易秋菊，龔 雪，鐘 慧，陳遠(yuǎn)旭

（成都市第七人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041）

術(shù)后疼痛是影響機(jī)體康復(fù)的重要因素之一。腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后患者仍存在不同程度的疼痛感，可導(dǎo)致其心率加快、血壓升高，不利于其術(shù)后康復(fù)[1]。另外，術(shù)后疼痛還可增加患者交感神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)皮質(zhì)醇、兒茶酚胺的釋放，引起嚴(yán)重的心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，降低患者的睡眠質(zhì)量，延長(zhǎng)其臥床的時(shí)間，不利于其及早進(jìn)行功能鍛煉，并會(huì)增加其治療的費(fèi)用[2-3]。因此，科學(xué)、有效、安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者來(lái)說(shuō)尤為重要。腰方肌阻滯（QLB）的阻滯范圍為T(mén)6（第6 節(jié)胸椎）至L1（第1 節(jié)腰椎），局麻藥物可通過(guò)胸腰筋膜擴(kuò)張到椎旁間隙中，將部分交感神經(jīng)阻斷，進(jìn)而可取得良好的鎮(zhèn)痛效果?；诖耍疚膶⒔陙?lái)在我院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的90 例患者作為研究對(duì)象，探討超聲引導(dǎo)下QLB 在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2018 年1 月至2020 年1 月期間在我院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的90 例患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：患有膽囊疾病，具有進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的指征；年齡在18 周歲以上；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；臨床資料齊全且意識(shí)清醒；術(shù)前血壓及血糖控制良好；其本人及其家屬均知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：穿刺部位皮膚破損或發(fā)生感染；存在凝血功能障礙；合并有外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；存在認(rèn)知功能障礙、精神障礙或心理障礙；處于妊娠期或哺乳期；近期使用過(guò)免疫抑制劑等藥物進(jìn)行治療；有酒精成癮史或藥物濫用史；合并有嚴(yán)重的皮膚病或支氣管哮喘；存在神經(jīng)阻滯相關(guān)禁忌證；存在重要器官功能障礙或衰竭。隨機(jī)將其分為參照組和試驗(yàn)組，每組各有患者45 例。在試驗(yàn)組患者中，有女性21 例，男性24 例；其年齡為47 ～72 歲，平均年齡為（59.62±3.17）歲；其體重為42 ～80 kg，平均體重為（61.52±2.17）kg ；其中，ASA 麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的患者分別有28 例、17 例。在參照組患者中，有女性20 例，男性25 例；其年齡為48 ～71 歲，平均年齡為（59.68±3.15）歲；其體重為43 ～79 kg，平均體重為（61.58±2.14）kg ；其中，ASA 麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的患者分別有25 例、20 例。兩組患者的基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中的麻醉方式均為全身麻醉。進(jìn)入手術(shù)室后，為患者開(kāi)通靜脈通路并連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)其血氧飽和度、血壓、心率等生命體征。對(duì)患者進(jìn)行面罩吸氧，氧流量為12 L/min，氧濃度為100%。為患者靜脈注射0.6 mg/kg 的羅庫(kù)溴銨、0.25 μg/kg 的舒芬太尼、2.5 mg/kg 的丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。完成麻醉誘導(dǎo)后對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，將氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)連接，持續(xù)對(duì)其進(jìn)行機(jī)械通氣。呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量為8 ～10 mL/kg，呼吸頻率為12 ～18 次/min，呼吸比為1:1.5 ～1:2.0，呼氣末二氧化碳分壓為35 ～40 mmHg。將患者的體位調(diào)整至頭低腳高位，術(shù)中持續(xù)為其靜脈泵注0.05 ～2.00 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼、0.15 ～0.30 mg·kg-1·min-1的羅庫(kù)溴銨、4 ～12 mg·kg-1·h-1的丙泊酚進(jìn)行麻醉維持。手術(shù)結(jié)束前，為患者靜脈注射5 mg 的托烷司瓊和50 mg 的氟比洛芬。術(shù)后用50 mL 濃度為 0.1%的嗎啡對(duì)患者進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量為1 mL，無(wú)背景劑量，鎖定時(shí)間為5 min，將患者視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）的評(píng)分維持在4 分以下。在此基礎(chǔ)上，術(shù)中對(duì)參照組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下QLB，兩組患者的阻滯操作均由同一名麻醉醫(yī)師完成。對(duì)參照組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯的方法是：協(xié)助患者取仰臥位，對(duì)其局部皮膚進(jìn)行消毒。將高頻線陣探頭（探頭頻率為6 ～14 MHz）置于肋緣與髂嵴之間的腋前線、腋中線部位，保持與身體長(zhǎng)軸垂直。當(dāng)在超聲屏幕上可見(jiàn)三層肌肉（分別為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌）時(shí)，用22G 神經(jīng)阻滯針在此處進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針到達(dá)指定的位置后，將適量的局麻藥物（多為羅哌卡因）注入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌的筋膜間隙內(nèi)。對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下QLB 的方法是：協(xié)助患者取仰臥位，對(duì)其局部皮膚進(jìn)行消毒。將低頻凸陣探頭（探頭頻率為5 ～8 MHz）置于肋緣與髂嵴之間的腋前線、腋中線部位，保持與身體長(zhǎng)軸垂直。當(dāng)在超聲屏幕上可見(jiàn)三層肌肉（分別為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫?。r(shí)，向后方滑動(dòng)探頭至屏幕出現(xiàn)腹橫肌腱膜，在腹橫肌群收尾處可見(jiàn)橢圓形的、橫突指向的肌肉，此肌肉即為腰方肌。在探頭后緣平面向腰方肌前內(nèi)側(cè)方向進(jìn)針，穿刺至筋膜層后將適量的局麻藥物（多為羅哌卡因）注入腰大肌與腰方肌之間，注藥后若可見(jiàn)腰大肌下壓的圖像，即表示阻滯成功。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3 h、6 h、12 h 及24 h，比較兩組患者靜息及活動(dòng)狀態(tài)下的VAS 評(píng)分。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的VAS 評(píng)分為0 分、1 ～3 分、4 ～6 分、7 ～10 分分別表示其無(wú)痛、有輕度、中度、重度疼痛[4]。術(shù)后3 h、6 h、12 h 及24 h，比較兩組患者伯格曼舒適度量表（BCS）的評(píng)分及嗎啡累積用量。BCS 的分值為0 ～4 分。0 分：患者存在持續(xù)疼痛。1 分：患者在安靜狀態(tài)下無(wú)痛，但咳嗽及深呼吸時(shí)疼痛嚴(yán)重。2 分：患者在安靜狀態(tài)下無(wú)痛，在咳嗽及深呼吸時(shí)有輕微疼痛。3 分：患者在深呼吸時(shí)仍無(wú)疼痛。4 分：患者在咳嗽時(shí)仍無(wú)疼痛[5]。比較兩組患者麻醉不良反應(yīng)（如呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 26.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用配對(duì)樣本t或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后靜息及活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分的比較

