盛海龍，方長太，查佳安

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶市立醫(yī)院急診科1，重癥醫(yī)學(xué)科2，安徽 安慶 246000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis）是消化系統(tǒng)中的常見疾病，其治療難度大、發(fā)病機制復(fù)雜、病死率較高，約20%～30%的患者會發(fā)展成重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP 患者易并發(fā)多臟器功能不全，主要為呼吸、循環(huán)、腎臟衰竭，其中急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發(fā)生率為14%～43%，但病死率高達71%～84%[1，2]。AKI不僅影響患者的預(yù)后，同時也是重癥胰腺炎患者住院期間死亡的重要原因。目前常用血肌酐、尿素氮水平、尿量變化來反映腎臟功能狀況，但這些功能性指標檢測AKI 的時間相對治療時機延后或在臨床應(yīng)用中仍存在爭議[3，4]。臨床上對于AKI 的管理存在顯著差異，很大程度上是因為缺乏早期診斷、干預(yù)的標準。如何早期診斷、及時干預(yù)AKI 已成為廣大ICU 醫(yī)生面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。近些年，有研究發(fā)現(xiàn)腎臟血流動力學(xué)改變在AKI 的發(fā)生發(fā)展中十分關(guān)鍵[5，6]。腎臟超聲造影定量分析是一種安全有效的監(jiān)測組織器官血流灌注的新技術(shù)，可以實時監(jiān)測腎臟血流灌注，反映腎功能狀況[7，8]。基于此，本研究采用超聲造影技術(shù)，分析造影圖像及參數(shù)變化來反映AKI 時腎皮質(zhì)血流灌注情況，從而評估腎功能，以明確該技術(shù)在SAP 并發(fā)AKI 患者中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年12 月-2021 年6 月安慶市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的76 例SAP 患者作為研究對象，其中慢性腎炎病史2 例、透析病史1 例、腎血管疾病1 例、24 h 自動出院1 例，最終納入71例，其中男32 例，女39 例；年齡31～78 歲，平均年齡（53.63±7.92）歲。本研究已經(jīng)我院臨床試驗倫理委員會批準。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①年齡≥18 歲；②發(fā)病后48 h 內(nèi)入院；③AKI 診斷標準參考KDIGOAKI 診斷標準[9]。排除標準：①入院前已有腎臟基礎(chǔ)疾?。虎谧≡簳r間＜48 h 或者72 h 內(nèi)死亡。

1.3 方法 患者入院后完成6 h 集束化治療，24 h 內(nèi)完善雙側(cè)腎臟超聲造影、腎功能測定、體重指數(shù)。根據(jù)KDIGO-AKI 診斷標準將患者分成腎功能損傷（A1）組27 例、非腎功能損傷（N1）組44 例；連續(xù)7 d 監(jiān)測患者腎功能，第7 天再次根據(jù)AKI 診斷標準將N1 組患者分為腎功能損傷（A2）組15 例、非腎功能損傷（N2）組29 例，比較A1、N1 組A2、N2 組患者入院24 h 內(nèi)留取的腎臟造影參數(shù)、血肌酐、尿素氮、肌酐清除率。

1.4 儀器及造影劑 超聲儀器：邁瑞Resona7S 彩色多普勒超聲波診斷儀，探頭：SC6-1U，機械指數(shù)：0.08，頻率：2.2 MHz，微泡造影劑：六氟化硫，劑量：0.02 ml/kg。

1.5 造影過程 受檢者均采取左、右側(cè)臥位，探頭置于背側(cè)面，選取最佳切面，固定探頭位置，然后微泡造影劑用5 ml 0.9%氯化鈉注射液配成混懸液后由肘靜脈注入，再用5 ml 0.9%氯化鈉注射液推注，同時開啟計時。挑選腎最大截面，實時觀察3 min 內(nèi)腎實質(zhì)回聲變化，間隔15 min 后按原方法檢查另一側(cè)腎臟。造影完成后，將感興趣區(qū)（ROI）設(shè)置為面積為25 mm2的橢圓形取樣框，使用QLAB 軟件對感興趣區(qū)進行分析，同時生成時間-強度曲線（TIC），得到各個造影參數(shù)，包括上升時間（rise time，RT）、上升支斜率（wash in slope，WIS）、峰值強度（peak intensity，PI）、曲線下面積（area under the curve，AUC）、達峰時間（time to peak，TTP）、平均渡越時間（mean transit time，MTT）、峰值減半時間（time from peak to one half，TP1/2）等。以上參數(shù)均測量3 次求取平均值以減少誤差。

