郝玉靜，于潔，韓全樂(lè)*，毛瑞英，郁靜，宋麗華，吳壽嶺

本文的創(chuàng)新點(diǎn)和局限性：

（1）本研究為國(guó)內(nèi)為數(shù)不多的關(guān)于心房顫動(dòng)增加新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的研究；開灤研究人群是目前世界上為數(shù)不多的具有較高科研價(jià)值的研究人群，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，其產(chǎn)生的結(jié)果具有非常高的科研價(jià)值。（2）開灤集團(tuán)以重工業(yè)為主，因此納入研究人群男性多于女性（男女比例接近4∶1）；對(duì)于心房顫動(dòng)的認(rèn)定，本研究使用了自我監(jiān)測(cè)的形式，不排除短暫發(fā)作的心房顫動(dòng)未被記錄。

全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告2013指出：心房顫動(dòng)（和心房撲動(dòng)）已經(jīng)列入自1990年以來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的八大死亡原因［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，一般人群中80歲及以上者約10%將會(huì)發(fā)生心房顫動(dòng)，60%以上的高血壓患者60歲后會(huì)發(fā)生心房顫動(dòng)［2-3］。心房顫動(dòng)患者由于心律絕對(duì)不齊、反復(fù)就醫(yī)與治療負(fù)擔(dān)重，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響［4］，同時(shí)心房顫動(dòng)會(huì)使缺血性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加5倍［5］，且會(huì)增加心力衰竭［6］、慢性腎臟病［7］、認(rèn)知功能障礙及癡呆［8］的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心房顫動(dòng)是公認(rèn)的急性心肌梗死患者短期和長(zhǎng)期預(yù)后不良的因素，并與總死亡率增加相關(guān)［9］。但心房顫動(dòng)與新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性目前研究尚少。本研究旨在探討心房顫動(dòng)是否會(huì)增加新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，一方面可為新發(fā)心肌梗死的一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防提供數(shù)據(jù)支持；另一方面可為心房顫動(dòng)的科學(xué)管理提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2006年6月至2007年10月河北省唐山市開灤集團(tuán)職工健康查體人群（開灤研究人群）共101 510例，其中男81 110例，女20 400例；年齡18～98歲。排除相關(guān)信息缺失及符合排除標(biāo)準(zhǔn)者3 444例、既往罹患心肌梗死者1 316例，最終96 750例納入研究，其中心房顫動(dòng)患者458例（心房顫動(dòng)組），無(wú)心房顫動(dòng)者96 292例（非心房顫動(dòng)組）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥18歲；（2）心房顫動(dòng)的診斷依據(jù)：常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖或者動(dòng)態(tài)心電圖（或其他心電記錄裝置：具有記錄功能的心臟起搏器，植入體內(nèi)的長(zhǎng)程心電記錄裝置）；（3）同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重外周血管硬化等疾??；（2）拒絕參加本研究或相關(guān)資料不全。

1.4 資料收集

1.4.1 一般資料 設(shè)計(jì)調(diào)查表，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。詳細(xì)記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、個(gè)人史（吸煙史、飲酒史）、既往病史（高血壓病、冠心病、糖尿病、血脂異常），人體測(cè)量指標(biāo)（體質(zhì)量、身高、血壓等），心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或其他心電記錄裝置檢查結(jié)果。吸煙定義為每天至少吸1支煙，連續(xù)吸煙1年以上和戒煙不足1年者。飲酒定義為平均每日飲酒大于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于120 ml葡萄酒/360 ml啤酒/45 ml白酒），連續(xù)飲酒1年以上和戒酒不足1年者。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 研究對(duì)象均在空腹12 h狀態(tài)下取清晨肘前靜脈血5 ml并置于EDTA管中，室溫30 min內(nèi)3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上層血清，在4 h內(nèi)進(jìn)行生化檢測(cè)。采用Au2700型全自動(dòng)分析儀（日本OLYMPUS公司）檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）。

