冉 龍，勾 雪

（重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 401420）

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是耳鼻喉科常見的一種良性腫瘤。此病主要累及鼻腔及鼻竇側(cè)壁。NIP 有一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)，故臨床上應(yīng)對(duì)此病患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療[1]。近年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在NIP 治療中的應(yīng)用越來越廣泛，并取得了良好的效果。采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療此病時(shí)，手術(shù)入路方式的不同可對(duì)患者的臨床療效產(chǎn)生不同的影響[2]。本文主要是探討用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療NIP 的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院收治的60 例NIP 患者納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：入院的時(shí)間為2018 年1 月至2020年12 月；病情符合NIP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)且具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；各項(xiàng)臨床診療資料真實(shí)、完整、有效；一般狀況良好且認(rèn)知功能正常；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎疾病或其他重大疾??；臨床資料缺失；術(shù)后隨訪脫落或中途退出本研究。隨機(jī)將其分為鼻腔入路組（n=30）和淚前隱窩入路組（n=30）。淚前隱窩入路組患者的年齡為37 ～65 歲，平均年齡為（55.16±6.54）歲；其中，男性患者有19 例（占63.33%），女性患者有11 例（占36.67%）。鼻腔入路組患者的年齡為36 ～65 歲，平均年齡為（55.09±6.51）歲；其中，男性患者有17 例（占56.67%），女性患者有13 例（占43.33%）。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核及批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對(duì)鼻腔入路組患者進(jìn)行常規(guī)的鼻內(nèi)鏡下鼻腔入路手術(shù)，方法是：術(shù)前在患者的鼻腔內(nèi)填塞腎上腺素紗條，以促進(jìn)鼻黏膜的收縮，拓寬手術(shù)通路。術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其保持仰臥位，將頭部稍后仰。進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾后，將鼻內(nèi)鏡置于患側(cè)鼻腔內(nèi)。在鼻內(nèi)鏡下將鉤突切除，對(duì)上頜竇口進(jìn)行機(jī)械性擴(kuò)大，充分暴露腫瘤的位置，并觀察腫瘤的大小、浸潤(rùn)情況等。用雙極電凝灼燒腫瘤的蒂部，在鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔、鼻道、篩竇等部位的腫瘤組織及發(fā)生病變的鼻黏膜組織。在此過程中注意保護(hù)眼眶內(nèi)壁。對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)的患者，術(shù)中需用刮匙將腫瘤基底部的部分骨質(zhì)刮除。對(duì)于腫瘤起源于鼻中隔的患者，需充分切除腫瘤周圍的鼻中隔黏膜、軟骨膜和骨膜。若腫瘤侵及額竇，需開放額竇，將額竇內(nèi)的腫瘤徹底清除。對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，在鼻腔內(nèi)填塞碘紡紗條。術(shù)后48 h 取出碘紡紗條，進(jìn)行鼻腔沖洗，之后定期為患者換藥并進(jìn)行復(fù)查。對(duì)淚前隱窩入路組患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)，方法是：術(shù)前在患者的鼻腔內(nèi)填塞腎上腺素紗條，以促進(jìn)鼻黏膜的收縮，拓寬手術(shù)通路。術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其保持仰臥位，將頭部稍后仰。進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾后，將鼻內(nèi)鏡置于患側(cè)鼻腔內(nèi)。在鼻內(nèi)鏡下切除鉤突，對(duì)上頜竇口進(jìn)行機(jī)械性擴(kuò)大，暴露額隱窩。將前組篩竇、中鼻道、額隱窩內(nèi)的腫瘤切除。在患者下鼻甲前端的內(nèi)側(cè)做一個(gè)弧形切口，沿著下鼻甲骨表面向后剝離至鼻淚管前方，切開鼻淚管下段，形成膜性鼻淚管下鼻甲瓣，游離周圍的軟組織，充分暴露上頜竇內(nèi)的腫瘤。切除腫瘤，將下鼻道外側(cè)壁切開，形成下鼻道上頜竇開窗。復(fù)位膜性鼻淚管下鼻甲瓣，縫合手術(shù)切口。術(shù)后處理方法與鼻腔入路組患者相同。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥（包括溢淚、鼻黏膜萎縮、鼻腔堵塞等）的發(fā)生率。用顯效、有效、無效評(píng)估兩組患者的療效。顯效：患者鼻腔內(nèi)的腫瘤被全部切除，其臨床癥狀基本消失，各竇口通暢，鼻黏膜逐漸上皮化。有效：患者鼻腔內(nèi)的腫瘤被大部分切除，其臨床癥狀明顯減輕，各竇口通暢，鼻黏膜逐漸上皮化。無效：患者鼻腔內(nèi)的腫瘤殘留較多，其臨床癥狀減輕不明顯，各竇口的通暢度欠佳或出現(xiàn)輕度狹窄。比較兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后住院的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

淚前隱窩入路組患者治療的總有效率高于鼻腔入路組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較

淚前隱窩入路組患者手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均短于鼻腔入路組患者，其術(shù)中的出血量多于鼻腔入路組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較（±s）

術(shù)后住院的時(shí)間（d）淚前隱窩入路組（n=30） 61.49±7.05 31.15±4.26 2.46±0.75鼻腔入路組（n=30） 43.46±5.74 38.67±5.71 4.78±1.21 t 值 10.863 5.782 8.926 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 術(shù)中的出血量（mL）手術(shù)的時(shí)間（min）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.4 兩組患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)率的比較

術(shù)后1 個(gè)月及6 個(gè)月，淚前隱窩入路組患者病情的復(fù)發(fā)率分別為0.00%（0/30）和3.33%（1/30），鼻腔入路組患者病情的復(fù)發(fā)率分別為6.67%（2/30）、16.67%（5/30）。術(shù)后1 個(gè)月及6個(gè)月，兩組患者病情的復(fù)發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)率的比較[%（例）]

3 討論

NIP 是一種發(fā)病率較高的耳鼻喉科疾病。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，50 ～70 歲的中老年人是NIP 的高發(fā)群體[3]。此病屬于鼻黏膜上皮良性病變，但有發(fā)生惡變的可能[4]。目前臨床上尚未徹底闡明NIP 的病因，一般認(rèn)為此病的發(fā)生可能與患者存在鼻腔內(nèi)炎癥反應(yīng)、病毒感染及遺傳因素、免疫因素等有關(guān)[5-6]?，F(xiàn)階段臨床上對(duì)此病患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)NIP 患者進(jìn)行開放性手術(shù)雖然療效較好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后的并發(fā)癥較多，康復(fù)的速度較慢，且會(huì)使其面部遺留瘢痕，影響其面部的美觀[7]。近年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在NIP 治療中的應(yīng)用越來越廣泛。對(duì)此病患者進(jìn)行常規(guī)的鼻內(nèi)鏡下鼻腔入路手術(shù)時(shí)，手術(shù)視野會(huì)受到一定的限制，不易暴露上頜竇內(nèi)的腫瘤，可增加手術(shù)操作的難度，延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間，且會(huì)導(dǎo)致腫瘤切除不徹底[8-9]。對(duì)NIP 患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)，可彌補(bǔ)常規(guī)鼻內(nèi)鏡下鼻腔入路手術(shù)的缺陷，充分暴露上頜竇內(nèi)的腫瘤，進(jìn)而可將腫瘤組織徹底清除[10]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)NIP 患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)能顯著緩解其病情，縮短其手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后住院的時(shí)間，且其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，手術(shù)的安全性較高。