阮祎瑩，王 怡，陳佳靜，孫霃平，周細(xì)秋，劉 勝

（1.上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院外科，上海 200001；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院，上海 201203；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合乳腺科，上海 200032）

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）屬于成人非哺乳期乳腺炎的一種類型，該疾病在國際上首先由Kessler 在1972 年報(bào)道，國內(nèi)則由馬國華1986 年首先報(bào)道[1]。GM 在病理上炎癥主要以乳腺終末導(dǎo)管小葉單位為中心，由于可以觀察到小葉結(jié)構(gòu)，以及小葉中末梢導(dǎo)管有擴(kuò)張的現(xiàn)象[2]，故也稱肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）。在中醫(yī)學(xué)的命名上，根據(jù)此病的膿液組織中多夾雜粉渣、顆粒樣物質(zhì)，被稱為“粉刺型乳癰”?，F(xiàn)階段關(guān)于GM 的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為本病與免疫反應(yīng)相關(guān)[3，4]，而導(dǎo)致GM最常見的病原體是克氏棒狀桿菌[5]?；诖?，GM 的精準(zhǔn)治療中推薦抗生素、激素和抗結(jié)核療法等，但這些療法往往伴隨停藥后復(fù)發(fā)、副反應(yīng)多的風(fēng)險(xiǎn)[6]，而對(duì)于難治性的腫塊期GM 多推薦中藥治療[7]。2017版《肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫(yī)專家診療共識(shí)》將GM 分為腫塊期、膿腫期、潰后期三期。疾病所處的時(shí)期不同，治療方法可能不同，目前本病的中醫(yī)治療逐漸形成了“以行氣活血，化痰散結(jié)”為主的“溫通法”[8]和“以疏肝瀉火、健脾化濁”為主的“清消法”[9]。由于GM 在不同階段表現(xiàn)出不同的癥狀特點(diǎn)，故而出現(xiàn)不同的證型表象，對(duì)這些癥狀進(jìn)行歸納整合為統(tǒng)一的中醫(yī)證型，從而指導(dǎo)臨床用藥是現(xiàn)階段治療GM 的重點(diǎn)和難點(diǎn)。中醫(yī)外科對(duì)疾病的診療，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證，局部辨證與整體辨證相結(jié)合，宏觀上辨證應(yīng)首辨陰陽。因此，陰陽辨證為中醫(yī)外科辨證的基本方法。由于現(xiàn)階段尚缺乏本病的陰陽辨證指導(dǎo)下臨床用藥的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故本課題在中醫(yī)外科陰陽辨證的思維指導(dǎo)下，探索GM 陰陽辨證模型，以期為臨床治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月1 日-2020 年1 月1 日在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院及浦東分院初次就診的經(jīng)空心針穿刺活檢（CNB）、病理證實(shí)為GM 的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參考王欣等《肉芽腫性乳腺炎的診斷與處理原則》[6]及闞秀等《乳腺腫瘤臨床病理學(xué)》中關(guān)于GM 病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入患者自愿參加研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CNB 或本院病理切片會(huì)診證實(shí)病理診斷符合GM 者；②患者年齡18～70 歲（包括18、70 歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已形成乳房竇道、瘺管，創(chuàng)面潰瘍的GM 者；②就診時(shí)處于懷孕/哺乳期；③身體有重大基礎(chǔ)疾病或精神疾病者；④不愿接受課題隨訪觀察或正在參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 方法 采用前瞻性橫截面調(diào)查方法，通過門診調(diào)研發(fā)放問卷。門診就診患者經(jīng)專業(yè)醫(yī)生判斷符合調(diào)研標(biāo)準(zhǔn)后，研究者對(duì)GM 患者進(jìn)行統(tǒng)一登記，問卷中一般資料及流行病學(xué)調(diào)查主要由研究者詢問，患者配合回答；乳房的體征及中醫(yī)四診由專業(yè)醫(yī)生診斷，書寫由研究者完成。

1.3.1 調(diào)査問卷設(shè)計(jì) 在“中國知網(wǎng)”“萬方”“維普”中文數(shù)據(jù)庫中查找2009-2020 年度包含關(guān)鍵詞“中醫(yī)外科”或“陰陽辨證”的現(xiàn)代中醫(yī)類文獻(xiàn)共155 篇，剔除碩博士論文、報(bào)紙文獻(xiàn)、會(huì)議論文，涉及中醫(yī)外科陰陽辨證的文獻(xiàn)共7 篇。同時(shí)查閱古代涉及中醫(yī)外科陰陽辨證文獻(xiàn)7 篇和國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十二五”規(guī)劃教材2 部，在收集文獻(xiàn)及教科書中有關(guān)陰陽辨證的要點(diǎn)基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際，建立問診條目池，設(shè)立門診問卷調(diào)查表，主要包括2 個(gè)部分：患者的一般資料及流行病學(xué)調(diào)查；患者就診時(shí)乳房體征、中醫(yī)四診及全身伴隨情況。并設(shè)立院內(nèi)專家組，對(duì)問卷的專業(yè)性進(jìn)行初步評(píng)審。

