低血糖（hypoglycaemia）在1 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus, T1DM)患兒中常見(jiàn)

，嚴(yán)重阻礙最優(yōu)血糖控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

。 國(guó)內(nèi)1 項(xiàng)研究顯示幾乎所有患兒均發(fā)生或輕或重的低血糖

，也有研究顯示66.0%患兒報(bào)告反復(fù)低血糖

。 低血糖可能導(dǎo)致1型糖尿病患者發(fā)生骨折、 認(rèn)知能力障礙、 老年后癡呆、心血管問(wèn)題、死亡等

，也可能導(dǎo)致患兒家長(zhǎng)焦慮

，出現(xiàn)低血糖恐懼感

，父母可能不愿意給予建議胰島素劑量，并影響生活質(zhì)量

，甚至父母/看護(hù)者更傾向于提高血糖水平，以避免低血糖的有害影響

。因此做好糖尿病患兒的低血糖管理非常重要， 培訓(xùn)患兒及其家長(zhǎng)/照顧者如何識(shí)別并治療低血糖是糖尿病兒童成功管理內(nèi)容之一

，但是兒童糖尿病低血糖管理存在獨(dú)特的挑戰(zhàn)，患兒病情平穩(wěn)回歸家庭，兒童糖尿病管理的所有方面，特別是年幼兒童，都由父母或照顧者居家處理或監(jiān)督

，而糖尿病患兒體型、發(fā)育等各不同

，其管理須考慮年齡和發(fā)育成熟度

，因此糖尿病居家低血糖管理有一定難度，如何指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)做好居家低血糖的識(shí)別和處理成為健康宣教的重點(diǎn)， 家長(zhǎng)和護(hù)理人員均須認(rèn)識(shí)到良好的血糖控制可以在沒(méi)有嚴(yán)重低血糖事件的情況下實(shí)現(xiàn)

，但是目前國(guó)內(nèi)對(duì)于1 型糖尿病患兒低血糖的研究，以住院期間低血糖發(fā)生率、危險(xiǎn)因素探討等多見(jiàn)，對(duì)不同年齡階段患兒出現(xiàn)居家低血糖的評(píng)估、識(shí)別和處理等關(guān)注較少， 為了更好地做好糖尿病居家管理， 本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外1 型糖尿病患兒居家期間低血糖識(shí)別和處理的相關(guān)最佳證據(jù)歸納整理，旨在為臨床護(hù)理人員對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行低血糖的居家健康宣教提供系統(tǒng)、科學(xué)的指導(dǎo)。

1 方法

1.1 確定問(wèn)題 根據(jù)PIPOST 模式確立1 型糖尿病患兒居家低血糖識(shí)別和處理的循證問(wèn)題

，證據(jù)應(yīng)用人群P（population）：1 型糖尿病患兒；干預(yù)措施I（intervention）：針對(duì)1 型糖尿病患兒的低血糖評(píng)估、干預(yù)和處理措施； 證據(jù)應(yīng)用專業(yè)人員P（professional）：臨床管理者、醫(yī)生、護(hù)理人員、藥師；結(jié)局O（outcome）：低血糖發(fā)生率、低血糖正確處理率，處理低血糖15 min 后再次監(jiān)測(cè)的血糖值； 證據(jù)實(shí)施場(chǎng)所S（setting）：社區(qū)，家庭；證據(jù)類(lèi)型T（typeofevidence）：指南(BPG)（近5 年）、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、推薦實(shí)踐。

1.2 制定檢索策略 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，以“1 型糖尿病”“兒童/青少年”“低血糖”“管理/評(píng)估/治療”“指南/證據(jù)總結(jié)/推薦實(shí)踐/臨床決策/專家共識(shí)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述/Meta 分析/ Meta 整合”為中文關(guān)鍵詞；以“diabetes /diabetes mellitus”“child/adolescent”“hypoglycemia/hypoglycaemia”“disease management/knowledge management/risk management/safety management/nursing Assessment/Therapeutics/management/assessment/treatment” “guideline/practice guideline/consensus/evidence summaries/recommendations/systematic review/Meta analysis/Meta synthesis”為英文關(guān)鍵詞。依據(jù)“6S”證據(jù)模型