1.5 隨訪 每2年隨訪1次，即分別在2008—2009年、2010—2011年、2012—2013年、2014—2015年和2016—2017年隨訪，中位隨訪時(shí)間為10年，隨訪終點(diǎn)事件是新發(fā)心肌梗死。心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min，心肌酶學(xué)標(biāo)記物動(dòng)態(tài)成倍升高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Cox回歸模型分析探討心房顫動(dòng)對(duì)新發(fā)心肌梗死的影響。以P≤0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 心房顫動(dòng)組和非心房顫動(dòng)組年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、LDL-C、FPG、糖尿病發(fā)生率、吸煙率、飲酒率、新發(fā)心肌梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心房顫動(dòng)組和非心房顫動(dòng)組男性比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 心房顫動(dòng)組和非心房顫動(dòng)組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between atrial fibrillation group and non atrial fibrillation group

2.2 心房顫動(dòng)對(duì)于新發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)影響的多因素Cox回歸模型分析 根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，以新發(fā)心肌梗死（賦值：有=1，無(wú)=0）為因變量，以心房顫動(dòng)（賦值：有=1，無(wú)=0）、年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、性別（賦值：男=1，女=0）、BMI（賦值：實(shí)測(cè)值）、SBP（賦值：實(shí)測(cè)值）、LDL-C（賦值：實(shí)測(cè)值）、FPG（賦值：實(shí)測(cè)值）、飲酒（賦值：有=1，無(wú)=0）、吸煙（賦值：有=1，無(wú)=0）為自變量進(jìn)行多因素Cox回歸模型分析。結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)較非心房顫動(dòng)增加新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔RR=1.841，95% CI（1.118，2.869），P＜0.05〕，校正年齡、性別（男性）后，心房顫動(dòng)較非心房顫動(dòng)增加新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔RR=1.635，95% CI（1.049，2.547），P＜0.05〕，進(jìn)一步校正 BMI、SBP、LDL-C、FPG、吸煙、飲酒后，心房顫動(dòng)較非心房顫動(dòng)增加新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔RR=1.381，95% CI（1.087，1.573），P＜0.05〕；飲酒為新發(fā)心肌梗死的 保 護(hù) 因 素〔RR=0.664，95% CI（0.572，0.770），P＜0.05〕，見(jiàn)表 2。

表2 心房顫動(dòng)對(duì)新發(fā)心肌梗死影響的多因素Cox回歸模型分析Table 2 Multivariate Cox proportional hazards regression analysis of the impact of atrial fibrillation on the risk of new onset myocardial infarction

3 討論

心房顫動(dòng)可影響患者其他器官功能、增加患者死亡率，本研究結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)會(huì)增加人群新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，是獨(dú)立于年齡、性別（男性）、BMI、SBP、LDL-C、FPG、吸煙的使新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的因素。冠狀動(dòng)脈疾病是最常見(jiàn)的心血管疾病，而心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常，這兩種疾病均有共同的危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、吸煙和肥胖等，心房顫動(dòng)患者中冠心病的患病率為17.0%～46.5%［9］。心房顫動(dòng)增加新發(fā)心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)除了與冠心病存在著諸多的共同危險(xiǎn)因素作用有關(guān)外，心房顫動(dòng)還明顯增加了左心房血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而栓子的脫落容易形成體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，最多見(jiàn)的是腦栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞。冠狀動(dòng)脈栓塞不常見(jiàn)，但其是急性心肌梗死的一種誘因，絕大多數(shù)急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓形成，堵塞冠狀動(dòng)脈，有些急性心肌梗死患者在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影后未見(jiàn)明顯冠狀動(dòng)脈狹窄，可能解釋為冠狀動(dòng)脈痙攣或者血栓自溶；亦有一些冠狀動(dòng)脈見(jiàn)可視性血栓，在進(jìn)行血栓抽吸、冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓后未見(jiàn)明顯冠狀動(dòng)脈狹窄存在。有一些冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄、血流差的患者解釋為血管內(nèi)皮功能差，高血栓負(fù)荷狀態(tài)，微血栓形成等，經(jīng)過(guò)全身抗栓治療后血流明顯改善。本研究與ILIA等［10］研究得出心房顫動(dòng)患者的冠狀動(dòng)脈血栓栓塞導(dǎo)致ST段抬高心肌梗死的結(jié)果有一定的相似性，其研究結(jié)果顯示：研究組患者年齡較大，多為女性，患有糖尿病、血脂異常和高血壓；有較多的瓣膜性心臟病患者發(fā)生急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)單支血管中血栓影存在，此種急性心肌梗死的原因可能就是左心房栓子脫落導(dǎo)致了冠狀動(dòng)脈的栓塞。

