韋琴，陳璐，朱帥，張韜，孫澤芳，寧彩虹，林嘉晏，李嘉榮，鐘巧青，唐朝輝，黃耿文

（中南大學湘雅醫(yī)院1.疝和腹壁外科中心2.心血管內(nèi)科3.麻醉科4.國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，湖南長沙410008）

外科手術(shù)前長期服用抗血栓藥物的患者比例達到8.9%[1]，抗血栓藥物的圍術(shù)期管理已成為外科領(lǐng)域的研究熱點[2]。國內(nèi)外指南[3-7]建議，對于出血風險較小的手術(shù)，如白內(nèi)障手術(shù)、小的皮膚手術(shù)、腸息肉切除術(shù)等，圍術(shù)期可繼續(xù)抗血栓治療；而對于心臟手術(shù)、脊柱手術(shù)、顱腦手術(shù)等出血可能導致嚴重臨床后果的手術(shù)，建議術(shù)前停用口服抗血栓藥物，改為肝素橋接抗凝。然而，對于腹股溝疝手術(shù)而言，圍術(shù)期抗血栓藥物的管理尚無高質(zhì)量臨床研究，臨床上仍極具爭議[8-17]。尤其對于存在中高血栓風險的患者，術(shù)前常規(guī)停用抗血栓藥物，有可能增加血栓栓塞的風險導致嚴重后果，而圍術(shù)期不停用抗血栓藥物或停用后改用肝素橋接有可能增加圍術(shù)期出血風險[18-19]。圍手術(shù)期不停藥行李金斯坦手術(shù)，并對手術(shù)并發(fā)癥進行隨訪觀察，總結(jié)圍術(shù)期抗血栓藥物的管理經(jīng)驗，以期為臨床提供一種安全的圍術(shù)期抗血栓藥物管理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入中南大學湘雅醫(yī)院疝和腹壁外科中心2018年11月—2022年2月間連續(xù)收治的18 例因中高血栓風險而長期口服抗血栓藥物的腹股溝疝患者?；颊呒{入標準包括：⑴診斷明確的腹股溝疝（單側(cè)/雙側(cè)）患者；⑵術(shù)前長期（>1 個月）口服抗血栓藥物（包括抗凝藥和抗血小板藥物）；⑶合并中高血栓風險[4]：如心臟二尖瓣或主動脈瓣機械瓣膜置換術(shù)后、冠狀動脈支架植入術(shù)后、房顫合并CHADS2 評分3～6 分或既往心肌梗死合并Caprini 評分≥3 分；⑷擇期李金斯坦手術(shù)。排除標準包括：⑴急診手術(shù)；⑵合并其他凝血系統(tǒng)疾??；⑶未獲得知情同意。本研究為前瞻性觀察性隊列研究，已經(jīng)獲得所在醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會審批（倫理審批號：2201806164）。所有患者在院期間均已簽署診療知情同意書并同意將病歷資料用于后續(xù)臨床研究。

1.2 圍術(shù)期管理及手術(shù)方式

所有患者均由包括疝外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、心血管內(nèi)科醫(yī)生等在內(nèi)的老年疝病多學科團隊進行專業(yè)的、個體化的圍術(shù)期管理。主要包括以下幾點：⑴嚴密的術(shù)前評估，包括心腦血管、呼吸系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)功能等。術(shù)前對抗血栓藥物劑量進行一定的調(diào)整，確保國際標準化比值（INR）在3.0 以下[20]，最好維持在2.0～2.2 之間；⑵術(shù)中均采用神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉，由同一位經(jīng)驗豐富的疝外科醫(yī)生完成李金斯坦手術(shù)；⑶精準手術(shù)，徹底止血。術(shù)后48 h 內(nèi)，輔以疝帶加壓包扎；⑷貫徹加速康復(fù)外科理念[21]，術(shù)前禁食禁飲6 h，術(shù)前排空膀胱，不予常規(guī)導尿，術(shù)畢傷口局部浸潤羅哌卡因鎮(zhèn)痛，術(shù)后不予常規(guī)使用其他止痛藥。根據(jù)手術(shù)時長及出血量，術(shù)后補液量控制在500～1 000 mL。術(shù)后麻醉蘇醒后即鼓勵活動和恢復(fù)正常飲食。