1.3.2 陰陽辨證分型規(guī)范 陰陽辨證方法參考劉勝主編的《中醫(yī)外科學(xué)》及《外科證治全生集》：①陽證：發(fā)病較急，初起就癥狀明顯，病程較短，病位皮膚色紅，腫塊軟硬適度、腫脹高突、疼痛拒按，膚溫高，潰膿時(shí)膿質(zhì)稠厚，肉芽新鮮紅潤(rùn)，潰后易消，易斂。所伴發(fā)的全身癥狀包括惡寒發(fā)熱，壯熱，口渴喜飲，便秘溲赤，潰后身熱漸退，質(zhì)紅，苔黃膩，脈象洪數(shù)或滑數(shù)等；②陰證：發(fā)病較慢，初起癥狀不顯，病程較長(zhǎng)，病位皮色不變或紫暗或蒼白，腫塊堅(jiān)硬如石或柔軟如棉、腫勢(shì)平塌、一般不痛或隱痛，膚溫不高，潰膿時(shí)膿液較稀薄，肉芽蒼白或晦暗。潰后難消，難斂，酸脹不除；③半陰半陽證：瘡瘍漫腫不高，似陽證而又不甚焮熱腫痛，似陰證而又不甚木硬平塌；微紅微熱，似冷而非冷，不腫而實(shí)；似熱而非熱，雖腫而實(shí)虛，痛而無膿，腫不易消，不易潰膿；潰膿后仍痛，瘡口閉合遲緩。

1.3.3 德爾菲法專家調(diào)研 ①專家選擇：選取世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)乳腺病專業(yè)委員會(huì)注冊(cè)的長(zhǎng)期從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合乳腺?？?、普外科的臨床醫(yī)師或教授，具有副高或正高職稱，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，具有良好的權(quán)威性和地域代表性并有一定知名度；②調(diào)研方法：根據(jù)聚類分析結(jié)果設(shè)計(jì)《GM 陰陽辨證模型·專家咨詢表（初稿）》，調(diào)查表內(nèi)容包括：本研究的內(nèi)容介紹；GM 陰陽辨證模型專家調(diào)查；專家個(gè)人信息頁，包括專業(yè)、最高學(xué)歷、職稱、工作年限。第一輪專家咨詢回函后，研究人員對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、歸納、整理專家意見，對(duì)癥候條目進(jìn)行篩選、分類，通過增加或刪除、拆分及合并部分條目，初步擬定《GM陰陽辨證模型·第二輪專家咨詢表（初稿）》，主要內(nèi)容同第一輪。再由院內(nèi)專家組根據(jù)第一輪咨詢問卷的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對(duì)第二輪咨詢表行討論修訂，最終形成《GM 陰陽辨證模型·第二輪專家咨詢表》。專家對(duì)調(diào)查表各條目按0～2 分制評(píng)分，根據(jù)癥狀對(duì)證型辨證的重要程度，評(píng)價(jià)某一癥狀在證型中的必要性，將不列入賦值為0 分、可列入為1 分、須列入為2 分。

1.4 評(píng)價(jià)方法 ①專家積極系數(shù)：以調(diào)查表回收率評(píng)價(jià)；②專家意見集中程度：以均數(shù)（x）、滿分頻率（K）、不重要百分比（R）、評(píng)價(jià)等級(jí)（CV）表示。K 越大，R 越小說明被調(diào)查專家越認(rèn)為該條目為重要的條目，專家意見比較集中的主要癥狀；③專家意見協(xié)調(diào)程度：以Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)和CV 評(píng)價(jià)，CV 值越小說明被調(diào)查專家意見差異越小。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙錄入方式，Access 軟件建立數(shù)據(jù)庫，分析使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，專家一般資料采用描述性分析。數(shù)據(jù)判定參考德爾菲法調(diào)研相關(guān)文獻(xiàn)，刪除第一輪問卷中重要性評(píng)估x≤1 的條目，刪除第二輪問卷中重要性評(píng)估x≤2.5 的條目，刪除兩輪調(diào)查中重要性評(píng)估中R＞30%且K＜10%或R＞30%且CV＞0.4 的條目。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料統(tǒng)計(jì) 共納入121 例GM 患者，發(fā)病中位年齡33 歲（19～48 歲），發(fā)病中位時(shí)間為產(chǎn)后40 個(gè)月（產(chǎn)前5 個(gè)月～產(chǎn)后84 個(gè)月），中位BMI 26.5 kg/m2，具有一般資料見表1。中醫(yī)四診中考慮脈象多為相兼脈，故以舌象為主。舌象根據(jù)人工判讀結(jié)果，進(jìn)行舌質(zhì)色與苔質(zhì)色分類及乳房體征分類及結(jié)果判讀，見表2、表3。

