跌倒是個體突發(fā)、 不自主、 非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低平面的狀態(tài)

。 跌倒所致的軟組織損傷、骨折、顱腦損傷等，不僅影響了患者的身心健康及生活質(zhì)量，還給家庭、醫(yī)院及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)

。 國外的研究發(fā)現(xiàn)，平均每1 000 個住院日會發(fā)生2.6～7 次跌倒，其中23%～42%的跌倒對患者造成單一損傷，2%～9%的跌倒會造成嚴(yán)重?fù)p傷

。 據(jù)統(tǒng)計，我國2017 年住院患者跌倒發(fā)生率為0.054‰，上下四分位數(shù)為0.03‰～0.087‰，跌倒傷害率中位數(shù)為73.68%

，我國老年人群總體跌倒發(fā)生率為20.8%

，跌倒已經(jīng)成為了65 歲以上老年人傷害致死的首要原因

。 目前，國內(nèi)針對跌倒生存狀況的分析依托于大數(shù)據(jù)平臺中跌倒死亡病例資料， 通過流行特征來分析不同年齡、 性別和地區(qū)間老年人跌倒死亡變化趨勢及疾病負(fù)擔(dān)情況， 而忽略了老年個體間從發(fā)生跌倒事件到死亡的時間差異。 國外對跌倒的防控則聚焦于社區(qū)老人，通過多中心長期隨訪干預(yù)，降低跌倒所造成的傷害

。 有研究發(fā)現(xiàn)，高齡

、貧血

、低蛋白血癥

增加了跌倒風(fēng)險，但其與跌倒后生存時間的研究未見文獻(xiàn)報道。 本研究回顧性分析了228 例住院老年跌倒患者的臨床資料及隨訪數(shù)據(jù)，擬探討影響其生存時間的相關(guān)影響因素，以期為制定以結(jié)局為導(dǎo)向的住院老年患者跌倒傷害預(yù)防策略提供一定依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，調(diào)取2017年1 月—2020 年6 月江蘇某三級甲等醫(yī)院護(hù)理管理信息系統(tǒng)跌倒墜床安全事件通報表中的住院老年跌倒患者為研究對象，首次調(diào)取時間為2017 年6 月，以后每半年調(diào)取1 次。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）住院期間發(fā)生過跌倒，跌倒的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際疾病分類 （International Classification of Diseases,ICD） 標(biāo)準(zhǔn)編碼第10 版ICD-10 跌落類目（W00-W19）

；（3）按照護(hù)理不良事件上報流程進(jìn)行上報的案例。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上報信息部分缺失或明顯錯誤， 且無法通過其他途徑核實補充；（2）合并意識障礙或精神疾?。ň穹至寻Y、情感性心境障礙等）患者。 采用Lakatos 正態(tài)近似法估算本研究樣本量

，取檢驗水準(zhǔn)α=0.05、檢驗效能（1-β）=0.80，估算樣本量為174 例，實際納入228 例研究對象。 本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院） 倫理委員會審核批準(zhǔn) （2021-SR-016）。

1.2 研究方法

1.2.1 病例資料收集 研究者每半年調(diào)取1 次跌倒墜床安全事件匯總表。 跌倒墜床安全事件報表由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士填寫并上報，護(hù)士長-科護(hù)士長-院護(hù)理部跌倒學(xué)組逐層審核。 內(nèi)容包括：基本信息（患者床號、姓名、年齡、性別、科室、住院號、意識狀況、輔助用具使用情況、住院次數(shù)、入院到發(fā)生跌倒的天數(shù)），跌倒時情景（事件發(fā)生地點、日期時間、地面狀況、室內(nèi)亮度、衣鞋穿著情況），跌倒造成的傷害（傷口長、寬、深度），跌倒傷害程度分級，跌倒后X 線/CT/核磁共振等影像學(xué)檢查結(jié)果，跌倒后處置，詳細(xì)的跌倒事件陳述，跌倒原因分析，針對性的改進(jìn)措施。 其中將跌倒事件發(fā)生時年齡≥80 歲者定義為高齡老人