1.3 觀察指標

主要觀察指標包括：術(shù)中及術(shù)后出血情況、圍術(shù)期輸血量和住院時間。術(shù)后出血情況分為：⑴無任何出血表現(xiàn)；⑵少許瘀青；⑶明顯瘀青；⑷血腫；⑸需要外科處理的出血。次要觀察指標包括：術(shù)后第1 天視覺模擬疼痛評分（VAS）、主要心臟不良事件（MACEs）、腦血管并發(fā)癥、切口不良事件、疝復(fù)發(fā)和死亡。MACEs 主要包括急性心肌梗死、心臟驟停、嚴重心律失常、心源性死亡等。腦血管并發(fā)癥主要包括腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作。切口不良事件主要包括切口感染和切口裂開。對患者定期進行隨訪，隨訪方式主要包括門診隨訪和電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用Microsoft Excel 軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分數(shù)）[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

18 例患者均為男性；中位年齡71（63～80）歲；單側(cè)腹股溝疝16 例（88.89%），雙側(cè)腹股溝疝2 例（11.11%）。其中，2 例（11.11%）患者曾行二尖瓣瓣膜置換術(shù)合并房顫、1 例（5.56%）曾行主動脈瓣及二尖瓣瓣膜置換術(shù)、1 例（5.56%）合并房顫、9例（50.00%）曾行冠狀動脈支架植入術(shù)、1 例（5.56%）曾行冠狀動脈搭橋術(shù)、3 例（16.66%）有心肌梗死病史。18 例患者中，長期口服華法林患者5 例（27.78%），長期口服抗血小板藥物13 例，包括服用阿司匹林8 例（44.44%）、服用氯吡格雷3 例（16.67%）、服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷/吲哚布芬2 例（11.11%）。服藥時長在3 個月內(nèi)者1 例（5.56%），3 個月～5年者5 例（27.78%），5～10年者8 例（44.44%），超過10年者4 例（22.22%）（表1）。

表1 患者一般資料、服用藥物類型、指征及用藥時長(n=18)Table 1 General information of patients,types of drugs,indications,and duration of medication(n=18)

2.2 患者術(shù)中、術(shù)后情況

18 例患者平均住院時間（9.61±2.59）d，16 例（88.89%）患者傷口無明顯出血，1 例（5.56%）患者傷口少許瘀青，1 例（5.56%）患者傷口明顯瘀青，未出現(xiàn)血腫或需外科處理的出血及輸血事件。平均手術(shù)時長為（70.13±13.44）min，術(shù)中平均出血量為（3.77±2.53）mL。術(shù)后第1 天中位VAS 疼痛評分為1.72 分。所有患者均在術(shù)后1～5 d 痊愈出院。中位隨訪時長為19.34 個月，隨訪率100%。隨訪期間無MACEs、傷口不良事件、疝復(fù)發(fā)、腦血管并發(fā)癥及死亡發(fā)生（表2）。

表2 患者術(shù)后臨床結(jié)局Table 2 The clinical outcomes of patients after surgery

3 討論

我國人口老齡化程度日益加深[22]，老年人常合并各種心腦血管疾病，如冠心病、腦梗塞、風濕性心臟瓣膜病、心房顫動等，這些疾病本身及在行介入手術(shù)或其他手術(shù)后均需長期服用抗血小板聚集藥物或抗凝藥物[1,23]。對于此類需服用抗血栓藥物并伴腹股溝疝的老年患者，圍術(shù)期抗血栓藥物的管理是重大挑戰(zhàn)。權(quán)衡抗血栓藥物的潛在保護作用與圍術(shù)期的出血風險是疝外科醫(yī)生無法回避的難題，在美國，接受非心臟手術(shù)的患者中，定期服用阿司匹林的比例為40%[24]。而一項來自德國疝登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)[23]顯示，腹股溝疝手術(shù)患者中術(shù)前長期口服抗血栓藥物的比例為11%。由于這類患者往往基礎(chǔ)疾病較為復(fù)雜，服用抗血栓藥物的種類和劑量不盡相同，加之各醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對患者病情的認知存在較大差異，常導致3 類情況出現(xiàn)。其一，由于圍術(shù)期風險較高，基層醫(yī)務(wù)人員常拒絕接診這類患者，或者接診后立即將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。其二，有的醫(yī)務(wù)人員按照普通患者的處理方式，在術(shù)前停用抗血栓藥物，偶爾導致嚴重的血栓栓塞性并發(fā)癥發(fā)生，甚至造成患者死亡，引發(fā)嚴重的醫(yī)療糾紛。其三，有的醫(yī)務(wù)人員按照其他疾病的圍術(shù)期管理模式，采取停用抗血栓藥物加肝素橋接的方式。伴有血栓風險的腹股溝疝手術(shù)患者圍術(shù)期管理頗為復(fù)雜，且效果并不理想。國內(nèi)外各類指南或共識在這一問題上，也莫衷一是，甚至互相矛盾，導致臨床無所適從[9]。

