曹 亮，郝 朋,李陽明，林 東，呼廷輝，鄔 韜，崔 曙

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 南充 637000）

宮頸癌（cervical cancer）是女性常見的惡性腫瘤，其診斷率與死亡率在婦科腫瘤中均居高不下，據(jù)統(tǒng)計，全世界每年大約有500 000 例新增病例，且每年有250 000 人因此死亡[1]。由于輸尿管與宮頸解剖關(guān)系相近，宮頸癌患者并發(fā)腎積水并不罕見，有數(shù)據(jù)顯示大約有66.4%的Ⅱb～Ⅳb 期和37.3%的Ⅲb 期宮頸癌患者存在輸尿管梗阻[2，3]。既往研究表明[4]，惡性腫瘤所致輸尿管梗阻患者的平均生存期為3～7個月，而尿流改道能明顯的改善此類患者腎功能和延長生存期。目前已有多種尿流改道方式應(yīng)用于臨床，其中最常用的是經(jīng)皮腎造瘺術(shù)（PCN），其次是各種材質(zhì)的輸尿管支架的使用[5，6]。盡管多項研究顯示[7-9]，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)相比于輸尿管支架置入術(shù)在某種程度上能更好地恢復(fù)腎功能，但由于雙J 管留置于體內(nèi)而無需外接引流袋，且能更快的恢復(fù)患者的社會心理狀態(tài)，因此輸尿管支架置入術(shù)更加普遍的被大多數(shù)患者所選擇。但是對于宮頸癌所致輸尿管梗阻患者的雙J 管的置入是極其具有挑戰(zhàn)性的，且其失敗率較高[10]。因此對于需進行雙J 管置入的此類患者的選擇尤為重要，本文采用Meta 分析方法評估影響逆行輸尿管支架置入術(shù)成功率的因素，旨在為此類患者的治療方案提供參考。

1 資料及方法

1.1 檢索策略 由2 位獨立評價人員分別采用計算機在PubMed、Cochrane Library、EMBase、中國醫(yī)學(xué)和生物文獻數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺進行系統(tǒng)文獻檢索，同時輔以手動檢索，檢索時間為建庫至2021 年7 月1 日。檢索式如下：①#1 子宮頸腫瘤OR 宮頸腫瘤OR 子宮頸癌OR宮頸癌OR 宮頸癌前病變；②#2 支架OR 輸尿管支架OR 雙J 管OR DJ 管；③#1 AND #2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：宮頸癌所致輸尿管梗阻患者；②治療方式：輸尿管支架置入術(shù)；③觀察指標(biāo)至少包括腎積水程度、單側(cè)或雙側(cè)腎積水、輸尿管梗阻的長度、宮頸癌分期、有無手術(shù)史、有無放療史、有無化療史、有無膀胱侵犯、術(shù)前肌酐水平、術(shù)前尿素氮水平、腫瘤大小中的1 項；④分期標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用國際婦產(chǎn)科協(xié)會（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）和國際婦科腫瘤協(xié)會（IGCS）共同制定的《婦科惡性腫瘤分期及臨床實踐指南》等制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行分期；⑤腎積水分級：應(yīng)用美國泌尿外科協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)（Society of Fetal Urology，SFU）進行分級；⑥長段梗阻定義為≥3 cm 或者4 cm；⑦語種限定為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：個案報告、會議摘要、系統(tǒng)綜述。