；跌倒事件發(fā)生時間則結(jié)合我院護(hù)理APN 排班模式

劃定為3 個時間段，A 班為8:00—16:00，P 班為16:00—24:00，N 班為24:00—8:00；跌倒傷害程度的分級由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生共同評定。 護(hù)士在協(xié)助醫(yī)生對跌倒患者進(jìn)行評估、處置、安撫后，在醫(yī)生指導(dǎo)下參考美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫項目(National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI)

的要求將其傷害程度分為五級。 無傷害：跌倒事件未造成傷害；一級傷害：有傷口但不需包扎縫合；二級傷害：有傷口且需要醫(yī)生進(jìn)行包扎縫合；三級傷害：嚴(yán)重傷害例如意識喪失、骨折等；四級傷害：因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。 由于住院期間發(fā)生跌倒患者均及時得到救治、未有直接導(dǎo)致死亡案例，故無四級傷害者。

1.2.2 隨訪 采用回顧性隊列研究方法，患者跌倒事件發(fā)生滿半年后開始隨訪， 此后每半年隨訪1次，截止時間為2020 年12 月31 日。采用主動及被動相結(jié)合的隨訪方式。 （1）主動隨訪：定期門診就診或長期本院住院患者通過查詢診療信息， 識別診療、死亡事件。 門診就診患者最近診療日期為末次隨訪時間； 住院患者本次住院的出院日期為末次隨訪時間；死亡患者查詢搶救記錄，死亡日期為末次隨訪時間且隨訪立即終止；（2） 被動隨訪：如患者在隨訪周期內(nèi)無本院就診或住院記錄， 則由受過統(tǒng)一培訓(xùn)的隨訪人員電話聯(lián)系患者或家屬，了解患者的生存狀態(tài)。

1.3.3 實驗室指標(biāo) 研究者以跌倒不良事件發(fā)生日期為基準(zhǔn)，依據(jù)表單中的住院號，追溯院檢驗報告查詢系統(tǒng)中保存的距基準(zhǔn)日期前后10 d 內(nèi)最近1 次的晨空腹采血報告。 血紅蛋白（hemoglobin,Hb）采用流式法血液細(xì)胞分析儀檢測。 貧血采用WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，即在海平面水平血紅蛋白成年人男性＜130 g/L、非妊娠女性＜120 g/L 判定為貧血。 其中，血紅蛋白＞90 g/L 為輕度貧血，血紅蛋白≤90 g/L 為中度及以上貧血。 血清白蛋白(albumin,Alb)采用比色法自動生化分析儀測定，＜35 g/L 為低蛋白血癥

。

3.7 3 0 到50歲女性對女性相關(guān)腫瘤卻不夠重視,宮頸癌、乳腺癌等相關(guān)檢查都沒有進(jìn)入該人群特征標(biāo)簽,建議應(yīng)該更加關(guān)注如宮頸TCT、乳腺腫瘤指標(biāo)CA153、乳腺彩超、HPV檢測等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 24.0 分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述， 偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比描述。采用壽命表法（life-table method）描述研究對象的期初觀察例數(shù)、刪失例數(shù)、校正期初觀察例數(shù)、死亡例數(shù)、死亡概率、生存概率及累計生存率、累計生存率標(biāo)準(zhǔn)誤、概率密度、概率密度的標(biāo)準(zhǔn)誤、風(fēng)險率、風(fēng)險率的標(biāo)準(zhǔn)誤；乘積極限法（Kaplan-Meier）繪制生存曲線；Log-Rank 比較其影響因素； 應(yīng)用Cox 比例風(fēng)險回歸模型對可能影響跌倒患者生存時間的危險因素進(jìn)行多因素分析。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.3.2 共病患病情況 研究者根據(jù)不良事件上報表單中的住院號， 追溯院住院臨床一體化系統(tǒng)電子病歷中保存的由床位醫(yī)生書寫、 病案管理科審核的出院診斷，2 名研究者核實后并按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10 的類目將其所患疾病進(jìn)行分類統(tǒng)計，如將編碼為I10-I15 納入高血壓病等

。老年患者慢性病患病情況涉及高血壓、血脂異常、糖尿病或血糖升高、 惡性腫瘤 （不包括輕度皮膚癌）、慢性肺部疾患、肝臟疾病、心臟病、中風(fēng)、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、情感及精神方面問題、與記憶相關(guān)疾?。òɡ夏臧V呆）、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、哮喘等14 種常見慢性病

