史雪峰，唐翔宇，項毅*，杜虎羽，楊春寶，張敏，陶科

(1.太原市中心醫(yī)院骨科，山西 太原 030000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八五醫(yī)院骨科，山西 太原 030000；3.武漢市第四醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430000)

距骨骨軟骨損傷是多種原因造成的距骨骨軟骨剝脫、軟骨下骨囊腫形成、甚至出現(xiàn)骨壞死等為主要特點的一種常見的踝關(guān)節(jié)運動損傷性疾病，據(jù)統(tǒng)計約50%～73%的踝關(guān)節(jié)外傷最終造成距骨骨軟骨損傷[1-5]。距骨表面約60%被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋[6]，血供較差，過度依賴關(guān)節(jié)滑液及軟骨下骨，因此損傷后的自我修復(fù)能力差，保守治療效果不佳，后期往往會因疼痛而影響踝關(guān)節(jié)運動，甚至導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能逐步喪失，建議行手術(shù)治療。目前手術(shù)治療方法較多，其中自體骨軟骨移植應(yīng)用較為廣泛，然而自體骨軟骨移植技術(shù)多采用膝關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)域軟骨行手術(shù)治療，取材有限，且容易出現(xiàn)供區(qū)疼痛等問題。近年有研究發(fā)現(xiàn)骨膜也可以化生為纖維軟骨，自體骨膜骨移植技術(shù)因其取材廣泛、并發(fā)癥少逐漸被廣大醫(yī)者接受。本研究回顧性分析2016年11月至2019年10月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八五醫(yī)院采用自體髂骨帶骨膜骨移植治療的21例距骨骨軟骨損傷患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)距骨骨軟骨損傷病變面積>1.5 cm2；(2)病例隨訪時間超過12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)；(2)合并嚴(yán)重多發(fā)骨折或血管神經(jīng)損傷；(3)重度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)間隙狹窄。

共納入患者21例，男15例，女6例；年齡22～49歲，平均(32.52±6.48)歲。根據(jù)Hepple的MRI分期，Ⅲ期8例，Ⅳ期11例，Ⅴ期2例；根據(jù)距骨九宮格分區(qū)法，1區(qū)1例，4區(qū)14例，6區(qū)5例，9區(qū)1例。排除手術(shù)禁忌證后，均采用硬膜外麻醉下使用自體髂骨帶骨膜骨移植治療。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位。麻醉滿意后，使用關(guān)節(jié)鏡由前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路探查踝關(guān)節(jié)腔，徹底清理炎性滑膜，探查下脛腓前韌帶及距腓前韌帶的情況；6例合并外側(cè)不穩(wěn)定患者同期修復(fù)距腓前韌帶。根據(jù)損傷部位選擇手術(shù)切口，內(nèi)側(cè)損傷于內(nèi)踝前方做手術(shù)切口，其中8例需行內(nèi)踝截骨以暴露，外側(cè)損傷則行外踝前方切口；其中1例因軟骨剝脫壞死延伸至距骨后外側(cè)(9區(qū))無法充分暴露而行外踝截骨。充分暴露損傷部位，徹底刮除損傷，環(huán)鉆鉆出深度約10 mm骨槽，并經(jīng)過骨槽用刮匙徹底清除病灶，于同側(cè)髂前上棘部位做切口，逐層切開，保留骨膜，使用相同型號環(huán)鉆取骨-骨膜柱狀移植物，同時刮取少許松質(zhì)骨泥備用，使用松質(zhì)骨泥填充于骨槽內(nèi)，并將骨-骨膜移植物植入骨槽內(nèi)，骨膜朝上，使其表面與關(guān)節(jié)軟骨下骨表面平齊，活動踝關(guān)節(jié)測試移植物穩(wěn)定性，其中截骨患者行內(nèi)固定。逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理及功能評價 術(shù)后支具固定，抬高患肢并給予冰敷，鼓勵患者積極行非負(fù)重屈伸功能鍛煉。術(shù)后6～8周根據(jù)復(fù)查情況指導(dǎo)下一步功能鍛煉；術(shù)后3個月恢復(fù)正?；顒?，并逐步開始恢復(fù)運動或訓(xùn)練。手術(shù)前后采用美國足踝外科協(xié)會(Americanorthopaedicfootandanklesociety，AOFAS)踝與后足評分及疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)進行評定。

2 結(jié) 果

21例患者術(shù)后隨訪13～35個月，平均(18.72±6.42)個月；踝關(guān)節(jié)未見傷口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定失效、截骨端不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥；供區(qū)也沒有出現(xiàn)疼痛、活動受限等并發(fā)癥。術(shù)后VAS及AOFAS評分較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 手術(shù)前后VAS及AOFAS評分比較分)

典型病例為一48歲女性患者，主因“左踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限4年，加重4個月”入院。診斷：左側(cè)距骨骨軟骨損傷；左側(cè)距骨骨囊腫；高血壓。術(shù)前MRI分期為Ⅴ期，損傷部位為4區(qū)，VAS 8分，AOFAS評分41分。行左側(cè)內(nèi)踝截骨、距骨病灶清除、自體髂骨帶骨膜骨移植術(shù)，術(shù)后18個月VAS 2分，AOFAS評分85分，疼痛癥狀較術(shù)前明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示左踝內(nèi)側(cè)距骨骨軟骨損傷，距骨骨囊腫形成，病灶位于4區(qū)

圖2 術(shù)后18個月影像學(xué)資料示距骨骨軟骨損傷得到明顯修復(fù)