1.3 數(shù)據(jù)提取和方法學(xué)質(zhì)量評價 由2 位獨立評價人員進行數(shù)據(jù)提取，并依據(jù)的觀察指標(biāo)的不同，把結(jié)果分為腎積水程度、單側(cè)或雙側(cè)腎積水、輸尿管梗阻的長度、宮頸癌分期、有無手術(shù)史、有無放療史、有無化療史、有無膀胱侵犯、術(shù)前肌酐水平、術(shù)前尿素氮水平、腫瘤大小等11 個亞組進行討論分析；方法學(xué)質(zhì)量評價依據(jù)NOS 評分，6～9 分被定義為高方法學(xué)質(zhì)量，低于6 分考慮為低方法學(xué)質(zhì)量。在數(shù)據(jù)提取和方法學(xué)質(zhì)量評價過程中，如2 位獨立評價人員意見不一致，則通過討論或邀請第3 位評價人員協(xié)助解決。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用RevMan5.3 軟件進行數(shù)據(jù)分析和Meta 分析，連續(xù)變量采用MD及其95%CI表示；二分類變量采用OR及其95%CI表示。同時對納入文獻進行異質(zhì)性分析，I2≤50%定義為異質(zhì)性低，采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析；而I2＞50%定義為異質(zhì)性高，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析；異質(zhì)性高時需分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，并進行亞組分析或敏感性分析。由于本文納入的研究數(shù)量少于10 篇，參照Cochrane 手冊說明無需行發(fā)表偏倚檢測。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程與結(jié)果 初步檢索數(shù)據(jù)庫共獲得293 篇文獻，通過剔重及閱讀標(biāo)題、摘要、全文并排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，最終納入6 篇文獻[7，9-13]，共涉及470 例患者。文獻篩選流程見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入研究的基本特征

表1（續(xù)）

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 宮頸癌早期（Ⅰ～Ⅱ）VS 晚期（Ⅲ～Ⅳ）2 項研究[7，11]對不同分期宮頸癌所致腎積水的輸尿管支架置入術(shù)的成功率進行了比較，Meta 分析結(jié)果顯示，早期與晚期宮頸癌所致腎積水的輸尿管支架置入術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.69，95%CI（0.81，3.52），P=0.16，I2=0]，見圖2。

圖2 早期與晚期宮頸癌并發(fā)腎積水的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.2 單側(cè)VS 雙側(cè)腎積水 6 項研究[7，9-13]報道了單側(cè)相較于雙側(cè)腎積水的輸尿管支架置入成功率的差異，Meta 分析結(jié)果顯示，無論是單側(cè)還是雙側(cè)腎積水，兩組輸尿管支架置入的成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [OR=2.20，95%CI（0.86，5.64），P=0.1，I2=72%]，見圖3。

圖3 單側(cè)或雙側(cè)腎積水的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.3 輕度腎積水（GRADE Ⅰ～Ⅱ）VS 重度腎積水（GRADE Ⅲ～Ⅳ）6 項研究[7，9-13]報道了不同腎積水程度患者的輸尿管支架置入成功率，Meta 分析結(jié)果顯示，輕度腎積水患者的輸尿管支架置入成功率高于重度腎積水患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [OR=6.29，95%CI（2.64，14.96），P＜0.0001，I2=72%]，見圖4；各項研究之間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較高，在剔除1 項研究[11]后各項研究之間已無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=46%），但輕度腎積水患者的輸尿管支架置入成功率仍高于重度腎積水患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [OR=8.57，95%CI（4.15，17.70），P＜0.00001]。

圖4 輕度與重度腎積水的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.4 輸尿管長段VS 短段梗阻 3 項研究[7，11，12]比較了輸尿管長段與短段梗阻間的輸尿管支架置入成功率的不同，Meta 分析結(jié)果顯示，短段梗阻患者輸尿管支架置入成功率高于長段梗阻患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=5.53，95%CI（2.96，10.34），P＜0.00001，I2=5%]，見圖5。

圖5 長段與短段輸尿管梗阻的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.5 有無膀胱侵犯 4 項研究[9，10，12，13]對有無膀胱侵犯患者的輸尿管支架置入成功率的差異進行了比較，Meta 分析結(jié)果顯示，無膀胱侵犯患者的輸尿管支架置入成功率高于存在膀胱侵犯患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.25，95%CI（0.07，0.90），P=0.03，I2=58%]，見圖6；各項研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較高，在剔除1 項研究[9]后各項研究之間已無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=14%），無膀胱侵犯患者的輸尿管支架置入成功率仍高于存在膀胱侵犯患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.17，95%CI（0.07，0.41），P＜0.0001]。

