駱玲飛，王小光，張烜昭，李翠珍，閆紅靜，甄珊珊，劉繼倩

（上海市閔行區(qū)疾病預防控制中心，上海 201101）

隨著衛(wèi)生條件的改善及安全飲水的普及，從發(fā)達國家到發(fā)展中國家，腹瀉病逐漸從細菌發(fā)展到以病毒感染為主。據(jù)報道[1]，輪狀病毒與諾如病毒占病毒性腹瀉病的60%～70%。我國病毒性腹瀉病中輪狀病毒與諾如病毒的比例占80%以上，兒童以輪狀病毒為主，成人腹瀉病中諾如病毒的比例可高達60%以上，其不僅在人群中常年散發(fā)，并且時常引起暴發(fā)[2-4]。自上世紀90 年代開始，諾如病毒就多次引起全球性流行，其也是引起世界性急性胃腸炎散發(fā)病例及暴發(fā)疫情的重要致病原，造成了嚴重的疾病負擔[5]。在我國，由于地區(qū)發(fā)展不均勻，缺乏系統(tǒng)性的諾如病毒急性胃腸炎監(jiān)測研究。從2006 年感染性腹瀉病納入法定報告?zhèn)魅静∫詠?，由諾如病毒腹瀉病引起暴發(fā)疫情報告數(shù)逐年上升，平均每年有7 起，引發(fā)社會強烈關(guān)注，特別是從2014 年冬季以來，由諾如病毒引起的暴發(fā)疫情大幅增加，明顯高于歷年水平[6]。上海地區(qū)從2013 年開始，根據(jù)《上海市腹瀉病監(jiān)測實施方案》將諾如病毒系統(tǒng)性的納入監(jiān)測，基于此，本研究對2014 年1 月-2016 年12 月閔行區(qū)病毒性腹瀉病病毒學監(jiān)測情況進行分析，了解閔行地區(qū)諾如病毒腹瀉病流行病學特征及其病原譜構(gòu)成，以期為諾如病毒的防控及相應的疫苗研究提供科學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)《上海市腹瀉病監(jiān)測實施方案》對上海市第五人民醫(yī)院和七寶鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兩家腹瀉病監(jiān)測醫(yī)院2014 年1 月-2016 年12 月腸道門診中的腹瀉病例開展監(jiān)測，納入患者每日排便≥3 次且伴有大便性狀改變（呈稀便、水樣便、粘膿便或膿血便等），個人基本信息、主要癥狀與體征等信息完整。

1.2 標本來源 上海市第五人民醫(yī)院和七寶鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別按照1∶20 和1∶5 的抽樣間隔，采集患者糞便標本8～10 g 置于無菌糞便采樣杯，4 ℃保存，24 h 送區(qū)疾控中心實驗室進行檢測。

1.3 實驗檢測 采用江蘇碩世生物科技有限公司諾如病毒GⅠ型/GⅡ型核酸檢測試劑盒，利用realtime RT-PCR 病毒核酸檢測試劑，使用HONGSHI SLAN96P 實時熒光定量PCR 儀，按照說明書要求進行檢測；根據(jù)諾如病毒基因結(jié)構(gòu)的特征，合成其開放性讀碼框2（ORF2）的主要衣殼蛋白基因區(qū)（Capsid N/S 端）——Vp1 引物（表1），然后用TIANGEN 試劑盒獲取目標產(chǎn)物（Vp1 片段），并送上海生工生物工程有限公司進行測序。

表1 諾如病毒Vp1 引物序列

1.4 統(tǒng)計學方法 將所有病例信息導入Excel 2010進行數(shù)據(jù)整理，然后采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以（n）和（%）表示，采用Pearsonχ2檢驗和Fisher Exact 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；在PubMed 上將測序所獲得核酸序列用Blast 進行分型分析。

2 結(jié)果

2.1 腸道門診監(jiān)測情況 兩家監(jiān)測點醫(yī)院就診的腹瀉病病例共有11 243 例，3 年間病例逐年分別為3213、3600 和4430 例；男女性別比為1.09∶1，其中男5857例，女5386 例；年齡1～97 歲，中位年齡37 歲。2014年1 月-2016 年12 月中每月均有病例，就診病例數(shù)呈現(xiàn)季節(jié)性波動，7～8 月份、12 月份～次年1、2 月份為腹瀉病患者就診的2 個高峰，具體結(jié)果見圖1。