本研究結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)組較非心房顫動(dòng)組新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高〔RR=1.841，95% CI（1.118，2.869）〕，提示心房顫動(dòng)增加一般人群新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與MICHNIEWICZ等［9］研究得出心房顫動(dòng)增加冠心病發(fā)病率、ILIA等［10］研究得出心房顫動(dòng)增加患者急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果一致，分析相關(guān)病理生理機(jī)制可能為：（1）血流動(dòng)力學(xué)方面，心房收縮對(duì)回心血量起到輔助泵作用，會(huì)增加25%左右回心血量，但心房顫動(dòng)患者快速的心室率以及心律的絕對(duì)不齊使房室失去了同步順序收縮，心房將會(huì)部分喪失輔助泵作用，導(dǎo)致回心血量減少。通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)可以看出，房性期前收縮或室性期前收縮均會(huì)使外周動(dòng)脈壓力減低，究其原因是期前收縮減少了回心血量，使左心室容量負(fù)荷減低，導(dǎo)致左心室射血分?jǐn)?shù)減低，主動(dòng)脈壓力降低，從而使冠狀動(dòng)脈血流灌注受到影響，加重心肌缺血［11-12］。當(dāng)心房顫動(dòng)的心室率長(zhǎng)時(shí)間超過(guò)120～130次/min時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病，其發(fā)生與心肌的能量消耗、重構(gòu)、缺血等因素有關(guān)［13］。（2）神經(jīng)體液方面，心臟的不規(guī)則收縮與舒張會(huì)導(dǎo)致心肌與血管不良重塑并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），可引起冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈纖維化，增加冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］，其結(jié)果是激活的RAAS又進(jìn)一步加重了心房顫動(dòng)的進(jìn)展、心肌與血管的重構(gòu)［15］，進(jìn)而增加新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。血栓栓塞在心房顫動(dòng)增加新發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)方面起到了重要作用。心房顫動(dòng)患者左心房血流速度減慢甚至淤滯，致使凝血因子的局部濃度增高，激活的凝血因子不能及時(shí)被清除，紅細(xì)胞及血小板的聚集性也隨之增高，導(dǎo)致血液黏稠度增加，同時(shí)內(nèi)皮下結(jié)締組織中的膠原激活因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。心房壁受損后釋放的組織凝血活酶又可啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，最后通過(guò)共同途徑使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；隨著心房擴(kuò)大和血液淤滯，心房血液形成渦流，從而損傷心房壁的內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮裸露、細(xì)胞外基質(zhì)水腫及纖維浸潤(rùn)，易于形成血小板性血栓［16］。心房顫動(dòng)持續(xù)48 h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見(jiàn)的血栓附著部位。左心房附壁血栓脫落可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞，其中90%是腦動(dòng)脈栓塞（缺血性腦卒中），10%是外周動(dòng)脈栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞及冠狀動(dòng)脈栓塞［5，10］。持續(xù)性心房顫動(dòng)患者恢復(fù)竇性心律后其左心房機(jī)械功能的恢復(fù)至少需4周，因此在復(fù)律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。即使在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融過(guò)程中及圍術(shù)期，亦有微小栓子的形成與脫落，導(dǎo)致無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)生，環(huán)肺靜脈射頻導(dǎo)管消融術(shù)后無(wú)癥狀腦微栓塞的發(fā)生率較高（11.3%）［17］。其他形式的心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融亦有更高的無(wú)癥狀腦梗死發(fā)生率，如鹽水灌注球囊、多電極球囊、冷凍球囊、激光球囊和nMARQTM球囊發(fā)生率分別為13.0%、27.6%、12.5%、17.3%、32.6%［18-19］，微小栓子除了到達(dá)腦血管，亦會(huì)到達(dá)冠狀動(dòng)脈及其分支血管，從而引發(fā)急性心肌梗死。

