張?bào)澍?，路璐，馮濤，李德功，邵晶

河南省安陽(yáng)市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（安陽(yáng)市脈管炎醫(yī)院） 河南安陽(yáng) 456150

周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見并發(fā)癥，61.8%的T2DM會(huì)出現(xiàn)不同程度的周圍神經(jīng)病變[1]，該病變既是糖尿病足部潰瘍發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，也是導(dǎo)致下肢潰瘍愈合延遲，甚至缺血壞死形成壞疽的重要因素[3]。炎癥在糖尿病神經(jīng)性足潰瘍的發(fā)病機(jī)制中起著核心作用，由于糖尿病足患者下肢神經(jīng)出現(xiàn)病變，其敏感性下降，容易受到外傷引起局部炎癥，最終發(fā)展為潰瘍[4]。研究表明，炎癥、組織破壞和局部皮膚溫度升高之間存在正相關(guān)，因此皮膚溫度的測(cè)量可以作為糖尿病足感染、炎癥和損傷十分有效的參數(shù)。紅外真皮溫度計(jì)是一種高靈敏度的非接觸式工具，它可以測(cè)定身體表面某一點(diǎn)的溫度，并檢測(cè)和量化皮膚溫度的變化[5]。然而，目前很少有研究評(píng)估紅外線測(cè)溫在神經(jīng)性糖尿病足潰瘍治療中的作用的研究[6]。本研究旨在確定紅外皮溫在治療神經(jīng)性糖尿病足潰瘍中的作用。它的目的是評(píng)估糖尿病神經(jīng)性足潰瘍患者患足和健足之間的溫度梯度，并監(jiān)測(cè)潰瘍是否愈合完全和隨訪期間溫度梯度的趨勢(shì)，并評(píng)估將肢體間溫差作為判斷糖尿病足潰瘍預(yù)后的臨床參數(shù)的有效性。

資料與方法

1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年1月之間在我院糖尿病科門診和住院治療的糖尿病神經(jīng)性足潰瘍患者30例。

2 樣本量估計(jì)

我們參考Armstrong等人之前的研究[7]，采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，使用PS Power and Sample Size Program軟件估計(jì)所需的最小樣本量為12對(duì)（即患足和健足）。

3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》中糖尿病足診斷的患者，臨床上排除了其他活動(dòng)性感染[8]。周圍神經(jīng)病變的診斷依據(jù)是用10g尼龍絲測(cè)試時(shí)失去保護(hù)性感覺(jué)，并伴有下列情況之一：使用128 Hz音叉測(cè)試其振動(dòng)覺(jué)受損或振動(dòng)感知閾值升高；40克大頭針測(cè)試其痛覺(jué)減弱或消失；跟腱反射異常[9]。踝肱指數(shù)（ABI）使用便攜式多普勒設(shè)備（Hadeco多普勒Bidop ES-100V3）測(cè)定。潰瘍面積的計(jì)算方法：采取將透明的薄片放在傷口上，在薄片上畫出傷口的輪廓，然后計(jì)算潰瘍面積（傷口面積=傷口長(zhǎng)度×寬度×0.785）[10]。根據(jù)德克薩斯大學(xué)（UT）潰瘍分類系統(tǒng)對(duì)潰瘍進(jìn)行分類[11]，選取符合UT 1級(jí)和2級(jí)（A期）潰瘍的患者。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除UT 3級(jí)或B/C/D期潰瘍、雙側(cè)潰瘍、急性夏科氏神經(jīng)關(guān)節(jié)病相關(guān)性潰瘍和其他原因的神經(jīng)病變相關(guān)性潰瘍。

4 測(cè)量方法

4.1 皮溫測(cè)量方法 所有受試者休息15min后開始測(cè)量雙足皮溫，環(huán)境溫度基本控制在25℃左右，使用紅外真皮溫度計(jì)（FORA IR10 Multi-Temp溫度計(jì)）進(jìn)行溫度測(cè)量。測(cè)量時(shí)保持在距皮膚表面約0.5 cm處。記錄雙足相應(yīng)部位的溫度讀數(shù)（第一、三、五指足底、第一、三、五跖骨頭、足中內(nèi)側(cè)、足中外側(cè)、足中背側(cè)、潰瘍中心），將另一只腳上對(duì)應(yīng)部位的溫度作為對(duì)照。

