吳登將 陳為堅 張遠華 王曉飛

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510700)

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)已成為我國中老年人的常見疾病之一，在骨質(zhì)疏松性骨折中所占的比重約45%〔1〕。作為目前治療OVCF首選的手術(shù)方法，椎體增強術(shù)，包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)，是通過微創(chuàng)方式注入骨水泥以支撐椎體，穩(wěn)定骨折，讓患者的疼痛癥狀得以緩解〔2〕。既往研究表明，椎體增強術(shù)后再發(fā)骨折較常見，其再發(fā)率為7.0%～19.0%，椎體增強術(shù)后再發(fā)骨折與多項因素有關(guān)，骨水泥分布情況亦對術(shù)后椎體本身和鄰邊椎體再發(fā)骨折有影響〔3,4〕。本研究旨在探討骨水泥分布指數(shù)(DI)與手術(shù)椎體及鄰邊椎體再發(fā)骨折的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2019年6月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院收治的OVCF患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》〔5〕；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腰段或胸腰段單節(jié)段原發(fā)性O(shè)VCF；③<10%壓縮<90%；④無脊髓、馬尾或神經(jīng)根受損癥狀或體征；⑤無手術(shù)禁忌證；⑥行單節(jié)段椎體增強；⑦至少隨訪12個月；⑧術(shù)后按醫(yī)囑接受抗骨質(zhì)疏松治療；⑨術(shù)后無外傷史，無骨水泥滲入椎管、神經(jīng)癥狀等并發(fā)癥發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非OVCF患者；②相鄰椎體存在病理性病變；③脊柱感染；④凝血功能障礙；⑤代謝性骨??；⑥術(shù)后存在明顯神經(jīng)癥狀；⑦精神疾??；⑧臟器衰竭、惡性腫瘤；⑨臨床資料不全。其中男23例，女67例；年齡52～76歲，平均(67.93±10.27)歲；骨折部位：腰段20例，胸腰段70例；體重指數(shù)(BMI)正常46例，偏胖28例，肥胖16例。

1.2方法 患者取俯臥位，墊空腹部，使用C型臂X線機透視確定傷椎位置，行椎弓根表面局麻，在正位透視下行穿刺(椎弓根影左側(cè)10點鐘、右側(cè)3點鐘位置)，帶芯穿刺針沿椎弓根方向鉆入，當(dāng)側(cè)位顯示針尖至椎體后緣，正位顯示針尖在椎弓根投影內(nèi)側(cè)，繼續(xù)鉆入直至進入椎體前3/4，抽出針芯，調(diào)配好骨水泥，在透視下注入椎體，由前逐漸緩慢向后推注，在骨水泥靠近椎體后壁時停止，待骨水泥完全固化后退出管道，取出套管，切口清洗消毒后縫合，貼一塊無菌敷貼。所有患者術(shù)后給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，直至骨密度T值恢復(fù)至正常水平。

1.3觀察指標(biāo) 收集所有患者的臨床資料，包括年齡、身高、BMI、骨折部位、骨密度T值、骨折椎體壓縮率、術(shù)前后凸角、隨訪時間、術(shù)前視覺模擬評分(VAS)、骨水泥注入量、術(shù)后VAS、末次隨訪VAS、術(shù)后后凸角、骨水泥DI、佩戴支具時間、骨水泥是否滲漏、抗骨質(zhì)疏松治療時間、傷椎前緣高度恢復(fù)率、后凸角糾正角度等。術(shù)后隨訪：至少隨訪12個月，根據(jù)術(shù)后手術(shù)椎體及鄰邊椎體再發(fā)骨折分為骨折組(25例)和未骨折組(65例)。骨水泥DI：Ⅰ級：骨水泥團塊狀填充，骨水泥面積不及正面和側(cè)面X線椎體面積的1/2；Ⅱ級：骨水泥團塊狀填充，骨水泥面積超過正面和側(cè)面X線椎體面積的1/2；Ⅲ級：海綿狀填充，骨水泥面積不及正面椎體面積的1/2，在側(cè)面X線椎體面積的1/2以上；Ⅳ級：骨水泥團塊狀填充，兩個間隔，骨水泥面積超過1/2以上的正面和側(cè)面X線椎體面積；Ⅴ級：骨水泥海綿狀填充，骨水泥面積超過1/2以上的正面和側(cè)面X線椎體面積。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Mann-WhitneyU檢驗，Logistic回歸模型引用受試者工作特征(ROC)曲線和曲線下面積(AUC)分析骨水泥DI對術(shù)后再骨折的預(yù)測價值。

