楊潔，馮競，居馨星，成鈺娜，谷艷，劉曉芯

2020年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，肺癌發(fā)病率居第二位、病死率居第一位[1]。手術(shù)是肺癌的常見治療手段，然而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高、術(shù)后康復(fù)延遲問題顯著[2]。研究顯示，圍手術(shù)期運動有利于縮短患者胸腔引流管留置時間、減少住院時間、緩解負(fù)性情緒、提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。但目前圍手術(shù)期運動方式紛繁多樣、內(nèi)容差異較大[3]，且患者圍手術(shù)期運動參與率較低，如術(shù)后遵醫(yī)囑首次下床活動的參與率僅31%～65%[4-6]，患者參與圍手術(shù)期運動的積極性不高?；颊呓】祬⑴c模型(Patient Health Engagement，PHE)是2016年由Graffigna等[7]從消費者心理學(xué)角度開發(fā)，旨在提高患者參與度的理論模型。該模型認(rèn)為患者健康照護(hù)的參與度受到患者認(rèn)知、情感、行為影響[8]，認(rèn)知指患者對健康狀況的想法和信息，情感指患者適應(yīng)新的健康狀況時的心理感受和情緒，行為指基于患者的認(rèn)知和情緒反應(yīng)，其面對疾病和治療時所進(jìn)行的醫(yī)療活動。從這三方面進(jìn)行干預(yù)，可幫助患者在面對重大應(yīng)激事件時，從最初認(rèn)知茫然、內(nèi)心情感極度否認(rèn)拒絕、行為僵化的低參與照護(hù)水平逐漸過渡到感知有意義、心態(tài)穩(wěn)定樂觀、積極采納健康行為的高參與照護(hù)水平。目前該模型被用于指導(dǎo)多種疾病患者參與自身健康照護(hù)[8-9]，Gao等[10]在促進(jìn)肺部手術(shù)后康復(fù)相關(guān)共識中也提出，可嘗試采用PHE模型指導(dǎo)和支持患者積極參與自身醫(yī)療健康照護(hù)。本研究基于PHE模型構(gòu)建肺癌微創(chuàng)手術(shù)患者圍術(shù)期運動康復(fù)方案并初步應(yīng)用，效果良好，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 通過上海市胸科醫(yī)院倫理委員會審核(編號IS2190)后，采用便利抽樣法選取2021年9～10月上海市胸科醫(yī)院胸外科的肺癌微創(chuàng)手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為非小細(xì)胞肺癌；②擬采用微創(chuàng)手術(shù)；③第一次手術(shù)治療；④年齡≥18歲；⑤知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前活動障礙，合并嚴(yán)重肝腎、心腦血管疾病，嚴(yán)重感染；②術(shù)后出現(xiàn)活動性出血及嚴(yán)重并發(fā)癥；③有精神疾患或認(rèn)知功能障礙史；④術(shù)前接受化療、放療。參考Hertzog等[11]對預(yù)試驗樣本量的要求，當(dāng)僅進(jìn)行組間比較時，每組的樣本量至少為10～20例。本預(yù)試驗共納入患者42例，按照住院時間分為干預(yù)組20例和對照組22例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

兩組由同一醫(yī)療組負(fù)責(zé)，治療方法相同。對照組給予常規(guī)護(hù)理：①術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，記錄24 h出入量；②遵醫(yī)囑用藥及飲食指導(dǎo)；③加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，遵醫(yī)囑給氧、霧化吸入，定時翻身、拍背、助咳，保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理；④術(shù)后運動指導(dǎo)，如足背向下活動、上肢抬舉活動、雙手握拳活動等，同時鼓勵患者盡早下床活動。干預(yù)組構(gòu)建并實施基于PHE的運動康復(fù)方案，具體如下。

1.2.1組建運動康復(fù)干預(yù)團(tuán)隊 運動康復(fù)干預(yù)團(tuán)隊由胸外科護(hù)士長擔(dān)任組長，團(tuán)隊成員包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師各1名，護(hù)師2名，康復(fù)治療師2名，國家二級心理咨詢師2名，護(hù)理研究生2名。護(hù)士長統(tǒng)籌管理，胸外科醫(yī)生負(fù)責(zé)運動康復(fù)前的評估和運動過程中的安全監(jiān)測，護(hù)士負(fù)責(zé)運動康復(fù)方案中行為干預(yù)相關(guān)措施的實施以及認(rèn)知模塊宣教，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)運動康復(fù)方案實施過程中的行為糾正與指導(dǎo)，心理咨詢師負(fù)責(zé)情感干預(yù)相關(guān)措施的實施，護(hù)理研究生負(fù)責(zé)資料收集。