。 本研究剔除情感及精神方面問題慢性病患者， 余13 種常見慢性病種中不患或僅患1 種慢性病的患者為非共病患者， 同時患2 種及以上慢性病患者為共病患者

，其中根據(jù)共病患者罹患慢性病的數(shù)量， 分為共患2 種慢性病和共患3 種慢性病

。

3.2 本組住院老年患者跌倒后生存時間的影響因素

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生存時間及生存狀態(tài) 終點事件定義為死亡， 截尾事件為隨訪中出現(xiàn)失訪或直至截止時間仍存活。對于死亡病例，生存時間為跌倒事件發(fā)生時間至死亡的時間差；對于失訪病例，生存時間為跌倒事件發(fā)生時間至最后1 次隨訪的時間差；對于存活病例，生存時間則為跌倒事件發(fā)生時間至截止時間的時間差，時間差以月為單位。 本研究中位隨訪時間為11 個月。

錢泰吉(1791—1863)《曝書雜記》：“余昔有明初抄本，即《解題》所載本”。可見宋末新出現(xiàn)的這個本子在明初尚有鈔本，且至少流傳到清錢泰吉(1791—1863)之世。

2 結(jié)果

2.1 本組住院老年患者跌倒后生存狀況 最終納入228 例患者，其中男性137 例，女性91 例，年齡（78.48±10.43）歲。截止2020 年12 月31 日，死亡67例，截尾數(shù)據(jù)共161 例。 生存情況結(jié)果見表1。 中位生存時間為29 個月，生存曲線見圖1。

3.2.1 性別、 年齡 本研究結(jié)果顯示， 男性、年齡≥80 歲為影響跌倒后患者生存時間的獨立危險因素。住院老年男性患者，其跌倒后的死亡風(fēng)險是女性的1.752 倍（HR=1.752,P=0.045），與郝蓮等

研究結(jié)果一致。 究其原因：（1）跌倒后的住院老年男性患者更容易發(fā)生中度、重度損傷，在跌倒后傷害程度三級患者中20 例為男性，占71.43%。 可能與男性自身性格特點有關(guān)，相較女性好勝心及主觀能動性更強，依從性更差，更愿意參與跌倒風(fēng)險高的活動

。（2）75.00%的本組住院老年男性跌倒患者有共患泌尿系統(tǒng)疾患，其中男性疾病前列腺增生占31.25%、前列腺癌占13.75%。 下尿路癥狀 （lower urinary tract dysfunction,LUTD）所導(dǎo)致的尿頻、尿急、排尿困難、等待時間長以及長時間站立排尿等增加了跌倒風(fēng)險

。跌倒后所導(dǎo)致的生活自理能力下降、衰弱甚至創(chuàng)傷、骨折等并發(fā)癥又影響其預(yù)后。

將本組住院老年跌倒患者按性別、年齡、事件發(fā)生時間、地點、跌倒傷害程度、血紅蛋白水平、是否合并低蛋白血癥、共病患病情況分組，比較其生存時間。結(jié)果顯示，不同事件發(fā)生時間、地點、跌倒傷害程度的住院老年患者，其生存時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同性別、年齡、血紅蛋白水平、是否合并低蛋白血癥、共病患病情況的住院老年跌倒患者，其生存時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。 5 個影響因素的生存曲線見圖2。

2.3 預(yù)測住院老年跌倒患者死亡風(fēng)險的Cox 多因素比例風(fēng)險模型分析 以住院老年患者跌倒后的生存時間和生存狀態(tài)為因變量， 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的5 個因素（性別、年齡、血紅蛋白水平、是否合并低蛋白血癥、共病患病情況）作為協(xié)變量，納入多因素Cox 比例風(fēng)險回歸模型。血紅蛋白水平、共病患病情況設(shè)為啞變量， 變量賦值見表3。 采用向后-條件參數(shù)估計似然比檢驗（Conditional）回歸法，結(jié)果顯示，住院老年男性患者，其跌倒后的死亡風(fēng)險是女性的1.752 倍 （95%CI：1.013～3.030，P=0.045）；80 歲及以上住院老年患者， 其跌倒后的死亡風(fēng)險是60～79 歲患者的1.893 倍（95%CI：1.107～3.237，P=0.020）；中度及以上貧血的住院老年患者，其跌倒后的死亡風(fēng)險是血紅蛋白正常者的2.819 倍（95%CI：1.395～5.695，P=0.004）；輕度貧血的住院老年患者， 其跌倒后的死亡風(fēng)險是血紅蛋白正常者的1.880 倍（95%CI：1.042～3.391，P=0.036）；低蛋白血癥的住院老年患者， 其跌倒后的死亡風(fēng)險是血清白蛋白正常者的1.678 倍（95%CI：1.005～2.802，P=0.048）。見表4。