術(shù)后3 h、6 h、12 h 及24 h，試驗(yàn)組患者靜息及活動(dòng)狀態(tài)下的VAS 評(píng)分均低于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 VAS 評(píng)分術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h試驗(yàn)組（n=45） 0.68±0.16 1.06±0.11 1.21±0.16 1.82±0.22參照組（n=45） 0.89±0.25 1.46±0.16 1.72±0.21 2.29±0.29 t 值 4.7461 13.8196 12.9587 8.6616 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

表2 兩組患者術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 VAS 評(píng)分術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h試驗(yàn)組（n=45） 1.52±0.26 2.21±0.18 2.36±0.15 2.30±0.14參照組（n=45） 2.16±0.36 2.82±0.26 3.06±0.22 2.95±0.27 t 值 9.6679 12.9400 17.6352 14.3367 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS 評(píng)分的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后3 h、6 h、12 h 及24 h 的BCS 評(píng)分均高于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 BCS 評(píng)分術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h試驗(yàn)組（n=45） 2.72±0.26 2.56±0.16 2.36±0.13 2.31±0.14參照組（n=45） 1.82±0.16 1.70±0.13 1.68±0.11 1.62±0.10 t 值 19.7761 27.9840 26.7865 26.9035 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)嗎啡累積用量的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后3 h、6 h、12 h 及24 h 的嗎啡累積用量均低于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)嗎啡累積用量的比較（mg，±s）

