滕曉霞

湛江市第四人民醫(yī)院 廣東湛江 524000

我國(guó)醫(yī)療保障模式經(jīng)過(guò)了從勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療的轉(zhuǎn)變，其覆蓋范圍也是比較有限。新醫(yī)改之前，農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋范圍特別窄。1998年衛(wèi)生部第二次調(diào)查顯示農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口只占12.6%，其中合作醫(yī)療比重只有6.5%。2003年79.1%的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障，全國(guó)大約有1 000萬(wàn)農(nóng)民因病致貧或者返貧[1]。新農(nóng)合的推行才使得農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋人口逐漸擴(kuò)大。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城市醫(yī)療救助的人口也從1993年的70.9%下降到1998年49.8%和2003年的43%[2]。另外非典型就業(yè)人員、農(nóng)民工都被排斥在醫(yī)療保險(xiǎn)體制之外。從以上的數(shù)據(jù)分析可以看出，我國(guó)醫(yī)療保障覆蓋范圍確實(shí)有限。所以新醫(yī)改方案的出臺(tái)也不足為奇了。 醫(yī)療成本居高不下。自實(shí)行新的醫(yī)療體制改革以來(lái)，國(guó)家的基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度就在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到了快速的發(fā)展，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是指由政府及各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為改善和促進(jìn)全體人民健康而提供的衛(wèi)生產(chǎn)品和衛(wèi)生服務(wù)，這是我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要里程碑，在實(shí)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度以來(lái)，在保證基層人員醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益和人民健康方面發(fā)揮了重要的作用。衛(wèi)生服務(wù)利用是需求者實(shí)際利用公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量，是人們衛(wèi)生服務(wù)需要量與衛(wèi)生資源供給量相互作用的公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)工作綜合性指標(biāo)[3]。該指標(biāo)可反映公共衛(wèi)生系統(tǒng)為居民健康提供的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、工作效率，及衛(wèi)生服務(wù)對(duì)居民健康的影響[4]。主要分為醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健服務(wù)以及康復(fù)服務(wù)利用等[5]。

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平和質(zhì)量的提高，及人口老齡化進(jìn)程加快、疾病譜的變化等，城鎮(zhèn)居民的衛(wèi)生服務(wù)需要和利用也發(fā)生較大變化。為進(jìn)一步提升城鎮(zhèn)地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)利用，提高公共衛(wèi)生資源的利用率，推進(jìn)分級(jí)診療格局建設(shè)，解決城鎮(zhèn)居民就醫(yī)困境，對(duì)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況進(jìn)行研究有著重要的理論和指導(dǎo)意義[6]。湛江市近年來(lái)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得了不俗成績(jī)，城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)不斷完善。該市截止2019年常住人口736萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)常住人口323.55萬(wàn)人，城鎮(zhèn)人口參保率96.38%。截至2018年，湛江各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3 478個(gè)；各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有床位36 692張；各類衛(wèi)生技術(shù)人員40 620人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師9 831人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師3 820人，注冊(cè)護(hù)士18 265人。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解新醫(yī)改背景下以該市城鎮(zhèn)長(zhǎng)住居民的衛(wèi)生服務(wù)利用實(shí)際情況，并分析相關(guān)影響因素，以便為公共衛(wèi)生資源的合理配置，制定和改善居民衛(wèi)生服務(wù)利用政策提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