1.2.2制訂運動干預(yù)方案 根據(jù)肺部手術(shù)后快速康復(fù)指南[12]及相關(guān)專家共識[10，13-15]，結(jié)合文獻(xiàn)回顧和專家會議，最終形成以行為干預(yù)為主、認(rèn)知干預(yù)、情感干預(yù)為輔的肺癌患者運動康復(fù)方案。以研討會形式對團(tuán)隊成員統(tǒng)一培訓(xùn)，由護(hù)士長主持，內(nèi)容主要包括基于PHE模型的運動康復(fù)方案的主要內(nèi)容和實施流程、各量表的使用方法及評分標(biāo)準(zhǔn)。考核合格后參與運動康復(fù)干預(yù)計劃。

1.2.3實施干預(yù)方案

1.2.3.1行為干預(yù) ①術(shù)前呼吸運動訓(xùn)練：從入院至術(shù)前1 d，由護(hù)士指導(dǎo)監(jiān)督，患者自行完成，包括腹式呼吸、縮唇呼吸，有效咳嗽咳痰，激勵式肺量計吸氣練習(xí)，均為2次/d，每次5 min。②術(shù)前肢體運動訓(xùn)練：從入院至術(shù)前1 d，由護(hù)士指導(dǎo)監(jiān)督，患者自行完成。鼓勵患者在術(shù)前每天散步，3次/d，每次20 min。③術(shù)后運動前準(zhǔn)備：術(shù)后第1天下床活動前，護(hù)士確認(rèn)患者手術(shù)切口包扎固定完好，同時檢查切口有無滲血滲液等，患者在醫(yī)護(hù)人員及康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行首次下床活動。④術(shù)后肢體運動訓(xùn)練：當(dāng)患者術(shù)后清醒，生命體征平穩(wěn)后，可進(jìn)行床上活動，床上上肢運動主要包括屈伸、梳頭、肩膀、爬墻運動；床上下肢運動主要包括繞踝、背伸、跖屈運動，患者清醒時每2小時做一組，每組每個動作重復(fù)20次。術(shù)后24 h內(nèi)(術(shù)后第1天)即可開始下床活動，首次行走距離為15 m及以上，每天至少2次，此后逐漸增加，強(qiáng)度以患者不感到疲勞為宜。該過程由醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)治療師共同指導(dǎo)協(xié)助完成。⑤術(shù)后呼吸運動訓(xùn)練：方式同術(shù)前，但術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1天每天訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練時間可較術(shù)前有所減短，以患者不感到疲勞為宜。⑥安全監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后早期運動康復(fù)前評估，應(yīng)血氧飽和度>0.90，收縮壓90～180 mmHg；此外，當(dāng)患者心率>靶心率[靶心率=(220-年齡-靜息心率)×50%+靜息心率]或在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)頭暈、氣促、心悸、面色蒼白時，立即休息。此外，術(shù)前術(shù)后運動均應(yīng)遵循以下原則：首先，建立每日活動目標(biāo)，量化式目標(biāo)鍛煉；其次,分階段加強(qiáng)鍛煉，多次指導(dǎo)復(fù)習(xí)動作要領(lǐng)，糾正患者錯誤的運動行為；第三，術(shù)后注意充分鎮(zhèn)痛[16]，運動過程中VAS疼痛評分≤3分。

1.2.3.2認(rèn)知干預(yù) 在患者入院后的第1天午間小講課完成，由護(hù)士主持。具體內(nèi)容包括：①疾病信息支持，包括告知患者肺癌及手術(shù)相關(guān)知識、術(shù)前戒煙戒酒、運動康復(fù)益處等。②糾正認(rèn)知偏差，如糾正患者“手術(shù)后宜靜養(yǎng)，不宜過多活動”“術(shù)后疼痛時忍一忍，鎮(zhèn)痛藥用多了不好”等錯誤想法。③定期鞏固互動，對患者的運動康復(fù)技能定期鞏固復(fù)習(xí)，對訓(xùn)練錯誤之處及時指導(dǎo)糾正。