，對(duì)臨床決策系統(tǒng)、 指南、 循證數(shù)據(jù)庫(kù)及專業(yè)網(wǎng)站進(jìn)行檢索，包括Up To Date，BMJ Best Practice，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE) 網(wǎng)站，Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)，加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO) 網(wǎng)站， 蘇格蘭校際間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN），美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)網(wǎng)站，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟 （The International Diabetes Federation，IDF）；其次補(bǔ)充檢索了綜合數(shù)據(jù)庫(kù)，包括Web of Science，Cochrane Library，PubMed，荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(EmBase)，中國(guó)醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)，中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)， 萬(wàn)方知識(shí)數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，上述數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)站的檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2020 年10 月。 檢索策略以PubMed 為例，見(jiàn)圖1。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以1型糖尿病患兒為研究對(duì)象，或涉及1 型糖尿病患兒；以低血糖評(píng)估、干預(yù)及處理為研究?jī)?nèi)容；以正確處理低血糖率、 低血糖緩解后血糖值以及低血糖發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)；（2）文獻(xiàn)類(lèi)型為指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、專家共識(shí)；（3）信息完整，包括名稱、目錄、證據(jù)、推薦、參考文獻(xiàn)等詳細(xì)信息；（4）發(fā)表/更新年限為2015—2021 年；（5）如有更新，選擇最新版本；（6）文獻(xiàn)為中文/英文語(yǔ)種。 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）改編的指南；（2）文獻(xiàn)為直接翻譯或重復(fù)收錄；（3）文獻(xiàn)為專家建議、翻譯指南、指南解讀、摘要、討論稿、草案和節(jié)選；（4）因資源權(quán)限無(wú)法獲得全文；（5）文獻(xiàn)不能判定等級(jí)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南評(píng)價(jià)工具為AGREE 國(guó)際協(xié)作組織開(kāi)發(fā)的評(píng)估工具(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEII)

， 該工具囊括6個(gè)領(lǐng)域23 個(gè)條目和2 個(gè)整體評(píng)價(jià)條目。 按1～7 分對(duì)各個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià) （1=很不同意，7=很同意），根據(jù)AGREEⅡ結(jié)果，指南分為A、B、C 共3 個(gè)等級(jí)，在本研究中，只納入A 級(jí)和B 級(jí)證據(jù)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)與專家共識(shí)評(píng)價(jià)工具均為澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）

；臨床決策與證據(jù)總結(jié)目前還未見(jiàn)國(guó)際公認(rèn)的證據(jù)評(píng)價(jià)工具， 對(duì)于來(lái)自權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù) （如UpToDate 臨床決策系統(tǒng)、JBI 循證數(shù)據(jù)庫(kù)）的證據(jù)確定為高質(zhì)量證據(jù)

，直接納入；對(duì)其他來(lái)源的證據(jù)，查找原始文獻(xiàn)，選擇相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)

。

3.4 小結(jié)和本研究的局限 目前國(guó)內(nèi)對(duì)于臨床指南的研究大多集中于指南的制定、更新和評(píng)價(jià)等方面，而對(duì)臨床指南在醫(yī)師群體中的認(rèn)知和應(yīng)用情況的調(diào)查研究相對(duì)較少。本研究從眼科醫(yī)師對(duì)臨床指南的認(rèn)知和應(yīng)用情況兩方面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)受訪者對(duì)臨床指南普遍持認(rèn)可態(tài)度，但認(rèn)知與應(yīng)用尚欠理想；職稱、最高學(xué)歷、醫(yī)院級(jí)別影響指南認(rèn)知和(或)應(yīng)用。

我感覺(jué)自己已經(jīng)完全進(jìn)入演講狀態(tài)，我特意談到普通勞動(dòng)者的光榮和偉大，我說(shuō)各位同學(xué)能夠成為北大平民學(xué)校的一員，是多少人求之不得的事情，應(yīng)該感謝北大教育學(xué)院“進(jìn)城務(wù)工人員的繼續(xù)教育和培訓(xùn)”課題組的老師們，以及志愿者團(tuán)隊(duì)。

1.7 資料提取 由2 名研究者通讀納入文獻(xiàn)并提取資料，包括：文獻(xiàn)類(lèi)型、來(lái)源、文獻(xiàn)作者、文獻(xiàn)發(fā)表/更新時(shí)間、主題等，雙方提取后交叉核對(duì)并最終整理匯總。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 所有文獻(xiàn)均由2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)規(guī)范循證培訓(xùn)且具有2 年以上糖尿病工作經(jīng)驗(yàn)的研究者，對(duì)納入證據(jù)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。當(dāng)2 名研究者存在意見(jiàn)不一致時(shí)， 與第3 名具備循證學(xué)背景的專家探討并最終統(tǒng)一。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2 結(jié)果