3 討論

方法：一般泡腳水的溫度以40～45℃為宜，最好不要超過50℃；泡腳時間最好選擇在晚上臨睡前，以15～20分鐘為宜。

4.內(nèi)部運作管理體系建立、落實。建筑施工企業(yè)需針對自身實際情況，制定EPC業(yè)務(wù)流程，加強內(nèi)部管控，保障企業(yè)歸口協(xié)調(diào)管理部門或分、子公司與其他業(yè)務(wù)板塊相互支撐、緊密協(xié)作；建立績效管理機制，細(xì)化指標(biāo)，進(jìn)行有效的指引和約束、激勵。

3.1 本組住院老年患者跌倒后的生存狀況 本研究結(jié)果顯示，本組住院老年患者跌倒后第1、第2、第3 年累計生存率分別為65.0%、58.0%、45.0%，中位生存時間為29 個月。目前國內(nèi)外并無針對住院老年患者跌倒后生存狀況的類似研究， 國內(nèi)1 項針對中國居民跌倒死亡率研究發(fā)現(xiàn)2018 年75 歲以上人群標(biāo)準(zhǔn)化死亡率在125.68/10 萬

， 死亡率低于本組患者。 究其原因，除研究人群差異外，此項研究數(shù)據(jù)來源于中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒， 死因統(tǒng)計的歸類錯誤仍不能完全避免，在某種情況下，死因登記為股骨骨折、顱內(nèi)血腫等，而忽略跌倒，故其死亡率偏低。 本研究中住院患者年跌倒發(fā)生率為0.063‰，高于吳志軍等

研究結(jié)果，究其原因可能與本院護(hù)理人員不良事件上報意識較強、 科室護(hù)士長對此類事件較為重視、護(hù)理部采取非懲罰性制度有關(guān)。 此外，不同醫(yī)院收治的病種及病情嚴(yán)重度不同， 導(dǎo)致發(fā)生跌倒風(fēng)險因素不一致

，也是導(dǎo)致本研究跌倒例數(shù)偏高的客觀原因。

2.2 不同特征住院老年跌倒患者生存時間的比較

年齡≥80 歲以上的跌倒患者中位生存時間為21 個月，多因素Cox 風(fēng)險回歸結(jié)果示，其死亡風(fēng)險是60～79 歲患者的1.893 倍 （HR=1.893，P=0.020）。究其原因，隨著年齡的增加，住院老年患者的身體機能衰退、平衡功能失調(diào)、聽力、視力等感覺系統(tǒng)功能減退、認(rèn)知及理解能力下降，導(dǎo)致其跌倒發(fā)生率高

；在共患3 種慢性病的住院老年跌倒患者中， 年齡≥80 歲以上者占70%，多病共存與感染、衰弱

、多重用藥、失能等密切相關(guān)，共同影響著住院老年患者跌倒后的生存狀況。

選取300ms～500ms時間窗口對N400進(jìn)行平均波幅檢驗，詞語內(nèi)容主效應(yīng)不顯著，F(xiàn)(1，21)=0.56，p=0.46；電極點主效應(yīng)也不顯著，F(xiàn)(8，168)=2.30，p=0.113；二者的交互作用也不顯著，F(xiàn)(8，168)=0.66，p=0.585。但是在N400潛伏期上，不僅詞匯內(nèi)容的主效應(yīng)顯著，社群性詞匯引發(fā)的N400潛伏期峰值晚于能動性詞匯。而且電極點的主效應(yīng)也顯著，點上的潛伏期最早，F(xiàn)3點上的潛伏期最晚。但是二者的交互作用不顯著(p=0.300)。見圖1。

