王靜雅

(南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院，河南 南陽 473007)

目前，臨床治療乳腺癌多以改良根治術(Modified radical mastectomy，MRM)為主，該術式可保留胸肌，術后外觀效果較好，但術后患者常伴有肩關節(jié)活動受限及淋巴水腫等并發(fā)癥。臨床上多采用常規(guī)康復鍛煉進行干預，可調節(jié)其肩關節(jié)活動度，但對于術后淋巴水腫的改善效果一般[1]。李培敏等[2]研究表明，漸進式康復干預可改善乳腺癌MRM術后患者的患側肢肩關節(jié)活動狀態(tài)，提高生活質量。為此，本研究將其應用于MRM術后患者，觀察對患側肢淋巴水腫的效果及其對肩關節(jié)活動度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年1月—2021年2月收治的97例乳腺癌患者。納入標準：經(jīng)MRI、乳腺鉬靶等檢查診斷符合參考文獻[3]中相關標準；均為女性；均行MRM術，患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：近期有關節(jié)、肌肉等損傷史；伴其它惡性腫瘤；嚴重肝腎功能不全；心肺系統(tǒng)疾??；精神障礙者。將納入患者依據(jù)鍛煉方式不同分為兩組。對照組：48例，年齡43-62(52.54±7.31)歲；文化程度：高中以上21例，高中及以下27例；病理類型：浸潤性導管癌29例，浸潤性小葉癌11例，其它8例；臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期28例，Ⅲ期8例。觀察組：49例，年齡46-67(56.47±6.25)歲；文化程度：高中以上17例，高中及以下32例；病理類型：浸潤性導管癌31例，浸潤性小葉癌13例，其它5例；臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期30例，Ⅲ期8例。此研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2方法 對照組：術后對患者進行康復相關訓練指導，如上舉、握拳、爬墻和腕部運動等，出院時行康復訓練告知，囑患者加入康復訓練微信群，群內有醫(yī)務人員對其進行疑難解答，并定期發(fā)送康復訓練打卡推送，引導患者家屬監(jiān)督其出院后訓練，醫(yī)務人員定期電話隨訪，以督促患者訓練進程。訓練0.5 h/次，2次/d，每周訓練5 d，連續(xù)干預3個月。觀察組：給予術后漸進性康復鍛煉，具體如下：①麻醉蘇醒-術后第1天：待其麻醉蘇醒后，引導患者以適宜力度行曲腕及手指屈伸運動，8次/1.5 h，夜間休息時暫停，術后第1天與麻醉蘇醒后訓練方法相同。②術后第2-4天：行屈肘、伸臂等活動，肘部活動范圍應不大于30°。③術后第5-7天：利用患側肢行洗臉、進食等肘部活動。④術后第8-10天：抬肩運動；伸展運動：患側肢向對側活動并觸及對側肢體、肩部、耳朵。⑤術后第11-14天：以肩部為軸心進行手臂的旋轉擺動活動；頸部以自患側向對側方向進行伸展活動。⑥拆線-干預1個月末：進行梳頭等動作以鍛煉患側肢；行手指爬墻活動。⑦干預第2個月：兩手臂進行“側平舉-屈肘-恢復側平舉-放下-腹部交叉-展開”等側伸展活動；患側肢自前方抬高直到與肩齊平，在健側肢輔助下行左右推拉等前伸展活動；行適宜擴胸活動；在健側肢輔助下直到患側肢可自主進行上舉伸展活動；將一端的繩子加以固定，另一端被患側肢抓住，以前后方向行上臂旋轉活動。⑧干預第3個月：患側肢行上舉、前伸、環(huán)繞抱肩、下壓及后展等活動，待患者恢復狀態(tài)良好時，可在護理人員相關指導下進行啞鈴、彈力帶等阻力運動。訓練28 min/次，2次/d，每周訓練5 d，連續(xù)干預3個月。

1.3觀察指標 患側肢肩關節(jié)活動度：兩組干預前后采用專業(yè)量角器測量患側肢肩關節(jié)前屈、后伸、內旋、外展角度；采用軟尺測量手指爬墻高度。術后淋巴水腫發(fā)生情況：參照國際淋巴學會將淋巴水腫分為三級[4]：手臂處于按壓狀態(tài)時呈現(xiàn)出凹陷性水腫，處于抬高狀態(tài)時水腫消失為Ⅰ期；手臂處于按壓狀態(tài)時無凹陷性水腫，處于抬高狀態(tài)時水腫不消失為Ⅱ期；手臂處于象皮腫狀態(tài)且上肢呈現(xiàn)軟骨樣硬度狀態(tài)為Ⅲ期。并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口麻木、皮下積液、皮瓣壞死等。術后恢復時間：自手術結束至基本恢復到正常生活或工作狀態(tài)的時間。