4.2 潰瘍?cè)u(píng)估 潰瘍治療主要采用柔性清創(chuàng)術(shù)治療[12]，包括定期用生理鹽水清洗創(chuàng)面后，使用無(wú)菌敷料包扎。對(duì)參與者每月進(jìn)行隨訪，為期1年。如果潰瘍愈合或有任何惡化，及時(shí)終止觀察。每次隨訪時(shí)，都會(huì)評(píng)估雙足的狀況，并測(cè)量足底皮膚溫度。潰瘍愈合指潰瘍部位的皮膚完全閉合;潰瘍愈合時(shí)間從第一次就診開始計(jì)算。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。主要采用兩個(gè)溫度參數(shù)：①平均溫度，指每只腳上所測(cè)量的每個(gè)點(diǎn)的皮膚溫度的平均值；②潰瘍內(nèi)的溫度。測(cè)量后將患足的溫度測(cè)量值與對(duì)側(cè)足的相應(yīng)部位的測(cè)量值進(jìn)行比較?！捌骄鶞囟忍荻取笔侵竷勺愕钠骄鶞囟戎睿皾儨囟忍荻取笔侵笣儍?nèi)溫度與對(duì)側(cè)足部相應(yīng)部位的溫度之差，連續(xù)變量用和中位數(shù)表示，分類變量用百分?jǐn)?shù)（%）表示。兩個(gè)樣本比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)（相關(guān)樣本）。使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型來(lái)確定各種參數(shù)對(duì)潰瘍愈合的影響。把潰瘍愈合作為因變量，愈合時(shí)間作為時(shí)間變量。自變量為平均溫度梯度、潰瘍溫度梯度、BMI、HbA1c、吸煙、高血壓、潰瘍年齡、潰瘍面積和潰瘍分級(jí)，創(chuàng)建多變量模型。另一個(gè)Cox回歸模型將潰瘍愈合作為狀態(tài)變量，潰瘍愈合時(shí)間作為時(shí)間變量，溫度（平均溫度梯度/潰瘍溫度梯度）作為時(shí)間依賴的自變量。α水平為5%，即P＜0.05，被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基線特征

30名參與者，每人都有一個(gè)單側(cè)潰瘍。參與者和潰瘍的基線特征見表1。通過(guò)治療，27個(gè)（90%）潰瘍愈合，而3個(gè)（10%）潰瘍?cè)谘芯拷Y(jié)束時(shí)仍未愈合，潰瘍中位愈合時(shí)間為5.0周。

表1 受試者的基線特征 （n = 30）

2 對(duì)比雙足平均溫度、濕度及潰瘍溫度

不同時(shí)間患足和健足的平均溫度和溫度梯度，見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)患足與健足體溫的比較（℃）

對(duì)比發(fā)現(xiàn)，第一次就診時(shí)，患足的平均溫度明顯高于健足（P＜0.001），平均溫度梯度為1.2℃。而潰瘍內(nèi)的平均溫度梯度為3.1℃。在愈合過(guò)程中，患足大約30%（9/30）的潰瘍平均溫度梯度進(jìn)一步升高。37%（11/30）的患者潰瘍溫度梯度進(jìn)一步增加。愈合時(shí)患足平均溫度梯度顯著低于基線平均溫度梯度（Z=-3.178；P=0.001），潰瘍溫度梯度明顯低于初始潰瘍溫度梯度（Z=-2.541；P=0.011），愈合時(shí)雙足平均溫度無(wú)明顯差異（P=0.121）。愈合時(shí)的平均溫度梯度為0.2℃。但患足潰瘍溫度仍顯著高于健足相應(yīng)部位（P＜0.001）。潰瘍愈合時(shí)的平均溫度梯度為2.1℃）。潰瘍愈合后1個(gè)月，患足的潰瘍溫度仍明顯高于健足的相應(yīng)部位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）。