表1 GM 患者一般資料情況[n（%）]

表2 GM 患者舌象人工判讀結(jié)果[n（%）]

表3 GM 患者乳房體征判讀結(jié)果[n（%）]

2.2 GM 患者局部癥狀聚類分析 將121 例GM 患者的舌象及乳房局部腫塊表現(xiàn)進(jìn)行聚類分析，納入分析的共有25 條癥狀，最終共遴選出16 小類癥狀，當(dāng)歐氏距離取14 時(shí)，癥狀可分為3 類：陽證、陰證、半陰半陽證。第1 類（陰證）：腫塊質(zhì)地軟硬適度、表面不光滑、邊界不清、活動(dòng)度好、皮色不紅、膚溫不高、無膿，舌淡、脈細(xì)；第2 類（半陰半陽證）：腫塊平塌下陷、漫腫不高，苔白；第3 類（陽證）：腫塊凸、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面光滑、邊界清、活動(dòng)度不好、皮色紅、膚溫高、有膿，舌紅、苔黃、苔膩、脈數(shù)，見圖1。

圖1 GM 患者癥狀聚類分析

2.3 德爾菲法專家咨詢

2.3.1 兩輪專家基本信息 參與第一輪問卷調(diào)查的正高級(jí)專家有2 人（10.53%），副高級(jí)專家17 人（89.47%），大部分專家有10～19 年的工作經(jīng)驗(yàn)；參與第二輪的正高級(jí)專家有15 人（45.45%），副高級(jí)專家18 人（54.55%），大部分專家有著≥30 年的工作經(jīng)驗(yàn)。兩輪參與的專家來自江浙滬、粵、豫等10個(gè)省市，以上海專家為主。

2.3.2 專家積極指數(shù) 兩輪專家調(diào)查表以郵件傳送或以紙質(zhì)形式直接送達(dá)，第一輪調(diào)查共發(fā)放問卷25份，回收22 份，有效填寫19 份，問卷有效率為86.36%，專家積極指數(shù)為88.00%。第二輪調(diào)查共發(fā)放問卷35 份，回收33 份，有效填寫33 份，問卷有效率為100.00%，專家積極系數(shù)為94.29%。

2.3.3 兩輪專家意見協(xié)調(diào)程度及信度 經(jīng)兩輪調(diào)查，各條目和諧系數(shù)逐步增大，分別為W=0.68（χ2=38.069，P＜0.01）、0.823（χ2=38.069，P＜0.01），Cronbach's α 分別為0.28、0.71，專家意見協(xié)調(diào)程度逐步提高，專家意見逐步趨于集中。

2.3.4 專家對(duì)GM 陰證辨證模型意見集中程度 經(jīng)過兩輪的專家咨詢論證，專家認(rèn)為陰證證型中的條目“皮色不紅、膚溫不高”“難成膿”較為重要且意見差異較小，見表4。

表4 GM 陰證證型專家意見的集中及協(xié)調(diào)程度

2.3.5 專家對(duì)GM 半陰半陽證辨證模型意見集中程度 兩輪專家論證后，專家普遍認(rèn)為半陰半陽證證型中的條目“漫腫不高”“皮色不紅或微紅”“不易成膿或局部成膿”較為重要且意見差異較小，見表5。

表5 GM 半陰半陽證證型專家意見的集中及協(xié)調(diào)程度

2.3.6 專家對(duì)GM 陽證辨證模型意見集中程度 經(jīng)專家論證后，陽證證型條目中，專家認(rèn)為“腫塊高凸”“成膿應(yīng)指”在陽證各條目中較為重要且意見差異較小，見表6。

3 討論

粉刺性乳癰由顧氏外科第三代傳人顧伯華依據(jù)該類型乳腺炎的臨床特點(diǎn)提出，該病多與痰濁與血瘀相關(guān)。研究認(rèn)為[10]，GM 是在脾虛痰凝阻滯經(jīng)脈的基礎(chǔ)上，情志不舒而肝郁化火、橫逆犯脾、傷及血絡(luò)發(fā)之為病。劉曉菲等[11]認(rèn)為本病病機(jī)多為肝郁氣滯、痰凝氣郁、邪毒蘊(yùn)結(jié)，病因以瘀、痰、毒結(jié)為主。蘇英英等[12]則認(rèn)為“人體以陽氣為根本”，乳房為足陽明胃經(jīng)所司，乳頭為足厥陰肝經(jīng)所司，因此治療應(yīng)順其生理狀態(tài)，以溫通之法順勢(shì)而治。范洪橋等[13]研究認(rèn)為本病屬于“本虛標(biāo)實(shí)”，陽氣不足為病之本，風(fēng)寒濕邪侵襲，氣血阻滯，痰瘀互結(jié)是病之標(biāo)。但疾病是一個(gè)發(fā)展的過程，在不同的發(fā)展時(shí)期會(huì)呈現(xiàn)不同的證侯特點(diǎn)，無論是“清消”“溫通”都?xì)w屬于疾病某一階段的治療方法。因此，建立GM 疾病的整體辨證體系極為重要。