2 結果

2.1患側肢肩關節(jié)活動度 與治療前比較，兩組治療后各指標水平均有大幅升高，且觀察組升高幅度大于對照組。見表1。

表1 兩組MRM術后患者干預前后患側肢肩關節(jié)活動度比較

2.2淋巴水腫發(fā)生情況 觀察組：49例患者中，術后發(fā)生淋巴水腫Ⅰ期2例，Ⅱ、Ⅲ期各1例，發(fā)生率8.16%(4/49)；對照組：48例患者中，術后發(fā)生淋巴水腫Ⅰ期7例，Ⅱ期3例，Ⅲ期2例，發(fā)生率25%(12/48)。兩組比較有統(tǒng)計學意義(χ2=4.99，P=0.025)。

2.3兩組術后恢復時間 觀察組為(41.15±8.24)d，對照組為(61.32±7.68)d。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=12.47，P<0.01)。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組：48例患者中，發(fā)生切口麻木2例、皮下積液1例、皮瓣壞死1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(4/48)；觀察組：49例患者中，發(fā)生切口麻木1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.04%(1/49)。兩組比較無統(tǒng)計學意義(χ2=0.89，P=0.346)。

3 討論

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，患者早期無明顯癥狀，晚期會出現(xiàn)乳腺腫塊，乳頭溢液，皮膚改變，乳頭、乳暈異常，腋窩淋巴結腫等癥狀。該病常與遺傳有關，臨床多以MRM術治療，但術后并發(fā)癥較多，如肩關節(jié)功能障礙、淋巴水腫等，恢復較慢[5]。常規(guī)康復鍛煉雖有利于患者術后康復，但缺乏系統(tǒng)性的訓練方案，致使肩關節(jié)活動性的改善效果不佳[6]。而漸進性康復鍛煉則依據(jù)患者術后康復的不同階段制定鍛煉強度不同的訓練方案，以便于患者在訓練期間能更好地適應，且通過由弱到強的強度訓練促進患側肢血液循環(huán)，使肌纖維增粗，關節(jié)滑液分泌增加，防止肌肉萎縮和關節(jié)攣僵，同時松解瘢痕組織，預防瘢痕攣縮引起的患肢功能障礙，有利于患肢運動功能改善[7]。研究結果表明：觀察組患側肢肩關節(jié)前屈、后伸、內旋、外展活動度及手指爬墻水平改善程度優(yōu)于對照組，表明漸進性康復鍛煉可調控MRM術后患者的患側肢肩關節(jié)活動度。

MRM術后患者在進行清掃腋窩淋巴結時，易使腋窩相關組織受損，導致淋巴循環(huán)障礙，引起淋巴水腫的發(fā)生。本研究結果顯示：觀察組干預后淋巴水腫發(fā)生率及術后恢復時間均低于對照組。表明漸進性康復鍛煉可減輕MRM術后患者的淋巴水腫情況，縮短術后恢復時間。究其原因：漸進性康復鍛煉通過簡單的屈腕到較難的抗阻運動，在確保處于身體耐受力范圍內的同時，促使肌肉的整體狀態(tài)得到循序漸進地調節(jié)，利于收縮淋巴管，調控淋巴回流及血液循環(huán)，進而改善術后淋巴水腫[8]。

因MRM術需要切除較多的皮膚，加之皮瓣分離的范圍較大、皮瓣剝離過薄或者是厚薄不均呈階梯狀，使真皮內的毛細血管網(wǎng)得到破壞而影響術后皮瓣的血液供應，造成皮瓣壞死。而漸進性康復鍛煉則在患者住院及出院期間均有不同的監(jiān)督體制及訓練模式，促進機體的新陳代謝，刺激其自身的免疫應答系統(tǒng)，降低促炎性因子的分泌及釋放，減輕術后相關組織黏連，促進靜脈回流，改善肢體腫脹麻木癥狀，減輕皮下積液的發(fā)生；加之全身血液循環(huán)速度加快，可降低因血管凝固性的栓塞而容易引起創(chuàng)緣皮膚的壞死，避免皮瓣壞死的發(fā)生[9]。

綜上所述，漸進性康復鍛煉通過由弱到強的訓練，促進患側肢血液循環(huán)，改善MRM術后患側肢肩關節(jié)活動度水平，縮短術后恢復時間，減輕術后淋巴水腫，安全性較高，值得臨床推廣應用。