3 潰瘍愈合的影響因素

用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型來(lái)確定初診時(shí)各種參數(shù)對(duì)潰瘍愈合的影響。使用多變量模型，發(fā)現(xiàn)初診時(shí)≥1℃的平均溫度梯度是潰瘍愈合的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。初始平均溫度梯度≥1℃的潰瘍與初始平均溫度梯度＜1℃的潰瘍相比，更難愈合（表3）。體重指數(shù)也是潰瘍愈合受損的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（表3）。其他的一些臨床指標(biāo)（如HbA1c、吸煙、高血壓、潰瘍年齡、潰瘍面積或潰瘍分級(jí)）尚沒(méi)有顯示出能夠預(yù)測(cè)潰瘍愈合風(fēng)險(xiǎn)的能力。另一個(gè)Cox回歸模型充分考慮了潰瘍完全愈合（或研究結(jié)束時(shí)潰瘍未愈合）的所有情況。在該模型中，與＜1℃的平均溫度梯度相比，在任何時(shí)間點(diǎn)≥1℃的平均溫度梯度與愈合風(fēng)險(xiǎn)顯著降低相關(guān)（表4）。

表3 多變量模型描述了最初出現(xiàn)的各種參數(shù)對(duì)潰瘍愈合的影響

表4 平均溫度梯度和潰瘍溫度梯度與潰瘍愈合的關(guān)系

4 復(fù)發(fā)性潰瘍

有10只腳（33%）出現(xiàn)了潰瘍復(fù)發(fā)。所有復(fù)發(fā)潰瘍均為UT1級(jí)，其中4例發(fā)生在與初始潰瘍相同的部位（復(fù)發(fā)率為15%）。相同部位復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為12.5周（范圍1～38周）。

復(fù)發(fā)潰瘍前最后一次就診的平均溫度梯度與其相鄰前面一次平均溫度梯度無(wú)顯著性差異（Z=-1.753；P=0.080），然而復(fù)發(fā)潰瘍前最后一次就診的潰瘍內(nèi)溫度梯度顯著高于其相鄰前面一次的潰瘍內(nèi)溫度梯度（Z=-2.023；P=0.043）。兩次就診的潰瘍溫度梯度的中位數(shù)相差2.2℃（范圍0.1～6.3）。

討 論

本研究測(cè)量了糖尿病神經(jīng)性足潰瘍患者患足的平均溫度和潰瘍內(nèi)的溫度，并將其與健足進(jìn)行了比較，強(qiáng)調(diào)了監(jiān)測(cè)雙足平均溫度和潰瘍內(nèi)溫度在糖尿病神經(jīng)性足潰瘍治療中的重要性。先前一些研究糖尿病神經(jīng)性足潰瘍患者的紅外線真皮測(cè)溫主要集中在潰瘍溫度上，但并沒(méi)有討論平均溫度[4-5]。

在潰瘍剛發(fā)生時(shí)，患足的潰瘍溫度明顯高于健足相應(yīng)部位的溫度，但之后潰瘍溫度有下降的趨勢(shì)，盡管潰瘍溫度梯度在愈合時(shí)已明顯降低，但患足的潰瘍溫度仍明顯高于健足相應(yīng)部位的溫度。這種差別即使在潰瘍愈合后，仍可持續(xù)存在1個(gè)月，這一特點(diǎn)重要的臨床意義，但先前的研究中并沒(méi)有觀察這一特點(diǎn)[6]。