3 討 論

距骨表面大部分為關(guān)節(jié)面，占60%～70%，而且沒有肌肉附著[7]，血供較差，因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，極易出現(xiàn)損傷和壞死，且不易自行修復(fù)，往往會造成踝關(guān)節(jié)的疼痛及活動受限，特別是負(fù)重行走時疼痛加劇。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為起初距骨骨軟骨損傷疼痛不明顯是因為軟骨本身并無血管神經(jīng)分布，但外傷或其他因素會導(dǎo)致距骨表面軟骨形成裂隙，其損傷很難自行恢復(fù)，隨著患者負(fù)重行走，在壓力作用下，關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液經(jīng)裂隙進入軟骨下，造成軟骨與軟骨下骨分離甚至形成囊腫，隨著壓力的進一步增加，使得巨噬細(xì)胞被激活，使得局部變成酸性環(huán)境，刺激局部末梢神經(jīng)進而產(chǎn)生疼痛[8]。故目前臨床上一旦發(fā)現(xiàn)，多建議行手術(shù)治療。

本研究患者中有6例合并距腓前韌帶損傷，并給予修復(fù)，而這些患者均為4區(qū)的距骨骨軟骨損傷，考慮踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定引起的反復(fù)踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻引起的距骨骨軟骨損傷，多數(shù)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷可通過制動等達(dá)到瘢痕愈合，但其可能是造成外側(cè)距骨骨軟骨損傷的一個重要原因，因此要高度重視踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的問題，避免將來因踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定出現(xiàn)繼發(fā)軟骨損傷。趙斌等[9]指出距骨骨軟骨損傷有兩種常見的類型：距骨頂前外側(cè)損傷及距骨頂后內(nèi)側(cè)損傷。Berndt等[10]研究表明，距骨前外側(cè)損傷是因為踝關(guān)節(jié)的背伸內(nèi)翻，而后內(nèi)側(cè)損傷則是因為踝關(guān)節(jié)的跖屈內(nèi)翻。Elias等[11]首次采用9宮格分區(qū)法定位距骨骨軟骨損傷的部位，在九宮格分區(qū)中，4區(qū)(內(nèi)側(cè)中部)和6區(qū)(外側(cè)中部)是為距骨骨軟骨損傷最常見的損傷區(qū)域，同樣說明其損傷的機制。郭秦?zé)樀萚12]通過對國人的距骨骨軟骨損傷進行分析，同樣得出4區(qū)和6區(qū)為常見損傷部位，分別占55.4%和23.7%。本研究患者中，同樣損傷多見于4區(qū)和6區(qū)，與國內(nèi)外研究結(jié)果相近，其中外側(cè)損傷因外踝偏后，使踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻多可顯露病灶；僅1例因距骨骨軟骨剝脫壞死延伸至距骨后外側(cè)(9區(qū))，而內(nèi)側(cè)損傷往往因為內(nèi)踝偏前，阻擋了內(nèi)側(cè)病灶的顯露，因而為了更好地暴露則多需要行內(nèi)踝截骨。

對于病灶較小的距骨骨軟骨損傷，可以采用關(guān)節(jié)鏡下清理、微骨折及鉆孔技術(shù)，優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷小，缺點是可能造成更大的軟骨損傷；對于連帶軟骨的骨折，可以使用復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)固定游離骨塊，保護病變的距骨骨軟骨，避免損傷進一步加重；但對于軟骨剝脫壞死或病灶較大的距骨骨軟骨損傷，目前多行帶軟骨的骨移植進行修復(fù)。近年來研究表明，骨膜中也存在能夠多向分化的干細(xì)胞，可以化生為纖維軟骨，因此帶骨膜移植逐步開始應(yīng)用于各種軟骨損傷。胡躍林等[13]和郭秦?zé)樀萚14]使用自體髂骨帶骨膜骨移植治療距骨骨軟骨損傷，取得了較為滿意的效果；袁毅等[15]就近取材，使用自體脛骨骨膜骨移植治療距骨骨軟骨損傷，患者術(shù)后AOFAS評分(85.35±5.56)分均較術(shù)前(38.74±9.50)分明顯改善。本研究患者末次隨訪時AOFAS評分較術(shù)前顯著提高，與國內(nèi)外的報道相近。

術(shù)中考慮到髂骨的骨膜可能相對偏厚一些，同時與距骨較薄的軟骨接近，該部位不僅可以更多地刮取松質(zhì)骨進行植骨，而且取骨的并發(fā)癥少，供區(qū)也無需再行植骨，故本研究患者選擇自體髂骨帶骨膜移植，術(shù)中首先充分?jǐn)U創(chuàng)，對病灶進行徹底刮除，使其壓力降低，周圍的血液循環(huán)得到改善，為其恢復(fù)提供愈合條件；其次，充分使用松質(zhì)骨泥填充，使得骨-骨膜移植物植入更加確實牢靠，更好地促進移植物和骨床進行骨愈合，而且因骨-膜骨之間貼合緊密，有效避免了在骨軟骨移植中骨與軟骨分層導(dǎo)致失??；最后，供區(qū)為非關(guān)節(jié)部位，取材較為廣泛，有效避免了供區(qū)不足、關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等問題。本研究尚有一些不足，如缺乏和其他供區(qū)部位的比較，而且骨膜可能存在過度增生需要二次關(guān)節(jié)鏡清理，缺損區(qū)化生的軟骨組織理論上為纖維軟骨等。

綜上所述，使用自體髂骨骨-骨膜移植治療距骨骨軟骨損傷近期隨訪療效滿意，其中遠(yuǎn)期療效及安全性尚需要更長期隨訪及更大樣本量的研究進一步證實。