3.1 低血糖閾值 第1 條證據(jù)表述了低血糖的閾值，指出了低血糖開(kāi)始治療的臨床警戒或閾值

，提示家長(zhǎng)/照顧者需引起警覺(jué)，立即開(kāi)始處理。 需要注意的是糖尿病患兒胰高血糖素升糖作用受損， 低血糖癥狀及激素反饋調(diào)節(jié)的閾值降低

；長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)的低血糖， 會(huì)使低血糖對(duì)認(rèn)知損害的發(fā)生時(shí)間早于低血糖癥狀

，進(jìn)而增加隨后發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)

，但是研究發(fā)現(xiàn)患兒及其家長(zhǎng)/照顧者單純根據(jù)癥狀來(lái)發(fā)現(xiàn)低血糖的能力較差

，血糖監(jiān)測(cè)是避免嚴(yán)重低血糖和優(yōu)化血糖控制必不可少的

。自我血糖監(jiān)測(cè)需要每天監(jiān)測(cè)6～10 次

。 近年來(lái)，連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)已成為評(píng)估血糖水平的另一種流行方法

，其準(zhǔn)確性、 易用性和安全性已經(jīng)在我國(guó)4～18 歲1型糖尿病患兒中被證實(shí)

，能減少糖尿病兒童低血糖發(fā)生率及低血糖的持續(xù)時(shí)間

，需要注意的是連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)傳感器準(zhǔn)確度取決于葡萄糖水平和葡萄糖濃度變化率，低血糖時(shí)準(zhǔn)確度較低

，在兒童治療中還不能完全僅依靠連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)值進(jìn)行調(diào)整

，因此在為患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行居家低血糖指導(dǎo)時(shí)，建議使用連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)的患兒家長(zhǎng)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，以正確評(píng)估低血糖的發(fā)生情況。

1.5 證據(jù)分級(jí)及推薦標(biāo)準(zhǔn) 如果證據(jù)來(lái)源于JBI，則直接采用文獻(xiàn)提供的推薦級(jí)別和證據(jù)分級(jí)； 如果證據(jù)非來(lái)源于JBI，參考《JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）》對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)

，并依據(jù)適宜性、可行性、有效性和臨床意義，將推薦等級(jí)分為A 級(jí)（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦）。 若證據(jù)結(jié)論存在沖突，且來(lái)自不同文獻(xiàn)，采取最新發(fā)表優(yōu)先，循證證據(jù)優(yōu)先和高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先的納入原則。

[18] HELCOM, Declaration on the Protection of the Marine Environment of the Baltic Sea Area, http://www.helcom.fi/Documents/About%20us/Convention%20and%20commitments/Ministerial%20declarations/MinDecl1988.pdf.

2.2.1 指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇指南

，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及指南質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

2.生動(dòng)實(shí)踐了黨的群眾觀。落實(shí)以人民為中心的發(fā)展理念，拜群眾為師，運(yùn)用基層經(jīng)驗(yàn)和群眾智慧，因地制宜，因人施策，用群眾的辦法解決群眾的問(wèn)題，才能有效化解矛盾糾紛。如桃花橋社區(qū)移民小區(qū)通過(guò)“聽(tīng)民聲、為民用、由民管、貼民意、順民心”的“五民理念”推動(dòng)老舊散小區(qū)的“居民自主管理”。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)

，來(lái)自于Web of Science。評(píng)價(jià)結(jié)果：條目4“檢索文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)或資源是否充分？ ”為“否”，條目6 “是否由2 名或2 名以上的評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)？ ”為“不清楚”，其余條目結(jié)果都為“是”，研究者認(rèn)為文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

單元模塊教學(xué)給了學(xué)生一個(gè)自由空間，也使教師從繁重的“填灌式”講解中解脫出來(lái)。傳統(tǒng)語(yǔ)文教學(xué)偏重于教師的講授而忽視學(xué)法指導(dǎo)，忽視學(xué)生自主能力的提高。單元模塊教學(xué)使學(xué)生能從教師示范的“舉一”中較好地“反三”。正如葉圣陶先生所說(shuō)：“語(yǔ)文教材無(wú)非是個(gè)例子，憑這個(gè)例子要使學(xué)生能夠舉一反三，練成閱讀和作文的熟練技能?！闭Z(yǔ)文教學(xué)至少要將精讀課文作為“舉一”的范例，同時(shí)盡可能拓寬學(xué)生的閱讀面。