圖1 2014-2016 年不同月份就診人數(shù)分布情況

2.2 諾如病毒病原學檢測情況 共對803 份標本開展實驗室檢測，其中309 份標本病毒檢測結(jié)果為陽性，陽性率為38.48%；有207 份標本為諾如病毒檢測陽性，陽性率為25.90%。207 份諾如病毒陽性標本中，同時感染2 種型別病毒的有27 份，占12.98%，同時感染3 種型別病毒的有4 份，占1.92%。207 個諾如病毒陽性標本的病原分布及檢出情況見表2。

表2 諾如病毒陽性標本的病原分布及檢出情況（n，%）

2.2.1 不同時間病原檢出情況 2014 年1 月-2016 年12 月諾如病毒檢測陽性率分別為38.55%（69/179）、24.76%（51/206）和20.81%（87/418），3 年間諾如病毒檢測陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.750，P＜0.05）。其他4 種病毒（星狀病毒、札如病毒和輪狀病毒A 組、腸道腺病毒）的合計陽性率呈上升趨勢，3年分別為10.61%（19/179）、14.08%（29/206）和17.70%（74/418），但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=5.160，P＞0.05）。除了7～8 月份，諾如病毒、輪狀病毒A 組、札如病毒、星狀病毒、腸道腺病毒檢測陽性率有明顯低谷，其余月份病毒檢測陽性率均較高，且在冬春季節(jié)有明顯高峰、季節(jié)性特征，其中輪狀病毒A 組檢測陽性率的季節(jié)性特征最為顯著，具體結(jié)果見表3。

表3 不同月份腹瀉病原檢出情況（n，%）

2.2.2 不同年齡和性別的病原檢出情況 除0～9 歲年齡段外，其他年齡段均檢出諾如病毒，其中50～59歲年齡段陽性率最高，為34.14%，見圖2。不同性別和年齡段諾如病毒檢測陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.530、13.200，P＞0.05），見表4。

表4 不同性別和年齡段諾如病毒檢出情況（n，%）

圖2 不同年齡段諾如病毒檢出情況

2.3 諾如病毒基因型分布 170 份PCR 諾如病毒陽性標本基因測序分型結(jié)果顯示，共測到11 種諾如病毒基因型，其中以GⅡ.4 最多見，其次為GⅡ.17、GⅡ.6、GⅡ.3，見表5。

表5 諾如病毒基因型年度分布情況（n，%）

表5（續(xù)）

3 討論

諾如病毒具有高度傳染性及快速傳播能力，其基因型變異快、對環(huán)境的抵抗力強、人群感染劑量低，同時感染后潛伏期較短、排毒時間長、機體自身免疫保護時間短，且其傳播途徑多樣，基本上全人群普遍易感。目前臨床尚無特效抗病毒藥物，主要以對癥或支持性治療為主。因此，需要加強對諾如病毒的監(jiān)測以利于防控。

本研究中2014-2016 年閔行地區(qū)腹瀉病監(jiān)測結(jié)果顯示，3 年間閔行地區(qū)監(jiān)測點的腹瀉病病例數(shù)有逐年上升趨勢，提示本地區(qū)腹瀉病的防控形勢非常嚴峻。由于細菌性、病毒性腹瀉病的流行特性[7]，監(jiān)測病例在夏季與冬春季節(jié)出現(xiàn)2 個高峰，呈現(xiàn)出明顯的季節(jié)性特征。本研究結(jié)果顯示，相較于其他病毒特別是輪狀病毒，諾如病毒季節(jié)性特征較不明顯，除了7～8 月份，基本全年具有較高的流行趨勢。此外，3 年間諾如病毒檢測陽性率呈逐年下降趨勢，這與監(jiān)測期間（2014-2016 年）夏季（7～8 月份）腹瀉病病例數(shù)的增加有關(guān)，可能是在這期間由細菌引起的腹瀉病高發(fā)，而作為引起腹瀉病的優(yōu)勢病毒—諾如病毒則是發(fā)病低谷有關(guān)。