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)嗎啡累積用量的比較（mg，±s）

組別 嗎啡累積用量術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h試驗(yàn)組（n=45） 0.05±0.01 2.16±0.13 5.16±0.22 10.26±1.84參照組（n=45） 0.12±0.04 5.62±0.39 9.26±0.41 14.26±2.44 t 值 11.3888 56.4598 59.1100 8.7803 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率為6.67%，參照組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率為8.89%，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

近年來(lái)隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，膽囊炎、膽囊結(jié)石等膽囊疾病的發(fā)病率明顯增高[6]。現(xiàn)階段，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（包括常規(guī)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)和經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)）已基本取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，成為臨床上治療膽囊疾病的首選術(shù)式。臨床實(shí)踐證實(shí)，用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病具有療效確切、微創(chuàng)、術(shù)后患者恢復(fù)快及無(wú)瘢痕或瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)[7-9]。但進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)需要為患者建立CO2人工氣腹，術(shù)后殘留的CO2易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩部疼痛、內(nèi)臟痛及切口痛等癥狀，且尤以術(shù)后24 h 內(nèi)疼痛最為劇烈[10-11]?；颊咴诮邮芨骨荤R膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)臟痛的原因是建立人工氣腹、手術(shù)刺激等誘發(fā)腹膜炎癥或?qū)е赂鼓な軗p，激活疼痛傷害性感受器，降低機(jī)體的疼痛閾值[12-15]。既往的研究表明，術(shù)前一系列傷害性刺激、手術(shù)操作、術(shù)后神經(jīng)損傷及炎癥反應(yīng)等均可作用于內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維，導(dǎo)致外周神經(jīng)敏感化，使機(jī)體出現(xiàn)傷害性沖動(dòng)，釋放大量的致痛物質(zhì)（如前列腺素），進(jìn)而可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感。膽囊三角由肝臟、膽總管、膽囊管組成，有豐富的神經(jīng)通過(guò)。該部位是人體重要的解剖結(jié)構(gòu)，也是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需要分離的重要組織，術(shù)中對(duì)膽囊三角造成的持續(xù)性刺激可增強(qiáng)內(nèi)臟感受器的敏感性，降低機(jī)體的疼痛閾值，最終導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛感[16-18]。術(shù)后疼痛可增加患者交感神經(jīng)的興奮性，加重其應(yīng)激反應(yīng)，易引起切口撕裂、滲血等并發(fā)癥，不利于其術(shù)后康復(fù)。此外，術(shù)后疼痛若未得到及時(shí)、有效的干預(yù)，可導(dǎo)致痛覺(jué)信號(hào)連續(xù)不斷地傳入脊髓背角，易發(fā)展成慢性痛，引起中樞敏感化，對(duì)患者的生活、工作等造成嚴(yán)重的影響。QLB 是近年來(lái)新興起的一種軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于下肢、髖部、腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中[19]。與腹橫肌平面阻滯比較，QLB 可更有效地阻滯內(nèi)臟痛及體表軀體痛，發(fā)揮良好、持久的鎮(zhèn)痛作用。進(jìn)行超聲引導(dǎo)下QLB時(shí)，局麻藥物可通過(guò)腰方肌及腰大肌的筋膜間隙，逐漸擴(kuò)散到胸腰筋膜以外的側(cè)弓狀韌帶、胸內(nèi)筋膜后方，阻斷腹部皮神經(jīng)側(cè)支，進(jìn)而可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[20]。進(jìn)行QLB 時(shí)可阻滯T6至L1的神經(jīng)根，鎮(zhèn)痛效果確切，覆蓋范圍廣泛，且注藥部位（在胸腰筋膜附近）血管分布相對(duì)較少，藥物吸收的速度較慢，可在一定程度上延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間。

綜上所述，對(duì)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下QLB 能有效提高其術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，減少嗎啡的用量，提高其舒適度，且其不良反應(yīng)較少，阻滯的安全性較高。本研究的不足之處在于研究時(shí)間較短、樣本量較小，這可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果的普遍性、一般性有所影響，故在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)研究時(shí)間，為評(píng)估超聲引導(dǎo)下QLB 在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值提供科學(xué)的參考依據(jù)。