對于低血栓風險的腹股溝疝患者，術(shù)前7 d 停用抗凝藥物或抗血小板藥物，不會增加手術(shù)風險，這已形成共識[9]。臨床的難點在于中高血栓風險的腹股溝疝患者的圍術(shù)期處理。根據(jù)美國胸科醫(yī)師學會的定義[4]，中高血栓風險主要包括心臟瓣膜置換術(shù)后、房顫合并CHADS2 評分3～6 分、既往半年內(nèi)靜脈血栓栓塞史、嚴重的血栓形成傾向或冠脈支架置入術(shù)后等。對于這類腹股溝疝患者，外科醫(yī)生首先面臨的是，選擇開放的腹股溝疝修補術(shù)還是腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)。腹腔鏡疝修補術(shù)具有切口小、術(shù)后疼痛輕、切口并發(fā)癥少、可以同時處理雙側(cè)等優(yōu)點，近年來逐漸得到認可和普及[25]。而以李金斯坦術(shù)為代表的開放腹股溝疝修補術(shù)因?qū)W習曲線短、可采用局部麻醉等優(yōu)點仍然占據(jù)主流。雖然已經(jīng)有多項研究[26-27]表明，對于長期口服抗血栓藥物的患者，腔鏡疝修補術(shù)是安全可行的，但多數(shù)外科醫(yī)生在術(shù)式選擇時仍會傾向于選擇開放疝修補術(shù)。主要原因在于，開放疝修補術(shù)可以在局部麻醉或較淺的全身麻醉下完成，對患者的生理干擾較小。而且由于手術(shù)部位表淺，有助于術(shù)后出血的預(yù)防、觀察和及時處理。國內(nèi)多數(shù)學者在施行李金斯坦手術(shù)時，圍術(shù)期常規(guī)停用抗血栓藥物并采用肝素橋接。然而這一策略的缺點是圍術(shù)期藥物調(diào)整時間較長，且預(yù)防血栓栓塞的效果并不確切[28]。2015年，新英格蘭醫(yī)學雜志的一項隨機對照研究[29]發(fā)現(xiàn)，長期口服華法林的慢性房顫患者，采用肝素橋接策略，動脈栓塞的風險并沒有降低，而出血的概率卻顯著增加?；诖?，有學者[13-17,30]開始嘗試在開放疝手術(shù)的圍術(shù)期不停用抗血栓藥物并取得令人滿意的結(jié)果。正因為如此，筆者所在單位對于所有術(shù)前不停用長期口服抗血栓藥物的腹股溝疝患者，均常規(guī)采用開放李金斯坦手術(shù)。筆者的實踐體會，李金斯坦術(shù)圍術(shù)期不停用抗血栓藥物具有以下3 點優(yōu)勢：⑴不對原有藥物治療方案產(chǎn)生干擾，術(shù)前無需等待停藥，操作簡單；⑵INR 控制在3.0 以下時，不會增加術(shù)中術(shù)后出血；⑶安全有效，從本組結(jié)果來看，18 例患者均未發(fā)生嚴重的出血或血栓栓塞性并發(fā)癥。

總之，在全方位的圍術(shù)期管理的前提下，對中高血栓風險的腹股溝疝患者，采取圍術(shù)期不停用抗血栓藥物行李金斯坦手術(shù)是安全可行的。然而，由于本研究納入病例較少，且為單中心研究，故研究結(jié)果尚需進一步擴大樣本量來證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。