諾如病毒作為引起病毒性感染性腹瀉病的主要病原體，在世界范圍內(nèi)廣泛流行[8]。由于成人和兒童病毒性急性胃腸炎患者、隱性感染者及健康攜帶者等是諾如病毒胃腸炎唯一的傳染源，并且感染的計量很低，因此特別容易引起暴發(fā)流行[9-11]。本研究中腹瀉病患者中諾如病毒陽性率較高，且存在混合感染情況，較寧波[12]和上海浦東[13]地區(qū)報道的情況更為嚴重。在感染性腹瀉病中偶有混合感染發(fā)生，常見的模式有3 種：細菌與細菌間的感染，細菌與病毒間的感染，病毒與病毒間的感染。相關(guān)研究表明[14]，不同病原之間可發(fā)生一定的協(xié)同效應，從而導致患者病情更嚴重化。因此，應對感染性腹瀉病中混合感染引起足夠重視。此外，對170 個諾如病毒序列的分析發(fā)現(xiàn)，閔行地區(qū)諾如病毒基因型非常豐富，此次共檢測到11 種不同的基因型別，包括全球及地區(qū)流行株GⅡ.4、GⅡ.3[14，15]，及GⅡ.2、GⅡ.8 等一些少見基因型別[16]。其中，GⅡ.4（GⅡ.Pe/GⅡ.4/2012Syney株）是本地區(qū)諾如病毒優(yōu)勢基因型，但正在逐步被一種新出現(xiàn)的諾如病毒變異株GⅡ.17 型取代。2014-2015 年，國內(nèi)外曾報道由一種新的諾如病毒GⅡ.17型變異株（命名為Kawasaki 2014，登錄號AB983218）引起的急性胃腸炎暴發(fā)疫情[17]。我國多地區(qū)也報道了由GⅡ.17 型變異株諾如病毒感染引起的暴發(fā)事件，2015 年3 月份北京市順義區(qū)暴發(fā)了一起由諾如病毒GⅡ.17 型新變異株引起的急性胃腸炎暴發(fā)疫情[18]。青島[19]、江蘇[20]等多地區(qū)報道存在GⅡ.17 型占據(jù)優(yōu)勢的趨勢，表明諾如病毒流行株有可能正逐漸由GⅡ.4 基因型轉(zhuǎn)變?yōu)镚Ⅱ.17 基因型。本研究中170 個諾如病毒株基因分型的結(jié)果也表明，從2014 年開始，閔行區(qū)諾如病毒也出現(xiàn)了GⅡ.17基因型，并且在3 年間有逐漸取代GⅡ.4 型成為新的主導流行株的趨勢。GⅡ.6 型諾如病毒是一種比較少見基因型，僅在少數(shù)地區(qū)中出現(xiàn)[16]。2014 年監(jiān)測到有8 個GⅡ.6 型，是除了GⅡ.4 和GⅡ.17 基因型外的年度優(yōu)勢病毒株，且在同年度，有文獻曾報道本地區(qū)某學校暴發(fā)了一起由GⅡ.6 型諾如病毒引起的急性胃腸炎事件[21]。有研究表明[22]，諾如病毒新變異株GⅡ.2（GⅡ.P16/GⅡ.2）正在逐漸取代GⅡ.4 和GⅡ.17 成為我國諾如病毒新的暴發(fā)流行株。本研究中2016 年度檢測到有3 株GⅡ.2，且在2014、2015年均未出現(xiàn)，這一點應該引起重視。GⅡ.3 型作為我國許多地區(qū)諾如病毒流行基因型，但在本研究中才檢測9 株，這跟GⅡ.3 型諾如病毒主要是引起兒童胃腸炎散發(fā)感染，而本研究監(jiān)測中基本上未涉及該年齡段人群有關(guān)。GⅡ.5、GⅡ.7、GⅡ.8、GⅡ.13、GⅡ.14、GⅡ.21 等多種基因型別的檢出，也對本地區(qū)諾如病毒的監(jiān)測提出了更高的要求。

綜上所述，本地區(qū)由諾如病毒引起的腹瀉病發(fā)病情況較為嚴峻，且諾如病毒基因型別豐富，病毒流行株也在不斷變化。因此，必須針對諾如病毒腹瀉病的發(fā)病情況及其相關(guān)流行趨勢制定相應的防控方案，全年尤其是在冬春諾如病毒的高發(fā)流行季節(jié)強化防治工作，減少由此引起的公共衛(wèi)生問題。