2 結(jié) 果

2.1隨訪結(jié)果 OVCF患者椎體增強術(shù)后再骨折發(fā)生率為27.78%(25/90)，其中鄰邊椎體骨折12例，手術(shù)椎體再骨折13例，未發(fā)生鄰邊椎體骨折65例(72.22%)。再骨折者有15例行二次PVP，10例行保守治療。

2.2兩組臨床定量數(shù)據(jù)比較 骨折組抗骨質(zhì)疏松治療時間、骨水泥DI、佩戴支具時間均較未骨折組明顯偏低(P<0.05)，骨折組骨折椎體壓縮率較未骨折組明顯偏高(P<0.05)；兩組身高、年齡、BMI、骨密度T值、術(shù)前VAS、術(shù)前后凸角、骨水泥注入量、術(shù)后VAS、末次隨訪VAS、隨訪時間、術(shù)后后凸角、后凸角糾正角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床定量數(shù)據(jù)比較

2.3骨水泥DI對OVCF再發(fā)骨折的影響 骨折組與未骨折組骨水泥DI分級比例顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 骨水泥DI對OVCF再發(fā)骨折的影響〔n(%)〕

2.4影響OVCF患者椎體增強術(shù)后再發(fā)骨折的單因素分析 椎體增強術(shù)后是否再發(fā)骨折與骨水泥注入量、傷椎前緣高度恢復(fù)率、骨水泥是否滲漏、骨密度T值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.5影響OVCF患者椎體增強術(shù)后再發(fā)骨折的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素為自變量，以O(shè)VCF患者椎體增強術(shù)后是否發(fā)生手術(shù)椎體及鄰邊椎體再骨折為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，骨密度T值、骨水泥滲漏、骨水泥DI是OVCF患者椎體增強術(shù)后手術(shù)椎體及鄰邊椎體再骨折的獨立影響因素(P<0.05)。見表4。

表3 影響OVCF患者椎體增強術(shù)后再發(fā)骨折的單因素分析〔n(%)〕

2.6骨水泥DI對OVCF患者椎體增強術(shù)后再發(fā)骨折的預(yù)測價值 ROC曲線顯示，骨水泥DI預(yù)測OVCF患者椎體增強術(shù)后再發(fā)骨折的AUC為0.778，約登指數(shù)為0.415，臨界值為3，敏感性為100%，特異性為41.54%。見圖1。