圖6 有無膀胱侵犯的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.6 有無盆腔手術(shù)史 4 項研究[7，10，11，13]報道了有無手術(shù)史患者的輸尿管支架置入成功率的差異，Meta分析結(jié)果顯示，無論此類患者之前是否經(jīng)歷過盆腔手術(shù)，兩組輸尿管支架置入的成功率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.97，95%CI（0.55，1.70），P=0.91，I2=27%]，見圖7。

圖7 有無盆腔手術(shù)史的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.7 有無化療史 3 項研究[10，11，13]對既往有無化療史的患者之間的輸尿管支架置入成功率進行了比較，Meta 分析結(jié)果顯示，無論之前是否經(jīng)歷過化療，兩組輸尿管支架置入的成功率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.25，95%CI（0.67，2.36），P=0.48，I2=0]，見圖8。

圖8 有無化療病史的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.8 有無盆腔放療史 6 項研究[7，9-13]對放療史的有無是否會影響輸尿管支架的置入進行了探討，Meta分析結(jié)果顯示，既往有放療史的此類患者輸尿管支架置入成功率高于未進行放療的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.16，95%CI（2.11，4.75），P＜0.00001，I2=41%]，見圖9。

圖9 有無放療史的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.9 術(shù)前肌酐水平 3 項研究[10，11，13]就術(shù)前肌酐水平是否會對輸尿管支架的置入產(chǎn)生影響一論進行了闡述，Meta 分析結(jié)果顯示，輸尿管支架置入成功與失敗兩組術(shù)前肌酐水平無明顯差異[MD=-281.12，95%CI（-559.34，-2.91），P=0.05，I2=95%]，見圖10。

圖10 輸尿管支架置入術(shù)成功組與失敗組的術(shù)前肌酐水平比較的森林圖

2.2.10 術(shù)前尿素氮水平 2 項研究[10，13]報道了輸尿管支架置入成功與失敗兩組之間的術(shù)前尿素氮水平，經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，輸尿管支架置入成功與失敗兩組術(shù)前尿素氮水平無明顯差異 [MD=-59.47，95%CI（-140.95，22.01），P=0.15，I2=96%]，見圖11，即術(shù)前尿素氮水平并不能成為預(yù)測輸尿管支架置入成功的因素。

圖11 輸尿管支架置入術(shù)成功組與失敗組的術(shù)前尿素氮水平比較的森林圖

2.2.11 腫瘤大小 2 項研究[10，13]對輸尿管支架置入成功與失敗兩組之間的腫瘤大小進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸尿管支架置入成功與失敗兩組腫瘤大小比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-2.96，95%CI（-3.36，-2.56），P＜0.00001，I2=0]，見圖12，即腫瘤直徑越小，輸尿管支架置入成功率越高。

圖12 輸尿管支架置入術(shù)成功組與失敗組的腫瘤大小比較的森林圖

3 討論

由宮頸癌所致的腎積水在臨床上并不少見，其發(fā)病率在晚期宮頸癌中尤甚[2]，因此成為此類患者較差預(yù)后的極強預(yù)測因素[3，14，15]。宮頸癌并發(fā)腎積水可導(dǎo)致許多泌尿系并發(fā)癥，如難以緩解的腰部疼痛，泌尿系感染，惡心、嘔吐，出血甚至腎功能衰竭等[2]。研究發(fā)現(xiàn)[14]，如果及時處理此類患者的腎積水，可以顯著延長患者的生存時間。因此，對宮頸癌患者進行泌尿?qū)？频碾S訪是十分必要的。目前應(yīng)用于臨床治療此類患者的方式多種多樣，其中最常用的是經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，但臨床中更多選擇輸尿管支架置入術(shù)[7-9]。有文獻報道對于此類患者雙J 管的置入失敗率較高，為16%～58%[9，16]。因此，哪種類型的宮頸癌并發(fā)腎積水患者進行輸尿管支架置入才能獲得較高得到成功率、較小的痛苦以及更快的恢復(fù)社會心理，有待進一步研究。