在2020年10月—2021年1月對(duì)我市城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況進(jìn)行調(diào)查。采取分階段隨機(jī)抽樣，為有針對(duì)性選取該市城鎮(zhèn)長(zhǎng)住人口，并盡可能減少樣本中非城鎮(zhèn)長(zhǎng)住人口干擾，選取城鎮(zhèn)人口居住較集中的市區(qū)。將湛江市區(qū)所轄城區(qū)根據(jù)行政區(qū)劃分為市、縣、區(qū)三組并在各組中抽取一個(gè)城區(qū)，在抽中城區(qū)中各抽取兩個(gè)街道，再在抽中街道中將其所轄居委/社區(qū)分為大、中、小三組并隨機(jī)各抽取一個(gè)居委/社區(qū)，最后在居委中隨機(jī)抽取一定數(shù)量人口，調(diào)查所在家庭成員的情況。本研究抽取共2 800名我市常住城鎮(zhèn)居民作為調(diào)查對(duì)象。其中，男1 549例，女1 251例；年齡17～65歲，平均(51.64±7.69)歲。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 參照WHO生存質(zhì)量與我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)要求內(nèi)涵，結(jié)合本地區(qū)城鎮(zhèn)居民健康、衛(wèi)生服務(wù)等實(shí)際情況和調(diào)查可行性，并在諸多調(diào)研基礎(chǔ)上本地區(qū)城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包括從人口社會(huì)學(xué)特征、經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況以及衛(wèi)生服務(wù)利用等方面[7-8]。其中，人口社會(huì)學(xué)特征主要是居民的戶籍地、年齡、性別、婚姻狀況、家庭年收入及醫(yī)療保障等；健康狀況包括兩周患病率、慢性病患病率。掌握居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況(兩周就診率 =調(diào)查前一年內(nèi)門(mén)診就診人次數(shù)÷調(diào)查人數(shù) ÷ 26 × 100%)；婚姻狀況主要是已婚和未婚；醫(yī)療保障主要是農(nóng)合醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保、無(wú)保險(xiǎn)(自費(fèi))。并分析城鎮(zhèn)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素。該問(wèn)卷Cronbach’sα值為0.605，有著良好信度。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查 調(diào)查前對(duì)參與研究的調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，發(fā)放調(diào)查須知，由調(diào)查人員入戶開(kāi)展一對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。在調(diào)查前向調(diào)查對(duì)象詳細(xì)說(shuō)明調(diào)查意圖和目的，采用統(tǒng)一、規(guī)范的指導(dǎo)語(yǔ)，指導(dǎo)調(diào)查對(duì)象獨(dú)立回答；對(duì)于自行答卷存在語(yǔ)言溝通障礙的由調(diào)查員一對(duì)一詢問(wèn)并實(shí)時(shí)記錄回答?，F(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷。

1.2.3 質(zhì)量控制 回收后的調(diào)查問(wèn)卷行二級(jí)質(zhì)控。調(diào)查人員在回收每份問(wèn)卷時(shí)當(dāng)即對(duì)問(wèn)卷完整性、合理性行一級(jí)質(zhì)控，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題則當(dāng)即詢問(wèn)，研究組設(shè)專人對(duì)調(diào)查問(wèn)題行二級(jí)質(zhì)控。

1.2.4 相關(guān)變量定義及賦值 依照衛(wèi)生服務(wù)利用經(jīng)典解釋模型，即安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型，及參考相關(guān)研究文獻(xiàn)[9]，本研究篩選出可能對(duì)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生影響相關(guān)因素，以性別、年齡、戶籍地、家庭年收入、醫(yī)療保障、慢性病、婚姻情況等作為自變量，并賦值，完成多因素Logistic回歸分析，見(jiàn)表1。

表1 相關(guān)變量的賦值

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Excel整理本研究臨床數(shù)據(jù)，再導(dǎo)入計(jì)算機(jī)，通過(guò)SPSS 21.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比(%)表示，以2檢驗(yàn)，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素選用經(jīng)單因素檢驗(yàn)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic回歸分析，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查情況

本次調(diào)查共發(fā)放2 800份問(wèn)卷，回收2 800份，回收率100%，其中有效2 730份，有效率為97.50%。本次調(diào)查有效問(wèn)卷的對(duì)象基本情況如表2。

表2 585例有效調(diào)查對(duì)象的基本情況

2.2 城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況

通過(guò)調(diào)查，被調(diào)查居民過(guò)去一年門(mén)診就診為3 224人次，年門(mén)診率為118.1%，兩周就診率為4.54%。見(jiàn)表3。

表3 本次調(diào)查城鎮(zhèn)居民兩周就診率 (n,%)

