李燦，徐松，巫海娣，吳玉霞，劉歡，莫永珍

尿失禁(Urinary Incontinence，UI)是指主訴有不自主的尿液流出，主要分為壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁3類。尿失禁對(duì)患者的行為、心理和社會(huì)功能造成不同程度影響，降低患者生活質(zhì)量[1]；同時(shí)尿失禁還增加焦慮、抑郁和跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，尿失禁還使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加27%[2]。尿失禁與眾多疾病合并存在。近年來(lái)，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與尿失禁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，可能與糖尿病患者自主神經(jīng)病變所致的膀胱神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、高血糖所致膀胱逼尿肌功能紊亂、盆底肌肉力量減弱以及腹型肥胖導(dǎo)致腹部壓力和膀胱壓力增加有關(guān)[3-4]。本研究調(diào)查分析2型糖尿病患者尿失禁發(fā)生率及影響因素，旨在為制訂針對(duì)性的預(yù)防措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本研究獲得江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(倫理號(hào)2020009)，采用方便抽樣法，選取2019年12月至2020年12月在江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②意識(shí)清楚，能夠完成問(wèn)卷調(diào)查；③年齡≥18歲；④知情同意，自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙、多發(fā)性硬化、脊髓損傷；②終末期腎病、膀胱癌、前列腺癌和盆腔器官脫垂；③近1個(gè)月內(nèi)有泌尿系統(tǒng)感染。根據(jù)多變量影響因素研究的樣本量估算方法[6]，按自變量10倍計(jì)算共需190例，擴(kuò)大10%樣本量，需要最小樣本209例。本研究共有效調(diào)查273例患者，男156例，女117例；年齡30～92(66.88±12.59)歲。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括社會(huì)人口學(xué)資料，如年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、月收入、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)(BMI)、腰圍、臀圍和腰臀比；臨床資料，如病程、入院時(shí)血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、糖尿病并發(fā)癥、治療方式和慢性病史。

1.2.1.2國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表(International Consultation on Incontinence Questionnaire- Urinary Incontinence Short Form，ICIQ-UISF) 共4個(gè)條目，分別用于評(píng)估漏尿的頻次(0～5分)，漏尿的量(0～6分)，尿失禁對(duì)生活質(zhì)量的影響(0～10分)和尿失禁類型(不參與計(jì)分)，總分0～21分。其Cronbach′s α系數(shù)為0.95，數(shù)據(jù)缺失水平低(平均1.6%)[7]。該量表還可以評(píng)估尿失禁嚴(yán)重程度：輕度1～5分，中度6～12分，重度13～18分，極重度19～21分[8]。中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.81，重測(cè)信度的加權(quán)Kappa值為0.95～0.99，且其和尿流動(dòng)力學(xué)在診斷尿失禁類型方面一致性較好，Kappa值為0.77[9]。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查表當(dāng)場(chǎng)發(fā)放和回收。由被調(diào)查者自行填寫問(wèn)卷，對(duì)于填寫困難者，由研究者根據(jù)患者意愿代填。本研究共發(fā)放問(wèn)卷287份，回收有效問(wèn)卷273份，有效回收率95.12%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法及l(fā)ogistic回歸，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.12型糖尿病患者尿失禁發(fā)生率 共135(49.5%)例患者發(fā)生尿失禁，其中輕度尿失禁9(6.7%)例，中度100(74.1%)例，重度24(17.8%)例，極重度2(1.5%)例；壓力性尿失禁13(9.6%)例，急迫性尿失禁89(65.9%)例，混合性尿失禁33(24.4%)例。

2.2不同特征的2型糖尿病患者尿失禁發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 不同特征的2型糖尿病患者尿失禁發(fā)生情況比較

2.32型糖尿病患者尿失禁影響因素的多因素分析 以是否發(fā)生尿失禁為因變量(否=1，是=2)，以單因素分析中兩組比較P≤0.10的變量為自變量，采用二分類logistic回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。分析結(jié)果顯示，年齡(原值輸入)、HbA1c(原值輸入)、周圍神經(jīng)病變(無(wú)=1，有=2)、卒中(無(wú)=1，有=2)、視網(wǎng)膜病變(無(wú)=1，有=2)和便秘(無(wú)=1，有=2)是2型糖尿病患者尿失禁的影響因素，見(jiàn)表2。Hosmer and Lemeshow Test模型擬合度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=12.094，P=0.147，該模型能夠正確分類77.9%的研究對(duì)象，模型的敏感度為75.4%，特異度為80.5%。

表2 2型糖尿病患者尿失禁的多因素logistic回歸分析(n=273)

3 討論

3.12型糖尿病患者尿失禁發(fā)生情況 本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者尿失禁發(fā)生率為49.5%，高于國(guó)外同類研究結(jié)果[10-11]，可能因?yàn)楸狙芯繉?duì)象多為血糖控制不佳、病情相對(duì)較重需要住院治療的2型糖尿病患者。本研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病尿失禁患者以中度尿失禁為主(74.1%)，這與Mahishale等[12]的研究結(jié)果一致?？梢?jiàn)，住院2型糖尿病患者尿失禁發(fā)生率相對(duì)較高，且程度較重。本研究還發(fā)現(xiàn)，急迫性尿失禁是2型糖尿病患者尿失禁的主要類型，與Bani-issa等[13]和Nazzal等[11]的研究結(jié)果一致。這可能與糖尿病本身的生理變化有關(guān)，高血糖導(dǎo)致的滲透性利尿，使尿量和排尿次數(shù)增加，從而導(dǎo)致逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，使急迫性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[14]。