1.6 腎功能指標檢測 主要包括血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、肌酐清除率（Ccr），其中血清肌酐采用苦味酸法進行測定，尿素氮檢測采用比色法測定，入院24 h內(nèi)抽取空腹靜脈血3 ml，靜置10 min，5000 r/min 離心15 min，取上清液置于-80 ℃冰箱保存待檢，由羅氏Cobas 8000 型全自動生化分析儀完成，試劑盒由康美生物科技股份有限公司提供，嚴格按照說明書操作。肌酐清除率采用計算公式：Ccr=[（140-年齡）×體重（kg）]/[0.818×血肌酐（μmol/L）]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)。計量資料用（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用（n）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A1、N1 組腎臟超聲造影參數(shù)及腎功能指標比較A1 組超聲造影參數(shù)PI、AUC 小于N1 組、TTP 大于N1 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組RT、WIS、MTT、TP1/2 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A1組SCr、BUN 高于N1 組，CCr 低于N1 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 A1、N1 組腎臟造影參數(shù)及腎功能指標比較（）

表1 A1、N1 組腎臟造影參數(shù)及腎功能指標比較（）

2.2 A1 組患者入院24 h 腎臟造影參數(shù)與腎功能指標的相關(guān)性 PI、TTP、AUC 與SCr、BUN、CCr 均呈正相關(guān)，見表2。

表2 A1 組患者入院24 h 腎臟造影參數(shù)與腎功能指標的相關(guān)性

2.3 N1 組患者入院7 d 內(nèi)AKI 發(fā)生情況及入院24 h腎功能指標、超聲造影參數(shù)比較 入院第7 天再評估N1 組患者腎功能發(fā)現(xiàn)，患者7 d AKI 發(fā)生率達34.09%（15/44），A2 與N2 組患者入院24 h 腎臟造影參數(shù)PI、TTP、AUC 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組SCr、BUN、CCr 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 A2 與N2 組患者入院24 h 的腎功能與超聲造影參數(shù)比較（）

表3 A2 與N2 組患者入院24 h 的腎功能與超聲造影參數(shù)比較（）

3 討論

AKI 是SAP 患者預(yù)后不良的重要危險因素之一，其不僅會加重胰腺炎的狀態(tài)，還會導(dǎo)致腎功能衰竭并增加患者病死率，對急性腎損傷患者的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，是改善其臨床預(yù)后的重要途徑。

SAP 誘發(fā)AKI 的機制十分復(fù)雜，主要包括全身炎性反應(yīng)、腎內(nèi)血流動力學(xué)的改變、內(nèi)毒素血癥、胰源性腎毒素、腹腔室間隔綜合征、凝血功能障礙等[10-13]。其中腎臟流動力學(xué)改變被認為是AKI 發(fā)生發(fā)展的前提和關(guān)鍵[3，4]。目前臨床上對于AKI 的診斷主要依賴血肌酐、尿素氮測定以及尿量的減少，而這些指標受AKI 嚴重程度、持續(xù)時間、檢測時機等因素影響，同時也受年齡、藥物、肌肉等因素影響，對急性腎損傷的早期診斷價值有限[14-16]。生物標記物如Klotho、NGAL、Kim-1、IL-18、Cys C 等被發(fā)現(xiàn)可以用于早期腎損傷診斷[17-19]，但這些生物標記物都有各自的優(yōu)勢和不足，目前還需更多大樣本研究證實具體是哪一種標志物可以作為AKI 早期診斷的最佳標志物；另外，這些標記物檢測繁瑣，與AKI 發(fā)生的內(nèi)在機制尚未闡明，臨床應(yīng)用較為困難。腎小球濾過率是目前反映腎功能最準確的方法，但計算繁瑣、耗時長[20，21]。因此，探索早期診斷SAP 并發(fā)AKI 的有效方法不僅有利于加強對患者腎功能的監(jiān)測及盡早治療，更對改善患者預(yù)后具有重要意義。

腎臟超聲造影是一種利用微泡制劑的動態(tài)成像技術(shù)，能實時反映腎實質(zhì)血流灌注情況[22]，具有實時顯象、及時安全、價格低廉、無輻射、可多次重復(fù)、無腎毒性、對腎功能不全者無禁忌等優(yōu)勢[23，24]。目前多數(shù)研究已證明超聲造影下的腎臟灌注顯像診斷AKI是可行的。有研究對有AKI 風險的心臟手術(shù)患者進行腎臟造影發(fā)現(xiàn)，腎臟造影可以量化腎臟微循環(huán)，在早期進行腎臟微循環(huán)灌注干預(yù)措施即可有效避免急性腎損傷的發(fā)生。王俊義等[6]在尋找膿毒癥性急性腎損傷早期診斷方法的過程中發(fā)現(xiàn)超聲造影參數(shù)變化能較早反映腎功能損傷。曾禎等[25]研究證實了超聲造影定量分析技術(shù)可以監(jiān)測失血性休克復(fù)蘇期腎臟血流灌注變化，能夠為判定失血性休克再灌注腎損傷提供依據(jù)。