既往研究表明[10，13]，晚期宮頸癌的輸尿管支架置入成功率明顯較低，本研究結(jié)果與其相反，分析其可能的原因為目前關(guān)于此類研究的數(shù)據(jù)較少、研究質(zhì)量較低，因此還需要更多的前瞻性研究來探索這一問題。既往多項研究表明[9，10，13]，腎積水的嚴重程度與置管成功率有極強的相關(guān)性，認為腎積水程度越重，置管成功率越低。本研究結(jié)果與上述研究一致，表明腎積水的嚴重程度是影響輸尿管支架置入成功率的獨立因素。因此，對于此類患者應(yīng)盡早嘗試放置輸尿管支架，如果腎積水側(cè)支架置入失敗，可積極于未積水側(cè)安置支架以保護腎功能。此外，本研究結(jié)果顯示無膀胱侵犯患者的輸尿管支架置入成功率顯著升高，這與Jeong IG 等[17]得出的結(jié)論一致，同時Kanou T 等[18]發(fā)現(xiàn)，存在膀胱侵犯的此類患者的輸尿管支架置入失敗率竟高達55.9%。分析其原因可能為腫瘤侵犯膀胱后壓閉輸尿管開口或者直接堵塞輸尿管，從而導(dǎo)致支架置入失敗。因此，如果在術(shù)前通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在膀胱侵犯，對于此類患者首選局麻下支架置入可能并不適合。

基于目前的證據(jù)并未明確既往的放療病史是否會對此類患者的置管成功與否產(chǎn)生影響[19，20]，但是Liu YM 等[21]發(fā)現(xiàn)既往接受過放療的患者中，輸尿管支架置入成功率相對較高，并指出此類患者疾病進展率更低和存活率更高。而本研究也得出了類似的結(jié)論，分析其原因可能為放療減輕了腫瘤負荷，緩解了輸尿管浸潤或者壓迫，從而極大的提高了置管成功率。因此，盡管放療可能會對此類患者行支架置入帶來優(yōu)勢，但隨之而來的是放療帶來的如放射性膀胱炎等相關(guān)副作用，是否會加重患者置管后的副反應(yīng)，仍有待進一步討論。

既往研究顯示，輸尿管梗阻較長患者（≥3 cm或者≥4 cm）的支架置入成功率低于短段梗阻者，本研究也證實了這一點，針對此類患者，不適合直接行逆行輸尿管插管。相反，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)是一種微創(chuàng)、有效、和安全的手術(shù)方式，無論輸尿管情況如何，都可以直接引流出尿液以及改善腎臟功能，可能會有較好的效果。有研究人員甚至認為腎造口術(shù)是此類患者提高生存期的最后的、也是唯一的途徑[22]。然而，雖然經(jīng)皮腎造瘺術(shù)具有較高的成功率，但患者需要長期外置引流袋，生活質(zhì)量較差，管理也不方便。因此，此類患者的治療方式需結(jié)合患者的意愿及各方面的因素謹慎的選擇。

綜上所述，目前宮頸癌并發(fā)腎積水患者的輸尿管支架置入術(shù)的總體成功率仍不容樂觀，然而具有較小的腫瘤直徑、輕度的腎積水、較短的輸尿管梗阻、無膀胱侵犯、放療史等因素的患者的置管成功率可能會有所提高。但目前關(guān)于探索影響宮頸癌合并腎積水患者的輸尿管支架置入成功率的因素的研究仍較少，需要更多的前瞻性研究來完善這一領(lǐng)域的探索。