2.3 城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用多因素回歸分析

以表3中城鎮(zhèn)居民的性別、年齡、戶籍地、家庭年收入、醫(yī)療保障、慢性病、婚姻情況作為自變量，以衛(wèi)生服務(wù)利用(兩周就診率)作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，表明年齡、家庭年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、慢性病是影響城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的獨(dú)立因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀

本次共對(duì)不同城鎮(zhèn)2 800名居民進(jìn)行調(diào)查，有效問(wèn)卷2 730份。從調(diào)查結(jié)果看，女性兩周就診率略高于男性，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；本市高于本省外市、外省市(P<0.05)；兩周就診率隨著年齡增長(zhǎng)而增高(P<0.05)16～25歲城鎮(zhèn)居民的兩周就診率為1.66%，屬于最低，26～35歲居民為3.40%，36～45歲居民為4.83%，46～55歲居民為5.55%，56歲及以上居民為5.35%，相對(duì)于46～55歲居民。從家庭收入看，5萬(wàn)以內(nèi)居民的兩周就診率為3.47%，低于5萬(wàn)以上收入居民的11.69%。從醫(yī)療費(fèi)用支出方式看，醫(yī)療保障會(huì)影響城鎮(zhèn)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用率。參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)醫(yī)保居民兩周就診率分別到達(dá)5.40%、4.84%，相對(duì)要高。這與居民到城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心以拿藥、常規(guī)檢查、體檢的就診習(xí)慣等有關(guān)。新農(nóng)合醫(yī)保居民衛(wèi)生服務(wù)利用率為4.07%，參保新農(nóng)合的居民愿意到城鎮(zhèn)就診，因其就診方便，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及，交通便利[10]。無(wú)保險(xiǎn)(自費(fèi))居民兩周就診率最低，僅為1.70%，這與其醫(yī)療費(fèi)支出有關(guān)。從結(jié)果看出，本地區(qū)城鎮(zhèn)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用率整體偏低，比第五次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的兩周就診率13.0%低的多[11]?；诖?，要想提高城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)利用率，實(shí)現(xiàn)小病在城鎮(zhèn)，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源還需進(jìn)一步探索。

3.2 城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素

本次調(diào)查中年齡、家庭經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保障、慢性病均是影響城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的獨(dú)立因素。

3.2.1 年齡 本調(diào)查顯示，隨著年齡增長(zhǎng)城鎮(zhèn)居民的兩周就診率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)(P<0.05)。這基本符合年齡越大居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用率越高的形勢(shì)，這與醫(yī)療服務(wù)需求隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)有關(guān)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[12-13]。56歲及以上居民兩周就診率相對(duì)走低可能與經(jīng)濟(jì)狀況、病情要求診療技術(shù)水平有關(guān)。對(duì)于65歲以上老年人有著較大醫(yī)療服務(wù)需求，老年人兩周患病率和慢性病患病率相比更高，對(duì)社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)利用仍然不足。老年人一般是選擇距離近、質(zhì)量好、價(jià)格低的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)流向模式。

3.2.2 家庭經(jīng)濟(jì)收入 本次調(diào)查顯示，家庭人年收入5萬(wàn)元以下，居民衛(wèi)生服務(wù)利用率低為3.47%。經(jīng)濟(jì)收入偏低的居民對(duì)衛(wèi)生狀況要求和衛(wèi)生服務(wù)利用不會(huì)很高[14]。湛江人均GDP排名全省靠后，人均可支配收入自然偏低，五縣四區(qū)尤為明顯。財(cái)政雖窮，但湛江醫(yī)療技術(shù)和水平較高，在省內(nèi)排名靠前。落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)改新舉措豪不含糊，如取消藥品加成、取消耗材加成和降低耗材策價(jià)格等，不失為減輕低收入群體看病難、看病貴的一計(jì)良策。同時(shí)DRG付費(fèi)系統(tǒng)在三級(jí)醫(yī)院試運(yùn)行及二級(jí)醫(yī)院按病種付費(fèi)系統(tǒng)的實(shí)施，都是為了讓老百姓如何以最低的醫(yī)療費(fèi)用，得到最優(yōu)質(zhì)的價(jià)值醫(yī)療和服務(wù)體驗(yàn)。所以，在現(xiàn)有條件和醫(yī)改政策下如何合理配置衛(wèi)生服務(wù)資源，加大低收入居民的醫(yī)療保障措施，是當(dāng)前迫切需要解決的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題。