3.22型糖尿病患者尿失禁的影響因素分析

3.2.1年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡是2型糖尿患者尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國(guó)外同類研究結(jié)果一致[10，13，15]。可能因?yàn)楦啐g患者的盆底肌肉力量減弱、膀胱和尿道的神經(jīng)功能衰退、雌激素水平下降導(dǎo)致尿道萎縮，尿道支持和關(guān)閉阻力降低。

3.2.2HbA1c 本研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c每增加一個(gè)單位(%)尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將升高61.7%。Wang等[16]研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c在6.5%～8.5%的糖尿病婦女中，HbA1c每增加一個(gè)單位，尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加13%；Chiu等[17]研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c(%)每增加一個(gè)單位，急迫性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將升高20%。Lee等[18]研究發(fā)現(xiàn)，并存尿失禁的糖尿病患者中，HbA1c≥9%的尿失禁患者日?；顒?dòng)受限程度較HbA1c<6%者更嚴(yán)重。因此，應(yīng)關(guān)注血糖控制不佳患者，為其制訂個(gè)體化的血糖干預(yù)措施，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格控制血糖，從而延緩尿失禁的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2.3周圍神經(jīng)病變 本研究發(fā)現(xiàn)，周圍神經(jīng)病變是2型糖尿病患者尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Jackson等[19]發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變患者尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病患者的1.9倍。Devore等[10]報(bào)告，合并微血管并發(fā)癥的2型糖尿病患者尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)微血管并發(fā)癥者的1.70倍，這在一定程度上支持了本研究結(jié)果。此外，Brown等[20]發(fā)現(xiàn)，有周圍神經(jīng)性疼痛的2型糖尿病患者尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)周圍神經(jīng)性疼痛的2.37倍，并提出尿失禁是2型糖尿病的另一種微血管并發(fā)癥。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)2型糖尿病患者定期篩查并發(fā)癥，及早預(yù)防和治療周圍神經(jīng)病變，降低尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4糖尿病視網(wǎng)膜病變 表2顯示，視網(wǎng)膜病變是2型糖尿病患者尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這和Hsu等[21]在合并衰弱的老年糖尿病患者中的研究結(jié)果不一致。Jackson等[19]發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，視網(wǎng)膜病變并未增加尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而Cankurtaran等[22]發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度與尿失禁癥狀和生活質(zhì)量有關(guān)，隨著視網(wǎng)膜病變的加重，尿失禁癥狀更重，且生活質(zhì)量更低。因此，應(yīng)及早預(yù)防、識(shí)別并治療周圍神經(jīng)病變，延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，從而降低尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善尿失禁癥狀并提高患者的生活質(zhì)量。

3.2.5便秘 本研究結(jié)果顯示，便秘是2型糖尿病患者尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)Meta分析顯示，女性便秘患者尿失禁的患病風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)便秘患者的2.46倍，且便秘在亞洲地區(qū)女性尿失禁的患病風(fēng)險(xiǎn)最為顯著[23]?？赡軝C(jī)制：便秘導(dǎo)致尿道括約肌收縮，并反射性地限制自主膀胱擴(kuò)張，從而加重膀胱刺激癥狀；便秘增加對(duì)骨盆支撐結(jié)構(gòu)的作用力，從而增加尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。而糖尿病與肌少癥的發(fā)生有關(guān)[24]，可能會(huì)進(jìn)一步加重對(duì)盆底肌肉力量的損害，增加尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者便秘的預(yù)防與干預(yù)，以降低尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.6卒中 本研究結(jié)果顯示，卒中是2型糖尿病患者尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尿失禁已被認(rèn)為是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是卒中預(yù)后、嚴(yán)重殘疾及死亡相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[25]。與卒中后逼尿肌亢進(jìn)及功能下降，排尿意識(shí)受損，認(rèn)知功能受損以及盆底肌肌張力及活動(dòng)度下降有關(guān)[25]。而糖尿病的大血管并發(fā)癥中，腦血管疾病較為常見(jiàn)。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病大血管并發(fā)癥的篩查，尤其是腦血管疾病，及早識(shí)別和治療腦血管疾病，降低尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者尿失禁發(fā)生率較高，其中急迫性尿失禁是其主要類型；年齡、糖化血紅蛋白、周圍神經(jīng)病變、卒中、視網(wǎng)膜病變和便秘是2型糖尿病患者發(fā)生尿失禁的主要影響因素。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期評(píng)估和篩查，以降低尿失禁發(fā)生。此外，對(duì)2型糖尿病患者的教育中還應(yīng)強(qiáng)調(diào)，良好的控制血糖可以降低尿失禁發(fā)生的危險(xiǎn)，從而為糖尿病患者加強(qiáng)自我管理帶來(lái)一定動(dòng)力。