2.2.3 專家共識(shí)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共檢索得到3 篇專家共識(shí)

，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示所有條目均為“是”，文章設(shè)計(jì)完整，質(zhì)量高，予以納入。

2.2.4 臨床決策文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究檢索到臨床決策3 篇

，均來(lái)自Up To Date，直接納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 通過(guò)對(duì)1 型糖尿病患兒低血糖識(shí)別和處理相關(guān)證據(jù)的系統(tǒng)檢索、歸納和總結(jié)，最終總結(jié)出低血糖閾值、危險(xiǎn)因素識(shí)別、低血糖癥狀識(shí)別、低血糖處理、低血糖糾正后處理和居家指導(dǎo)6 個(gè)方面，共38 條最佳證據(jù)，具體見(jiàn)表3。 其中Levitsky等

關(guān)于胰高血糖素采取皮下或肌內(nèi)注射給藥的推薦劑量為≤20 kg 為0.5 mg（或0.02～0.03 mg/kg），＞20 kg 為1 mg，與《中國(guó)兒童1 型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療專家共識(shí)（2020 版）》中的證據(jù)存在分歧

，依據(jù)循證證據(jù)優(yōu)先，國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先原則，采用國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)[24]。

目前關(guān)于郁證證候要素的研究相對(duì)較少，沒(méi)有細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，有的僅僅是為證型研究提供一個(gè)參考或者過(guò)渡，如唐啟盛[6] 對(duì)611例抑郁癥患者進(jìn)行中醫(yī)證候的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)研究，提取病機(jī)證候要素9個(gè)、病位證候要素4個(gè)，然后由中醫(yī)專家根據(jù)證候要素提取中醫(yī)證型8個(gè)。有些研究對(duì)證候要素進(jìn)行了分類(lèi)研究，如吳崇勝、陳家旭等[7-8]對(duì)臨床398例郁證中醫(yī)證候采取證癥對(duì)應(yīng)關(guān)系的研究，得出的結(jié)果是郁證患者的常見(jiàn)證候有5個(gè)，分別為：心血虛證、火證、脾氣虛證、痰證和肝郁證。很顯然這里的中醫(yī)證候要素研究只是一個(gè)過(guò)渡，不是研究的重點(diǎn)。

3 證據(jù)分析

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最終檢索文獻(xiàn)467 篇，最終納入10 篇，包括指南3 篇

，專家共識(shí)3 篇

，臨床決策3 篇

，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇

，見(jiàn)表1。

3.2 危險(xiǎn)因素識(shí)別 低血糖癥的發(fā)生經(jīng)常是可預(yù)測(cè)的，是可以預(yù)防的

，指南建議糖尿病患兒和家長(zhǎng)應(yīng)該得到低血糖危險(xiǎn)因素方面的健康教育

，由于幼兒的攝食和活動(dòng)水平不太規(guī)律， 避免低血糖的發(fā)作具有挑戰(zhàn)性

。第2—第7 條證據(jù)表達(dá)了發(fā)生低血糖的相關(guān)危險(xiǎn)因素， 闡述了低血糖的高發(fā)因素，包括：兒童年齡較小、劇烈運(yùn)動(dòng)、急性疾病、飲酒、食物攝入時(shí)間/碳水化合物含量與胰島素劑量不符和存在自身免疫性疾病， 其中低齡兒童是發(fā)生低血糖的高風(fēng)險(xiǎn)人群

，患兒年齡越小，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高

，可能與年齡較小兒童胰島素需求量小、對(duì)外源性胰島素敏感、 進(jìn)食的可變性以及不能表現(xiàn)低血糖癥狀等有關(guān)， 導(dǎo)致低血糖在較低齡兒童中更常見(jiàn)且更嚴(yán)重

；研究同時(shí)顯示兒童青少年低血糖原因以胰島素劑量過(guò)大為主

，而且由于兒童往往進(jìn)食不規(guī)律， 如果進(jìn)餐時(shí)間和食物中的碳水化合物含量不規(guī)律，則很容易因?yàn)橐葝u素劑量過(guò)大發(fā)生低血糖

。因此兒童青少年在糖尿病管理中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的教育和指導(dǎo)， 尤其多關(guān)注年齡較小兒童和患兒的進(jìn)食情況，一旦出現(xiàn)低血糖，及時(shí)尋找原因，及時(shí)識(shí)別高危因素，早期干預(yù)，防止低血糖發(fā)生。