進(jìn)一步校正年齡、性別（男性）后，心房顫動(dòng)組新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍較非心房顫動(dòng)組高〔RR=1.635，95% CI（1.049，2.547）〕，提示心房顫動(dòng)患者年齡、性別（男性）對(duì)于新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦具有一定的作用，這與韓全樂(lè)等［20］、KATAOKA等［21］研究結(jié)果一致，原因可能為動(dòng)脈粥樣硬化在兒童及青少年已經(jīng)開始發(fā)生并發(fā)展［22］，隨著年齡的增長(zhǎng)病變的累積效應(yīng)逐年增加，體現(xiàn)了一個(gè)量變到質(zhì)變的過(guò)程。男性較女性可能更容易罹患高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、超重等，這些均為心肌梗死的危險(xiǎn)因素。同時(shí)男性較女性承受著更大的社會(huì)壓力，長(zhǎng)時(shí)間精神過(guò)度緊張、神經(jīng)激素分泌異常，可能導(dǎo)致冠脈斑塊破裂，引發(fā)急性心肌梗死。在模型二基礎(chǔ)上進(jìn)一步校正BMI、SBP、LDL-C、FPG、吸煙、飲酒后，心房顫動(dòng)組新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍較非心房顫動(dòng)組高〔RR=1.381，95% CI（1.087，1.573）〕，提示上述因素除飲酒外，均是心肌梗死的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究［21，23-24］結(jié)果一致，其原因?yàn)長(zhǎng)DL-C是造成動(dòng)脈粥樣硬化的元兇，超重/肥胖加速代謝綜合征的發(fā)生、發(fā)展，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，升高的SBP、FPG又進(jìn)一步加重動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷和動(dòng)脈粥樣硬化。煙草中的尼古丁和其他有害成分損害冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮，并造成冠狀動(dòng)脈痙攣，同樣增加心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，飲酒是新發(fā)心肌梗死的保護(hù)因素〔RR=0.664，95% CI（0.572，0.770）〕，這與其他研究［25］結(jié)果不一致，可能的原因?yàn)樾锞瓶赡軙?huì)引發(fā)急性心肌梗死，雖然人們對(duì)其潛在的機(jī)制知之甚少，但酒精引起的血液穩(wěn)態(tài)變化、內(nèi)皮功能障礙、纖溶減少和冠狀動(dòng)脈痙攣是可能的解釋。本研究人群飲酒量相比酗酒要少得多，少量飲酒可能有減輕壓力、放松心情、舒筋活血的作用。

綜上所述，心房顫動(dòng)增加新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，是除年齡、性別（男性）、BMI、SBP、LDL-C、FPG、吸煙等心肌梗死危險(xiǎn)因素之外的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鑒于流行病學(xué)研究結(jié)果顯示心房顫動(dòng)發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)明顯增加，雖然冠心病及急性心肌梗死的發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)，但增齡仍為其主要危險(xiǎn)因素，因此下一步的研究方向?yàn)槔^續(xù)增加隨訪時(shí)間，以及進(jìn)行年齡的分層研究。由于本研究納入人群的男女比例失調(diào)，下一步亦應(yīng)進(jìn)行性別分組研究?？傊?，心房顫動(dòng)和心肌梗死作為最為常見(jiàn)的心血管疾病，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量和身心健康，產(chǎn)生了各類不良后果。要做好心房顫動(dòng)和心肌梗死的科學(xué)管理，積極治療心房顫動(dòng)，做好心肌梗死的一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防工作，提高心房顫動(dòng)患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。

作者貢獻(xiàn)：郝玉靜、韓全樂(lè)、毛瑞英、郁靜提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，進(jìn)行研究命題的提出、設(shè)計(jì)；于潔、宋麗華進(jìn)行國(guó)內(nèi)外相關(guān)論文檢索，未發(fā)現(xiàn)提及兩者的相關(guān)性研究；于潔、毛瑞英、郁靜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，參與開灤研究人群查體，面對(duì)面填寫調(diào)查表；吳壽嶺負(fù)責(zé)論文數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析；郝玉靜負(fù)責(zé)論文起草；韓全樂(lè)負(fù)責(zé)最終版本修訂，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。