本研究通過比較A1、N1 兩組患者入院24 h 的腎臟超聲造影曲線及參數(shù)發(fā)現(xiàn)，A1 組造影參數(shù)PI、AUC 小于N1 組、TTP 大于N1 組（P＜0.05）。分析原因：腎臟超聲造影技術(shù)是根據(jù)示蹤劑稀釋原理通過TIC 定量分析從而反映腎臟整體血流灌注情況，而在腎臟整體血液分布中腎皮質(zhì)血供占90%以上[26]，通過測定腎皮質(zhì)的血流灌注即可很好地反映腎臟整體的血流灌注情況，進而評估腎功能。其中AUC 是造影過程中時間強度曲線的曲線下面積，主要受造影劑分布容積、血流速度與灌注時間影響。當發(fā)生SAP 時，患者腎臟整體血流灌注減少，其中腎皮質(zhì)的血流灌注最先受到影響，微泡造影劑經(jīng)外周靜脈注入后完全在血管內(nèi)循環(huán)，由于其血流動力學(xué)特征類似紅細胞，因此微泡造影劑進入腎毛細血管網(wǎng)的總量下降。TTP 可反映峰值強度達到峰值的時間點，由于AKI 時多種炎癥介質(zhì)和炎癥因子的釋放，導(dǎo)致微血管受壓，腎臟微循環(huán)阻力增加，造影劑隨血流移動速度減緩，到達峰值的時間延長；PI 代表造影的峰值強度，由于腎臟血流灌注減少，造影劑進入腎臟總量降低，在時間-強度曲線上則顯示為PI 降低，TTP延長，同時AUC 也減小。在對A1 組造影參數(shù)與血清肌酐、尿素氮相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，PI、TTP、AUC 變化與血清肌酐、尿素氮均呈正相關(guān)，造影參數(shù)與血肌酐、尿素氮變化具有較高的一致性，表明腎臟超聲造影可以作為監(jiān)測AKI 的一種手段。

本研究發(fā)現(xiàn)，A2 與N2 組PI、TTP、AUC 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組血肌酐、尿素氮、肌酐清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明超聲造影參數(shù)變化早于實驗室指標，通過超聲造影參數(shù)變化來評估腎功能，在AKI 早期階段即可進行診斷。肌酐代謝主要依靠腎小球濾過，其水平受液體平衡、營養(yǎng)狀態(tài)的影響，由于腎臟具有很強代償能力，只有當腎小球濾過率下降至50%以下時血肌酐才會出現(xiàn)明顯升高，而此時再根據(jù)肌酐水平采取干預(yù)措施顯然已經(jīng)為時過晚，其指標檢測有明顯的滯后性，容易延誤患者的最佳治療時機。尿素氮是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，只有在效腎單位受損達到60%～70%時才會升高，同時易受飲食、年齡、性別及多種疾病的影響，容易造成對非AKI 患者的誤診。二者均不宜作為早期腎功能損傷的預(yù)警指標。肌酐清除率較血肌酐、尿素氮敏感性高，但尿量的收集困難，同時計算量大，數(shù)據(jù)處理麻煩，容易引起誤差。有研究者在對AKI 患者腎臟活檢中發(fā)現(xiàn)，AKI 早期診斷的重點在于盡早發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)血流動力學(xué)異常。腎臟超聲造影可以實時監(jiān)測腎實質(zhì)的血流灌注過程，當腎臟血流動力學(xué)異常時，超聲造影圖像及參數(shù)即出現(xiàn)改變，表明其對急性腎損傷的早期診斷有重要意義。但腎臟超聲造影應(yīng)用尚處在起步階段，目前還沒有腎臟血流灌注的統(tǒng)一標準，在臨床上也尚未建立統(tǒng)一的參數(shù)指標及參考值范圍，推廣至臨床仍有待后續(xù)探索。

綜上所述，腎臟超聲造影對SAP 性AKI 有良好的預(yù)測價值，尤其在AKI 早期，超聲造影參數(shù)變化明顯早于實驗室常用指標（血肌酐、尿素氮），通過造影參數(shù)變化來反映急性腎損傷時腎實質(zhì)血流灌注情況，可以對SAP 并發(fā)AKI 進行早期診斷。但本研究中樣本量較少，后續(xù)仍需擴大樣本量進一步研究，以驗證該結(jié)論。