1.2.3.3情感干預(yù) ①建立友好信任關(guān)系：患者入院時，護(hù)士主動介紹醫(yī)院環(huán)境、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，幫助患者消除陌生感，與患者建立信任感。②指導(dǎo)心理放松療法：從術(shù)后第1天至出院，患者每日在心理咨詢師引導(dǎo)下，行漸進(jìn)性肌肉放松聯(lián)合引導(dǎo)想象療法，幫助患者轉(zhuǎn)換不良心境，給予患者積極的心理暗示。③同伴支持：術(shù)后第2天下午舉辦患者座談會，邀請運動康復(fù)積極的病友現(xiàn)身說法，分享運動康復(fù)技巧，鼓勵病友之間多交流。④家屬陪伴參與：從入院至出院整個過程中，醫(yī)護(hù)人員鼓勵患者和家屬同時接受健康教育，引導(dǎo)家屬參與護(hù)理，學(xué)習(xí)疾病的基本應(yīng)對技巧如協(xié)助患者咳嗽等。

1.3評價方法

1.3.1術(shù)后康復(fù)指標(biāo) ①15項術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表，患者出院當(dāng)天，胸外科護(hù)士采用Bu等[17]漢化的量表調(diào)查，包括生理舒適、疼痛、生理獨立、心理支持、情感狀態(tài)5個維度共15個條目，采用0～10分計分，總分0～150分，得分越高代表患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.76。②統(tǒng)計兩組胸腔引流管留置時間與住院時間。

1.3.2匹茲堡康復(fù)參與量表 采用侯永輝等[18]漢化的量表，出院當(dāng)天由康復(fù)治療師評估患者的康復(fù)參與情況，將住院患者的康復(fù)參與度分為6個等級，其中1分代表拒絕參加整個訓(xùn)練，或不參加訓(xùn)練中的任何練習(xí)；6分代表患者盡力參加和完成所有的訓(xùn)練，對訓(xùn)練和未來的治療感興趣。得分越高代表患者的康復(fù)參與度越高。該量表評定者間信度為0.856。

1.3.3肺癌運動康復(fù)知識問卷 自制問卷于患者出院當(dāng)天調(diào)查，共15個單選題，答錯計0分，答對計1分，得分越高代表患者對肺癌疾病及運動康復(fù)的認(rèn)識理解越好。

1.3.4簡明心境量表 采用遲松等[19]漢化的量表，于出院當(dāng)天測量患者的心境、情緒和情感狀態(tài)。共包括緊張-焦慮、憤怒-敵意、疲乏-遲鈍、精力-活力、迷惑-混亂、抑郁-沮喪6個維度，每個維度5個條目，共30個條目。采用Likert 5級評分，從“一點兒也不”(0)到“非常地”(4)，總分0～120分，得分越高代表心境越差。中文版量表各維度的信度為0.705～0.890。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述、t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、χ2檢驗及Fisher精確概率法，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 兩組均未出現(xiàn)康復(fù)鍛煉相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后康復(fù)行為參與度、運動康復(fù)知識及情感狀態(tài)比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)行為參與度、運動康復(fù)知識及情感狀態(tài)比較 分，

3 討論

3.1基于PHE模型的運動方案可有效促進(jìn)肺癌患者術(shù)后康復(fù) 本研究通過開展基于PHE模型的運動方案，在認(rèn)知層面幫助患者正確認(rèn)識疾病，明確圍手術(shù)期運動康復(fù)的益處及常見的錯誤想法，Graffigna等[7]指出，為患者提供可讀、易于理解的疾病相關(guān)知識是實現(xiàn)患者參與自身照護(hù)的前提；在情感層面幫助患者轉(zhuǎn)換不良心境，促進(jìn)患者心理接受并適應(yīng)目前的健康狀況，同時借助同伴互助、家屬參與等方式給予患者多方面支持，從而營造良好的運動康復(fù)氛圍；在行為層面有醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)調(diào)合作，構(gòu)建具體操作性強(qiáng)的運動計劃，指導(dǎo)患者術(shù)前術(shù)后積極運動。故本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期運動康復(fù)干預(yù)后，干預(yù)組胸腔引流管留置時間、術(shù)后住院時間顯著短于對照組，術(shù)后整體恢復(fù)質(zhì)量得分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，這與Madani等[4]的研究結(jié)果類似，表明圍手術(shù)期運動可有效縮短患者胸腔引流管留置時間及住院時間，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