3.3 低血糖癥狀識(shí)別 患兒父母必須學(xué)習(xí)管理糖尿病并負(fù)責(zé)患兒的日常管理， 同時(shí)也要學(xué)會(huì)識(shí)別低血糖發(fā)作

。 第8 條-第13 條證據(jù)表述了低血糖的相關(guān)癥狀。 兒童糖尿病管理中需要考慮患兒的年齡和發(fā)育狀態(tài)

，很多較年幼的兒童很難主動(dòng)識(shí)別低血糖癥

。1 型糖尿病患兒常見(jiàn)癥狀包括饑餓、疲倦、頭暈、困倦、注意力不集中、顫抖和虛弱

，但是不同年齡階段患兒，癥狀表現(xiàn)稍有不同，年輕人的低血糖癥狀以腎上腺素能激活（如顫抖、心跳、出汗）和神經(jīng)糖原減少（如頭痛、嗜睡、注意力不集中）癥狀多見(jiàn)

；幼兒可能則以易怒、煩躁、安靜和發(fā)脾氣等行為變化為突出表現(xiàn)

，這種低血糖所致的行為改變與發(fā)育上正常的反抗行為很難鑒別

，因此需要指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)當(dāng)患兒發(fā)生行為改變時(shí)需要監(jiān)測(cè)血糖， 以排除低血糖

；而嬰兒臨床跡象沒(méi)有特異性（如喂養(yǎng)困難、嗜睡、顫動(dòng)和肌張力低下）

，尤其是新生兒

，低血糖癥狀很難被發(fā)現(xiàn)，因此，家長(zhǎng)/照料者需要接受培訓(xùn)，以識(shí)別非特異性低血糖癥狀

；同時(shí)需要指導(dǎo)家長(zhǎng)警惕“無(wú)知覺(jué)性低血糖”，這種情況更常見(jiàn)于糖尿病病程長(zhǎng)的兒童

，會(huì)增加嚴(yán)重和/或反復(fù)低血糖發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)

。 因此居家低血糖指導(dǎo)時(shí)需針對(duì)不同階段、不同情況的兒童進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。同時(shí)指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)記錄患兒低血糖、嚴(yán)重低血糖、無(wú)癥狀性低血糖等的發(fā)生情況

，復(fù)診時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生，以重新評(píng)估其胰島素治療方案。

3.4 低血糖處理 第14—第26 條證據(jù)總結(jié)了低血糖處理措施， 指出低血糖成功治療需基于嚴(yán)重程度分級(jí)。 糖尿病患兒年齡小，自控力差，糖尿病管理有賴于家長(zhǎng)監(jiān)督， 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指出在制定患兒及其家長(zhǎng)/照顧者可以實(shí)施的實(shí)用性管理計(jì)劃時(shí)

，需要考慮患兒的年齡和發(fā)育狀態(tài)以及家長(zhǎng)的參與度

。因此居家低血糖指導(dǎo)時(shí)需綜合考慮這些因素， 例如不建議常規(guī)使用蔗糖甜點(diǎn)治療低血糖

，因?yàn)榭赡軙?huì)增加患兒患齲齒和拒食的風(fēng)險(xiǎn)

；對(duì)于1 歲以下的嬰兒不建議給予蜂蜜

，防止肉毒桿菌中毒

；如果患兒出現(xiàn)重度癥狀（如無(wú)反應(yīng)性、 癲癇發(fā)作或昏迷）時(shí)，需指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)皮下或肌內(nèi)注射胰高血糖素

。同時(shí)需要注意的是若患兒出現(xiàn)低血糖癥狀，但因無(wú)法監(jiān)測(cè)血糖等難以確定時(shí)， 也應(yīng)該按照低血糖來(lái)治療

，以確?；純喊踩?。

3.5 低血糖糾正后處理 第27—第32 條證據(jù)匯總了低血糖糾正后的處理， 同時(shí)指出大部分兒童和青少年的血糖控制目標(biāo)

。 一旦低血糖得到糾正，患兒家長(zhǎng)需根據(jù)是否使用CSII/GCM 及就餐計(jì)劃采取相應(yīng)措施以預(yù)防低血糖的反復(fù)發(fā)生， 以維持良好的血糖控制目標(biāo)。 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指出每名兒童和家庭的血糖控制目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行

