四個強盈利科室中有三個是外科科室，而內(nèi)科科室大都處于高水平虧損狀態(tài)。分析原因，一是DRG是以資源消耗相近進行分組，權(quán)重計算是樣本區(qū)域某病組的例均費用與全區(qū)域病例例均費用的比，而外科科室以手術(shù)操作為主，醫(yī)療耗材使用等資源消耗為主[8]，權(quán)重設(shè)置便高于內(nèi)科科室，病組總權(quán)重比內(nèi)科高，故在DRG改革背景下，外科科室有意識控費，壓低虛高耗材價格，有很大的成本壓縮空間；二是樣本醫(yī)院外科時間消耗指數(shù)略低于內(nèi)科，時間效率較高，產(chǎn)生的醫(yī)療費用就會更少，床位周轉(zhuǎn)就會更快。

3.3 DRG指標可衡量服務(wù)能力，尚不能完全反映醫(yī)院運營情況

表1顯示，樣本醫(yī)院各科室CMI值與時間消耗指數(shù)差異較大，費用消耗數(shù)大于1，費用水平要稍高于同期同級別醫(yī)療機構(gòu)平均水平，表明費用效率不高，反映樣本醫(yī)院控費效果待提升。綜合評價結(jié)果中，ICU排名第一，僅16張床位，但CMI值最高，技術(shù)難度最大，且時間消耗指數(shù)最低，時間效率最高，故排名最前，科室處于盈利狀態(tài)?？祻?fù)科開放38張床位，床位數(shù)設(shè)置少，CMI值低，費用消耗指數(shù)及時間消耗指數(shù)高，技術(shù)難度低，排名最后，反映DRG指標一定程度上可以衡量科室醫(yī)療服務(wù)水平，但在反映醫(yī)療機構(gòu)運營方面存在不足。綜合評價結(jié)果排名前9的科室中有5個科室在Ⅰ、Ⅱ區(qū)間內(nèi)，其中內(nèi)分泌、心血管內(nèi)科、骨科及神經(jīng)外科處于虧損較高的弱虧損Ⅲ區(qū)間，兒科、感染科及五官科屬于盈利區(qū)間，醫(yī)療服務(wù)能力綜合評價與科室盈虧情況存在差異。分析其原因，如兒科在醫(yī)療服務(wù)綜合評價中排序18位，這主要是因為其CMI值在院內(nèi)最低，技術(shù)難度不高，資源投入較少，收治患者主要為輕癥患者有關(guān)；但樣本醫(yī)院為縣級龍頭醫(yī)院，兒科診療人次占比最高，成本投入少的情況下就診量高便以盈利為主，實現(xiàn)“薄利多銷”。而綜合評價優(yōu)但運營虧損的科室中，如呼吸內(nèi)科，其CMI值高，總權(quán)重數(shù)較高，故綜合評價分值較高，排名在前；訪談中醫(yī)務(wù)人員提到，呼吸系統(tǒng)疾病為轄區(qū)常見病多發(fā)病，樣本醫(yī)院為轄區(qū)內(nèi)就診量最大醫(yī)院，科室會大量接受轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，更多為重癥患者，也是造成虧損的原因之一。但有一個原因不可忽視，DRG是在一定“區(qū)域”內(nèi)實行，支付標準為“費率×權(quán)重”，權(quán)重值為某病組的例均費用除以全市例均費用，在費率固定的情況下，權(quán)重越高，DRG支付標準也就越高，而科室要盈利必然是患者醫(yī)療費用低于支付標準[9]，這就要求科室在某DRG組診療水平上具有優(yōu)勢，所以盡管某些科室在院內(nèi)綜合評價排序靠后，CMI值偏低，但是在全市域內(nèi)其CMI值具有相對優(yōu)勢，反映出該科室診療費用低于同期同級別醫(yī)院平均水平，治療患者費用低于DRG支付標準，處于盈利狀態(tài)，而虧損則是科室診療水平在區(qū)域內(nèi)尚無相對優(yōu)勢。

表1 樣本醫(yī)院各科室基本情況

4 建議

4.1 加強支付方式改革學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變思路

醫(yī)療保險支付方式改革在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中發(fā)揮巨大作用，傳統(tǒng)按項目付費對成本控制效果不佳，而DRG支付方式有效促進服務(wù)效率與控費，得到廣泛使用。醫(yī)療機構(gòu)在改革過程中短期內(nèi)難以轉(zhuǎn)變方式，為了更好適應(yīng)DRG支付方式，全院各科室都需加強學(xué)習(xí)，從思想和原理上去接受改革，常規(guī)開展科室一對一培訓(xùn)會議，理清發(fā)展路徑與定位[10]。

4.2 促進內(nèi)外科交流協(xié)作，科室差異化發(fā)展

各科室發(fā)展優(yōu)勢不同，盈虧差異較大，外科和內(nèi)科發(fā)展方式有差異，應(yīng)綜合考慮科室特點[11]，差異化設(shè)置醫(yī)院發(fā)展計劃，建立醫(yī)院特殊專科，做好定位，鞏固優(yōu)勢科室，鼓勵劣勢科室；注重醫(yī)院重點學(xué)科與非重點學(xué)科收治病人的結(jié)構(gòu)，進一步促進醫(yī)院在學(xué)科上錯位發(fā)展，避免資源重疊投入與浪費，促進各科室協(xié)同發(fā)展[12]。

4.3 立足整體區(qū)域應(yīng)用，提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力

DRG支付方式將財務(wù)風(fēng)險由經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)[13]，醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)盈利必須提高技術(shù)水平和控制費用，醫(yī)療機構(gòu)運營不僅要考慮內(nèi)部運行情況，也一定要立足于支付方式整體應(yīng)用區(qū)域。一是提高醫(yī)院診療水平，在同級別醫(yī)療機構(gòu)比較中具有時間、費用優(yōu)勢，關(guān)注自身盈利虧損關(guān)鍵點，掌握科室控費點，關(guān)注耗材占比、藥占比以及住院日[14]；二是加強臨床路徑的實施，優(yōu)化診療過程，優(yōu)化弱虧損科室治療路徑，控制費用；三是立足整體區(qū)域應(yīng)用，面向同級別醫(yī)療機構(gòu)，強化醫(yī)療機構(gòu)診療水平，提高醫(yī)院弱勢學(xué)科。

本文尚有局限性，一是僅采用了DRG核心指標評價醫(yī)療機構(gòu)運營情況，還應(yīng)進一步挖掘影響醫(yī)療機構(gòu)運營的其他因素。二是本文對醫(yī)院運營情況對策研究偏宏觀，未對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部費用結(jié)構(gòu)進行詳細分析，如費用結(jié)構(gòu)中耗材占比、藥占比的改變等。在今后的研究中可增加分析更多影響醫(yī)療機構(gòu)運營情況的因素，對醫(yī)療機構(gòu)各科室做更加微觀的研究。但不可否認，DRG指標越好，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力也會越強，醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)也會具備“相對優(yōu)勢”。