3.2基于PHE模型的運動方案有利于提高患者的康復(fù)參與度 本研究結(jié)果顯示，對照組運動康復(fù)參與度中位數(shù)為3.0分，處于“幾乎參加全部的訓(xùn)練，但沒有顯示出盡最大力”的水平，可見患者未盡全力；干預(yù)組中位數(shù)為4.0分，處于“盡力參加了所有的訓(xùn)練，并且盡可能完成多的訓(xùn)練，但不能完成所有訓(xùn)練”的水平，得分顯著高于對照組(P<0.01)，且患者無論是否完成所有訓(xùn)練計劃，都盡力參加。同時兩組患者運動康復(fù)過程中均沒有產(chǎn)生不良反應(yīng)，說明在保障患者活動安全的基礎(chǔ)上，患者的運動康復(fù)參與度較高，這和本研究制訂有理論框架指導(dǎo)的、科學(xué)規(guī)范的運動康復(fù)方案有關(guān)。對照組中，護(hù)士只能根據(jù)工作經(jīng)驗判斷患者運動康復(fù)時間、距離等，對于如何保證運動過程中的安全性等尚未統(tǒng)一規(guī)定，護(hù)士和患者均擔(dān)心在運動過程中出現(xiàn)意外，因而產(chǎn)生退縮害怕心理。干預(yù)組在PHE模型指導(dǎo)下促進(jìn)了肺癌患者的行為參與，而且關(guān)注到認(rèn)知參與、情感參與的重要性，這為取得患者積極配合奠定了基礎(chǔ)。此外，基于PHE模型的運動方案是以相關(guān)指南和共識為基礎(chǔ)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，運動康復(fù)措施可操作性強(qiáng)。團(tuán)隊各成員職責(zé)明確，為患者提供全方位健康照護(hù)，極大程度避免了意外事件產(chǎn)生，進(jìn)而提高了患者的運動康復(fù)參與度。

3.3基于PHE模型的運動方案可改善肺癌患者疾病認(rèn)知、緩解負(fù)面情緒 肺癌患者對自身疾病及術(shù)后康復(fù)等認(rèn)知理解嚴(yán)重不足，Liao等[20]發(fā)現(xiàn)，約2/3的肺癌患者報告未滿足信息需求，其中占比最高的為康復(fù)相關(guān)信息需求?；颊卟幻靼讎中g(shù)期運動康復(fù)的重要性，亦不知道如何進(jìn)行運動康復(fù)，這極大程度地影響了肺癌患者運動康復(fù)的積極性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后運動康復(fù)知識得分顯著高于對照組(P<0.01)，表明基于PHE的運動康復(fù)方案有利于提高肺癌患者對疾病的認(rèn)知，方案中的認(rèn)知干預(yù)模塊幫助患者充分掌握疾病信息、糾正認(rèn)知偏差，并采取積極的應(yīng)對策略，疾病管理能力提升[21]，從而積極地參與運動康復(fù)計劃。

肺癌患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒的發(fā)生率較高，不良心理情緒的患者易表現(xiàn)出更高程度的呼吸困難、疲勞和疼痛癥狀以及更差的睡眠質(zhì)量[22]。虛弱狀態(tài)中的患者更加傾向于臥床休息，不愿意積極“動起來”。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后簡明心境量表總分顯著低于對照組(P<0.01)，表明基于PHE的運動康復(fù)方案有利于改善肺癌患者的負(fù)面情緒?？赡芤驗椋孩偾楦懈深A(yù)模塊可以幫助患者及時轉(zhuǎn)換不良心境，緩解患者術(shù)后因傷口疼痛引起的不適感和緊張感，且專業(yè)心理咨詢師實施心理放松療法有助于減輕患者疲勞感，增強(qiáng)患者活力，激發(fā)其內(nèi)在潛能和力量；②干預(yù)方案不僅包含醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)協(xié)助，還包括病友的經(jīng)驗分享及家屬的鼓勵支持，通過多方協(xié)調(diào)參與患者照護(hù)，有利于增強(qiáng)肺癌患者運動康復(fù)的自信心，促進(jìn)患者減輕疾病壓力、緩解負(fù)面情緒。

4 小結(jié)

本研究基于患者健康參與模型，構(gòu)建包括行為、認(rèn)知、情感三維度的肺癌微創(chuàng)手術(shù)患者運動康復(fù)方案，初步應(yīng)用于患者，有利于縮短胸腔引流管留置時間和住院時間，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，改善患者疾病認(rèn)知，緩解負(fù)面情緒；安全可行，患者參與度較高。本研究樣本量較小，下一步將進(jìn)行大樣本隨機(jī)對照研究，同時根據(jù)不同年齡段患者的特點不斷改進(jìn)和完善運動康復(fù)方案。