，個(gè)體化且持續(xù)評(píng)估

，因此與每位1 型糖尿病患兒家長(zhǎng)/照顧者制定個(gè)性化可實(shí)現(xiàn)糖化血紅蛋白目標(biāo)時(shí)需要綜合考慮患兒日常活動(dòng)、個(gè)人生活目標(biāo)、并發(fā)癥、合并癥和低血糖風(fēng)險(xiǎn)等因素

，具體包括是否使用CSII 和/CGM

；患兒是否能清楚表達(dá)低血糖癥狀；嚴(yán)重低血糖/低血糖昏迷病史；治療依從史；孩子是高糖化水平還是低高糖化水平；兒童是否持續(xù)產(chǎn)生內(nèi)源性胰島素，例如是否在新發(fā)病期或“蜜月期”糖尿病時(shí)期，最終確保糖尿病成功管理，防止低血糖發(fā)生，平衡嚴(yán)格血糖控制目標(biāo)與避免嚴(yán)重低血糖目標(biāo)

。

3.6 居家指導(dǎo) 糖尿病教育是預(yù)防低血糖的關(guān)鍵

，第33—第38 條證據(jù)總結(jié)了居家指導(dǎo)策略， 包括危險(xiǎn)因素和早期癥狀識(shí)別， 碳水化合物和血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備配備， 胰高血糖素使用和飲酒青少年1 型糖尿病患兒管理。 指南建議應(yīng)向患有1 型糖尿病的兒童和年輕人及其家庭成員解釋避免和管理低血糖策略

，尤其指導(dǎo)家長(zhǎng)/照顧者當(dāng)患兒出現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生/護(hù)士，否則患兒可能不會(huì)因低血糖而尋求幫助，增加嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

；胰高血糖素的管理并不局限于醫(yī)務(wù)人員

，當(dāng)患兒居家出現(xiàn)重度低血糖癥狀時(shí)，需立即使用胰高血糖素

，因此對(duì)患兒家長(zhǎng)/照顧者的胰高血糖素管理教育非常有必要

，建議家長(zhǎng)/照顧者應(yīng)了解胰高血糖素的位置、使用和管理方法

，當(dāng)條件不允許時(shí)，可以使用易于管理的鼻內(nèi)胰高血糖素代替皮下/肌內(nèi)注射用胰高血糖素

，并且向家長(zhǎng)/照顧者強(qiáng)調(diào)胰高血糖素產(chǎn)品在有效期內(nèi)使用的重要性

。 同時(shí)飲酒是青少年患兒在向成人過(guò)渡期間和過(guò)渡之后的監(jiān)測(cè)內(nèi)容之一

，飲酒可導(dǎo)致低血糖發(fā)生

，應(yīng)指導(dǎo)患兒避免飲酒

，如需飲酒，需指導(dǎo)青少年患兒意識(shí)到低血糖風(fēng)險(xiǎn)，并向患兒和家長(zhǎng)/照顧者講解低血糖預(yù)防措施

，同時(shí)常規(guī)評(píng)估患兒的酒精使用情況

，確?；純喊踩?， 以實(shí)現(xiàn)最佳血糖控制的同時(shí)不發(fā)生嚴(yán)重低血糖

。

4 結(jié)論

監(jiān)測(cè)低血糖是糖尿病管理中的關(guān)鍵部分

，培訓(xùn)患兒及其家長(zhǎng)/照顧者如何識(shí)別并治療低血糖是糖尿病兒童成功管理的內(nèi)容之一

。本研究總結(jié)了1型糖尿病患兒居家期間對(duì)于低血糖識(shí)別和管理的最佳證據(jù)，護(hù)理人員可從低血糖閾值、危險(xiǎn)因素識(shí)別、癥狀識(shí)別、低血糖處理、低血糖糾正后處理和居家指導(dǎo)6 個(gè)方面進(jìn)行居家管理； 但是本研究主要納入了英文文獻(xiàn)，證據(jù)適用性和推廣性仍需進(jìn)一步證實(shí)，建議證據(jù)實(shí)踐者對(duì)糖尿病患兒進(jìn)行全面評(píng)價(jià)， 充分考慮價(jià)值觀、醫(yī)療環(huán)境等地域文化差異，結(jié)合患兒身體情況、家庭/學(xué)校環(huán)境、家長(zhǎng)/患兒的喜好及經(jīng)濟(jì)條件等，為每例患兒制定個(gè)性化的低血糖管理計(jì)劃，促進(jìn)患兒獲益最大化，有效降低低血糖發(fā)生率，確?；純喊踩?。

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