中醫(yī)外科診治疾病強(qiáng)調(diào)首先辨病，在辨病的基礎(chǔ)上，首辨陰陽，陰陽是外科疾病辨證的總綱。首次以陰陽辨證來論治瘡瘍可見于宋代陳自明的《外科精要》[14]：“若焮腫大痛，煩熱飲冷，大便秘結(jié)，脈洪數(shù)實(shí)者，為純陽……若不腫不痛，瀉利不食，嘔吐足冷，是為純陰……若微腫微痛，似潰不潰，時(shí)出清膿者，為半陰半陽，此亦治陰陽癥法也”。GM 的陰陽辨證與瘡瘍的陰陽辨證可謂同源。臨床也是根據(jù)患者的發(fā)病緩急、皮膚顏色、皮膚溫度、腫脹形勢(shì)、腫塊質(zhì)地、疼痛感覺、病程長(zhǎng)短以及二便情況和舌苔脈象情況對(duì)本病進(jìn)行陰陽辨證。因此基于中醫(yī)外科的學(xué)術(shù)思維方法，本研究對(duì)GM 陰陽辨證體系進(jìn)行探索。

人類的思維方式通常包含了邏輯思維和形象思維，而以形象思維為主導(dǎo)是中醫(yī)辨證思維的特點(diǎn)[15]?！跋笏季S”以中國傳統(tǒng)文化為基礎(chǔ)，并在中醫(yī)理論體系的形成過程中不斷充實(shí)[16]?！氨孀C論治”是中醫(yī)對(duì)疾病診療的重要理論基礎(chǔ)，而中醫(yī)對(duì)人體治療一直追求“陰平陽秘”的狀態(tài)，當(dāng)確立“陰陽”的標(biāo)準(zhǔn)后，辨證其實(shí)就是變象。由此可知，中醫(yī)的整體辨證論治、理法方藥的思維過程即是一個(gè)以象診象，以象治象的過程[17]。象思維的基本單位是“表象”，在臨床診療中具體包含了舌象、脈象、手象、耳象、眼診等。而舌象是象思維一個(gè)最直接的窗口，而且可以最直觀的獲得辨證信息，舌象的變化可以較為直觀的體現(xiàn)機(jī)體陰陽的變化?；谙笏季S的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，利用舌診儀將舌象的分析更加客觀和標(biāo)準(zhǔn)化，以此做為本模型陰陽標(biāo)準(zhǔn)的重要一個(gè)方面。局部辨證是中醫(yī)外科辨證的另一個(gè)重要組成部分，通過乳房局部的視診、觸診獲得直觀資料進(jìn)行陰陽的判別，使其更加方便和快捷。將中醫(yī)四診中的舌象與脈象和乳房局部體征結(jié)合體現(xiàn)了整體與局部辨證的融合，而最終歸于陰陽的方法。

從本次調(diào)研結(jié)果來看，GM 發(fā)病人群較多集中于30 歲女性，且出現(xiàn)在產(chǎn)后3～5 年，病程7～18 個(gè)月，發(fā)生本病的患者體形偏胖。另外，通過調(diào)研得到了相對(duì)客觀的、專家認(rèn)可的GM 陰陽辨證模型：①陰證：“皮色不紅、膚溫不高”“難成膿”“腫塊軟硬適度”“邊界不清”“舌淡苔薄”；②半陰半陽證：“皮色不紅或微紅”“膚溫不高或微高”“不易成膿或局部成膿”“腫塊平塌下陷”“苔白”“腫塊漫腫不高”；③陽證：“皮色紅、膚溫高”“舌紅、苔黃膩”“成膿應(yīng)指”“腫塊高突”“邊界較清”“腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬”。

總之，本次通過臨床普查和德爾菲法專家調(diào)研探索了GM 的陰陽辨證模型，該模型包含陰證、陽證及半陰半陽證。該模型使GM 的辨證更加便捷及客觀，藥物治療有證可循，但本模型的臨床有效性及特異性仍需大樣本的臨床試驗(yàn)來證實(shí)。