皮膚傷口的愈合分為皮膚早期病變、炎癥侵襲、組織遷移-增殖和重塑等幾個(gè)階段[11]。而傷口部位的炎癥可能是引起患足與健足之間初始溫差的原因。隨著傷口愈合的進(jìn)行，炎癥反應(yīng)減弱，導(dǎo)致體溫逐漸降低。然而，糖尿病所致的潰瘍并不總是按這幾個(gè)階段有序發(fā)展。不同的創(chuàng)面可能在同一時(shí)間處于不同的階段[13]，有時(shí)潰瘍部位即使被上皮組織完全覆蓋后后溫度也高于對(duì)側(cè)，這可能與持續(xù)潛在的炎癥有關(guān)，提示潰瘍可能尚未真正完全愈合，需要繼續(xù)鞏固治療以防止復(fù)發(fā)。因此，足溫測(cè)量可能在潰瘍是否需要繼續(xù)治療方面重要的臨床意義?；谶@一特點(diǎn)，我們建議即使在潰瘍完全上皮化后仍應(yīng)繼續(xù)鞏固治療一定時(shí)間，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)足溫，直到潰瘍溫度梯度恢復(fù)正常。平均溫度也顯示出類似的趨勢(shì)，盡管平均溫度梯度的變化幅度小于潰瘍溫度梯度的變化。然而，與潰瘍溫度相比，愈合時(shí)雙足的平均溫度并沒(méi)有明顯差異。

有33%的患足最高絕對(duì)溫度和63%的最高溫度梯度都位于潰瘍部位[14]，這表明還存在其他導(dǎo)致足部溫度升高的因素，比如病變部位壓力過(guò)大造成的摩擦力。此外，患足平均溫度升高也可能部分是由引起潰瘍的潛在炎癥和某些酶自溶引起的，而不是潰瘍本身引起的[15]。這突出了監(jiān)測(cè)平均溫度（除潰瘍溫度外）在治療糖尿病神經(jīng)性足潰瘍中的重要性。

以前我們常用潰瘍時(shí)間的長(zhǎng)短、潰瘍大小、潰瘍分級(jí)、傷口有無(wú)感染、周圍動(dòng)脈有無(wú)病變等因素作為傷口評(píng)分系統(tǒng)用以預(yù)測(cè)糖尿病足的預(yù)后，并提供是否存在截肢的風(fēng)險(xiǎn)。但這些評(píng)分系統(tǒng)在常規(guī)臨床實(shí)踐中很難實(shí)施，像經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)量這樣的工具價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受到限制，所以需要一種實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、客觀的工具來(lái)預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍的結(jié)局[16]。而根據(jù)我們的這項(xiàng)研究，較高的平均溫度梯度可以預(yù)測(cè)潰瘍的愈合會(huì)受到影響。首次就診時(shí)平均溫度梯度為≥1℃的潰瘍與初始平均溫度梯度＜1℃的潰瘍相比，愈合的機(jī)率明顯降低。而在潰瘍愈合過(guò)程中，如果我們監(jiān)測(cè)到平均溫度梯度≥1℃即會(huì)給潰瘍愈合帶來(lái)不利影響。因此，這項(xiàng)研究顯示了紅外測(cè)溫在預(yù)測(cè)神經(jīng)性糖尿病足潰瘍愈合方面的有效性，具有較高的敏感性和特異性。

這項(xiàng)研究中的潰瘍復(fù)發(fā)率與早期研究中20%～58%的神經(jīng)性潰瘍愈合后一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率相似[17-19]。而阿姆斯特朗等人的研究中報(bào)告的同一部位復(fù)發(fā)率為11%，愈合后的平均時(shí)間間隔為12.2個(gè)月[20]，且潰瘍復(fù)發(fā)前最后一次就診的潰瘍溫度梯度顯著高于其倒數(shù)第二次就診時(shí)的潰瘍溫度梯度。在兩次檢查中觀察到潰瘍溫度梯度之間的中位數(shù)差異為2.2℃。因此，足部溫度的這種局灶性升高可能預(yù)示潰瘍的惡化。所以用紅外線溫度計(jì)連續(xù)監(jiān)測(cè)足部溫度可以提供一些預(yù)測(cè)潰瘍復(fù)發(fā)的客觀信息。研究表明，每天監(jiān)測(cè)足部溫度在預(yù)防糖尿病足部潰瘍方面是有效的[21-24]，從而為預(yù)防糖尿病足部潰瘍提供了另一種方法。

本研究的局限性包括樣本量小、隨訪間隔時(shí)間長(zhǎng)、隨訪期有限。樣本量更大、隨訪間隔更短（例如每周一次）和隨訪時(shí)間更長(zhǎng)可能有助于進(jìn)一步描述紅外真皮測(cè)溫在糖尿病足部潰瘍治療中的作用。