表4 影響OVCF患者椎體增強術(shù)后再發(fā)骨折的多因素Logistic回歸分析

圖1 骨水泥DI預(yù)測OVCF患者椎體增強術(shù)后再發(fā)骨折的ROC曲線

3 討 論

中老年人由于生理性退變導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥高發(fā)，加之協(xié)調(diào)性下降、活動功能減退，成為OVCF高危人群，若治療不當(dāng)，可造成脊柱節(jié)段后凸畸形，遺留腰背部疼痛感，影響患者的生活質(zhì)量〔6〕。椎體增強因能有效快速地緩解患者腰背部疼痛，減少相關(guān)并發(fā)癥，已成為治療OVCF的主要治療方案〔7〕。椎體增強是應(yīng)用向骨折椎體注入骨水泥的方式來強化椎體，水泥凝固后有助于穩(wěn)定傷椎，起到良好的支撐作用，重新建立脊柱的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，達到即刻止痛的效果，其療效已得到廣泛認可，且具有創(chuàng)傷小、治療費用相對經(jīng)濟等優(yōu)點〔8,9〕。然而遺憾的是，該手術(shù)也存在一定的并發(fā)癥，如感染、骨水泥滲漏、二次骨折等，其中椎體增強術(shù)后手術(shù)椎體及鄰邊椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率較高，其發(fā)生率報道不盡一致〔10〕。覃裕等〔11〕發(fā)現(xiàn)，OVCF患者術(shù)后再發(fā)骨折發(fā)生率為25.8%(34/132)。本研究中，OVCF患者術(shù)后再發(fā)骨折發(fā)生率略高于上述報道，可能原因為老年患者較多，骨質(zhì)疏松程度高等。

骨密度是骨骼強度的重要指示變量，骨密度降低則直接降低骨骼的韌性，導(dǎo)致骨折發(fā)生率更高，反之則骨折發(fā)生率越低。雖然骨質(zhì)疏松的椎體與正常椎體外表單位體積一樣，但骨質(zhì)疏松的椎體相對質(zhì)量較少，尤其重度骨質(zhì)疏松患者，其抵抗外力的能力明顯下降，所耐受的負荷較小，以至于稍受外力就容易發(fā)生骨折〔12〕。因此，在椎體增強術(shù)后積極、規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療是非常有必要的。骨水泥滲漏是椎體增強術(shù)后常見的并發(fā)癥〔13〕，易發(fā)生于椎體較薄弱的部位，也可能沿著骨折線滲漏至椎間隙。但也有學(xué)者認為，骨水泥滲漏與術(shù)后再發(fā)骨折無明顯關(guān)系，存在不同結(jié)論可能與骨水泥滲漏的位置、量有關(guān)，若滲漏僅局限于椎間隙可能對再發(fā)骨折無明顯影響，若滲漏水泥觸及鄰邊終板，則可能導(dǎo)致其生物力學(xué)的改變，增加患者二次骨折的風(fēng)險〔14〕。

椎體增強術(shù)中注入骨水泥后，水泥沿著不同的骨折線和裂縫分布，骨水泥彌散后能增強骨小梁之間的力學(xué)作用，黏合斷裂的骨小梁，不同的骨水泥分布對椎體強度、剛度的恢復(fù)有不同影響〔15〕。骨水泥DI包括骨水泥分布形狀和相對位置兩個部位，分布形狀包括集中成塊狀的團塊狀和較為分散均勻的海綿狀兩種，前者高硬度骨水泥較集中分布于椎體，可能導(dǎo)致椎體整體剛度恢復(fù)不均勻，骨水泥部位自然應(yīng)力較集中，增加椎間盤壓力負荷，通過椎間盤應(yīng)力傳導(dǎo)至鄰邊椎體終板，改變其生物學(xué)性能，增加骨折發(fā)生風(fēng)險〔16〕。海綿狀分布形態(tài)在椎體內(nèi)分布較均勻，良好地粘合骨折的骨小梁，使整個椎體應(yīng)力分布較均勻，減少對上下終板的集中應(yīng)力，從而對鄰邊椎體和椎間盤的影響較小，二次骨折發(fā)生率較低〔17〕。由于椎體的大小有所差異，骨水泥絕對量無法反映其分布情況。本研究提示患者術(shù)后再發(fā)骨折可能與骨水泥DI密切相關(guān)。骨水泥DI對OVCF患者椎體增強術(shù)后再發(fā)骨折具有一定預(yù)測價值。

綜上，骨水泥DI低可能是OVCF患者椎體增強術(shù)后手術(shù)椎體及鄰邊椎體再發(fā)骨折的危險因素，骨水泥DI每升高一級可能增加術(shù)后椎體和鄰邊椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險，尤其骨水泥DI≤Ⅲ級者。