3.2.3 醫(yī)療保障 從本研究結(jié)果看，醫(yī)療保障因素對(duì)城鎮(zhèn)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用率有很大影響。首先，醫(yī)療資源分配不平均，尤其城鄉(xiāng)之間特別明顯，就湛江市區(qū)而言，幾乎所有大醫(yī)院比如廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、湛江中心人民醫(yī)院、農(nóng)墾醫(yī)院等均集中在城市，而農(nóng)村卻很少，且很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是單科的；其次，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系對(duì)于湛江來(lái)說(shuō)可謂任重道遠(yuǎn)：①群策群力籌措基金，夯實(shí)醫(yī)改的物質(zhì)基礎(chǔ)；②實(shí)行互助共濟(jì)，著力幫助困難群體參保，比如采取“低門(mén)檻”政策和方便措施等，分類解決困難群體參保；③對(duì)患急重病或意外傷害而又無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的特困人群，政府除了給予必要救治外，還需鼓勵(lì)社會(huì)力量開(kāi)展醫(yī)療救助活動(dòng)；最后，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)合醫(yī)療的利用并不是很高，所以加大新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的宣傳力度，用通俗易懂的語(yǔ)言，讓百姓了解并熟知，進(jìn)而廣泛應(yīng)用尤其重要。

3.2.4 慢性病 慢性病病程長(zhǎng)，大多數(shù)需長(zhǎng)期用藥，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用較多。具體而言，①慢性病由是長(zhǎng)期身體健康損害積累到一定程度導(dǎo)致的；②老年人機(jī)體退化，健康狀況逐步變差，更易患慢性病，如糖尿病在老年人群中患病率高，這和老年人代謝緩，胰島素抵抗上升，運(yùn)動(dòng)量減少等有關(guān)[15-16]。另外，慢性病患者不僅基層就診頻率高，在基層診療所產(chǎn)生門(mén)診費(fèi)用也高。研究表明，慢性病會(huì)增加居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用[17]。

研究結(jié)果表明當(dāng)前湛江市城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的客觀需求整體較高，但對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用整體偏低，年齡、家庭經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保障及慢性病是主要影響因素，應(yīng)制定針對(duì)的改進(jìn)措施，以提高城鎮(zhèn)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用率。

4 結(jié)語(yǔ)

衛(wèi)生服務(wù)利用直接描述衛(wèi)生系統(tǒng)為人群提供衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和效率，間接反映衛(wèi)生系統(tǒng)通過(guò)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)居民健康狀況影響，而研究居民衛(wèi)生服務(wù)利用變化情況，能夠?yàn)檫M(jìn)一步制定城市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、合理配置衛(wèi)生資源提供客觀依據(jù)。關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療首診，雙向轉(zhuǎn)診制度建立研究，既往研究主要集中在供方視角，從醫(yī)療服務(wù)提供者及相關(guān)模式、機(jī)制著手探討。而本研究基于需求方視，對(duì)影響城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的相關(guān)因素進(jìn)行定量分析，通過(guò)計(jì)量模型，根據(jù)實(shí)證研究結(jié)果來(lái)探討如何引導(dǎo)患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

本研究通過(guò)分析在新時(shí)期醫(yī)改深入背景下衛(wèi)生醫(yī)療資源投入模式下，城鎮(zhèn)不同階層、不同群體獲取衛(wèi)生服務(wù)的能力，以探討目前湛江市居民醫(yī)療衛(wèi)生資源配置是否公平，及其衛(wèi)生服務(wù)可及性影響因素，為相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)公平性及其他研究提供依據(jù)和方法學(xué)參考，為其他地區(qū)城鎮(zhèn)居民相關(guān)衛(wèi)生政策的制定和修改提供科學(xué)參考。