3.2.2 貧血、低蛋白血癥 本研究結(jié)果顯示，貧血、低蛋白血癥是為影響跌倒后患者生存時間的獨立危險因素。中度及以上貧血的住院老年跌倒患者，其死亡風(fēng)險是血紅蛋白正常者的2.819 倍（HR=2.819，P=0.004）；輕度貧血者的住院老年跌倒患者，其死亡風(fēng)險是血紅蛋白正常者的1.880 倍（HR=1.880，P=0.036）。本研究中77 例住院老年患者于跌倒前后10 d 內(nèi)血液指標(biāo)結(jié)果提示存在輕度貧血、33 例存在中度以上貧血，其中位生存時間分別為21、8 個月，顯著低于總體中位生存時間29 個月。血紅蛋白是人體各組織器官氧化還原反應(yīng)和正常生理代謝的必備條件，貧血時機體不能進(jìn)行正常的新陳代謝、 體內(nèi)組織器官缺乏必要的營養(yǎng)和能量，從而易產(chǎn)生疲乏、困倦、體位性低血壓等不良反應(yīng)，因而更容易出現(xiàn)衰弱、跌倒

。 而跌倒后的持續(xù)貧血狀態(tài)，又會使傷口的愈合能力減退，兩者互為因果，共同影響患者跌倒后的生存狀況。

形與1個直徑1cm左右的半球，分別固定在其中一塊泡沫板的直立菌絲頂端，作為匍枝根霉的孢子囊。用黑色黏土做出直徑約2mm的小圓粒20個左右，一部分黏在黑色半球的截面用以演示孢子囊內(nèi)的孢子，余下的黑色小圓粒用1cm的鐵絲不均勻地固定在泡沫板上，作為散落在地上的孢子(圖1)。

本研究中108 例住院老年跌倒患者存在低蛋白血癥，占總?cè)藬?shù)的47.37%，中位生存時間21 個月，其死亡風(fēng)險是正常者的1.678 倍（HR=1.678，P=0.048）。血清白蛋白是由肝細(xì)胞合成的蛋白質(zhì)， 也是反映機體營養(yǎng)狀況的基本指標(biāo)之一

。 白蛋白濃度與骨骼肌強度下降有直接聯(lián)系， 低蛋白血癥限制了合成新白蛋白，導(dǎo)致肌肉萎縮和增加疾病易感性，從而引起跌倒。而跌倒后所致的持續(xù)負(fù)氮平衡狀態(tài)，延長了創(chuàng)傷愈合時間，還加重了其營養(yǎng)不良狀態(tài)，增加了其死亡風(fēng)險。

3.3 對策 綜上所述，住院老年患者跌倒后的生存狀況不容樂觀。 臨床護(hù)理人員多將注意力集中于篩查跌倒高?；颊?， 而對持續(xù)處于高危跌倒風(fēng)險狀態(tài)中， 更傾向于發(fā)生跌倒傷害的患者未得到充分關(guān)注與干預(yù)

。 建議：（1）在對住院老年患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估的過程中， 應(yīng)重點關(guān)注年齡≥80 歲以上、營養(yǎng)狀況差的男性跌倒高風(fēng)險人群， 因其一旦發(fā)生跌倒生存時間更短。（2）聯(lián)合醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師建立多學(xué)科合作的老年跌倒管理團(tuán)隊

，共同參與患者診療、護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)方案的制定與實施。對跌倒高風(fēng)險或已發(fā)生跌倒不良事件的住院老年患者除積極治療原發(fā)病外，早期行標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)篩查，動態(tài)評估其營養(yǎng)狀況，制定及實施個體化的營養(yǎng)干預(yù)方案，并給予針對性風(fēng)險防范管理。

3.4 本研究的不足 本研究的不足之處在于，研究對象來源于單中心，人群代表性不足；加之其跌倒發(fā)生在院內(nèi)，均得到及時救治，故無發(fā)生直接導(dǎo)致死亡的案例，對這部分案例的分析缺失；血紅蛋白、血清白蛋白采用單次測定結(jié)果，若研究對象大量補液或出汗均可能影響其測定結(jié)果，存在一定程度的偏倚，有待于今后的研究中進(jìn)一步探討。

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