劉 莎 盧彥冰 辛子藝

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510000

疾病診斷相關(guān)組(DRGs)是一種在全球范圍內(nèi)得到普遍認(rèn)可的評價(jià)管理工具，其本質(zhì)是一種病例組合方式[1-3]。DRGs以疾病診斷和手術(shù)操作作為病例組合的基本依據(jù)，結(jié)合病例的個(gè)體特征如年齡、性別、并發(fā)癥和伴隨病等因素，使用聚類方法對臨床過程相近、資源消耗相似的病例進(jìn)行分類和組合[4]。中國于2011年先后在北京、上海等地進(jìn)行DRGs試點(diǎn)工作[5]，廣東省從2016年開始使用DRGs試點(diǎn)評價(jià)三級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力。本研究利用DRGs相關(guān)指標(biāo)從多維度評價(jià)廣州某三甲醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)療服務(wù)水平，為耳鼻咽喉科醫(yī)療服務(wù)管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

從病案信息管理系統(tǒng)抽取耳鼻咽喉科2020年、2021年住院患者病案首頁信息，使用賽思醫(yī)院DRGs綜合評價(jià)管理系統(tǒng)CN-DRGs分組器進(jìn)行分組。以CN-DRG分組校驗(yàn)規(guī)則作為入組和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除住院天數(shù)>60天、住院費(fèi)用<100元的病例[5]。

1.2 評價(jià)指標(biāo)與評價(jià)方法

利用賽思DRGs數(shù)據(jù)分析平臺(tái)反饋的DRG相關(guān)績效指標(biāo)，從能力維度(入組情況、病例組合指數(shù)、DRG組數(shù))、效率維度(時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù))、安全維度(低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率)收治病種、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等方面對耳鼻咽喉科醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行評估，并分析變化趨勢和原因。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)療服務(wù)績效指標(biāo)

表1中，2020—2021年耳鼻咽喉科出院人數(shù)由4 065人增加至4 821人，同比增加18.60%；入組人數(shù)從3 938人增至4 816人，同比增加22.30%；入組率從96.97%升至99.96%，同比增加3.08%；總權(quán)重由5 695.82上升至7124.90，同比增加25.09%；CMI(Case-mix Index，病例組合指數(shù))由1.45提高至1.48，同比增加2.28%；DRGs組數(shù)從99組提高到133組，同比增加34.34%；反映醫(yī)院收治病例的病種數(shù)、疑難危重患者收治比例穩(wěn)中有升；低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率均為0.00‰，說明醫(yī)療安全水平較高。2021年相對權(quán)重RW≥2病例占比較上年同比下降了1.20%，相對權(quán)重RW≥5病例占比較上年同比上升了0.40%,說明耳鼻咽喉科收治中等難度病種人數(shù)占比略有下降，收治高難度病種人數(shù)占比增多，見表2。

表1 2020—2021年耳鼻咽喉科醫(yī)療服務(wù)績效指標(biāo) (n)

表2 2020年—2021年耳鼻咽喉科疑難病例占比

2.2 醫(yī)療服務(wù)能力

2.2.1 DRG組分布情況及其權(quán)重 2021年耳鼻咽喉科排名前十位的DRG組共3 639例，占全科入組例數(shù)的75.56%，病例入組相對集中。DRG組主要分布在鼻腔鼻竇手術(shù)、中耳內(nèi)耳手術(shù)、喉氣管手術(shù)、扁桃體腺樣體手術(shù)和頭頸惡性腫瘤大手術(shù)組，排名前兩位DRG組為DD29鼻腔、鼻竇手術(shù)(權(quán)重0.95，占比19.39%)，DC19中耳/內(nèi)耳手術(shù)(權(quán)重1.03，占比17.69%)。前十位DRG組中，僅DA19頭頸惡性腫瘤大手術(shù)(權(quán)重3.48)、DB29人工耳蝸植入(權(quán)重9.56)這兩個(gè)DRG組權(quán)重高于耳鼻咽喉科的加權(quán)平均權(quán)重值(即CMI值)1.48，其余8組的權(quán)重均低于平均值1.48，見表3。排名前10位DRG組中權(quán)重高于科室CMI值的病例占比僅為13.82%，收治的絕大部分病種相對權(quán)重低于科室的平均值，說明耳鼻咽喉科需進(jìn)一步優(yōu)化收治病種結(jié)構(gòu)，增加技術(shù)難度水平高的病例占比。

表3 2021年耳鼻咽喉科前十位DRG組分布情況

2.2.2 主要收治病種及其主要手術(shù)操作情況 將出院主要診斷作為主要收治病種，對主要收治病種和其主要手術(shù)統(tǒng)計(jì)排序。表4中排名前十的主要收治病種共計(jì)2 136 例，占全科入組病例的44.35%，病種分布不如DRG組分布的集中度高。排名前三的病種為：慢性化膿性中耳炎(10.59%)、全組鼻竇炎(5.32%)、特發(fā)性突聾(4.15%)。分析病種的治療方式可以發(fā)現(xiàn)，同類病種的治療方式相當(dāng)集中，如82.61%雙側(cè)感音神經(jīng)性聽覺喪失患者行多道人工耳蝸置入術(shù)，69.19%慢性多鼻竇炎患者行鼻內(nèi)窺鏡下多個(gè)鼻竇開窗術(shù)。

表4 2021耳鼻咽喉科入組病例數(shù)排名前十的主要病種及其主要手術(shù)操作情況

2.3 服務(wù)效率和例均費(fèi)用

表1中，耳鼻咽喉科時(shí)間消耗指數(shù)從2020年1.11降至2021年1.05，費(fèi)用消耗指數(shù)從2020年1.39降至2021年1.36，反映耳鼻咽喉科在保障診治水平的同時(shí)，還有效控制了均次費(fèi)用，一定程度上提高了醫(yī)療效率，形成良性循環(huán)。耳鼻咽喉科2019年、2020年和2021年次均費(fèi)用分別為19 910元，24 735元和25 859元，呈現(xiàn)逐年上漲趨勢，2020年和2021年分別同比增長24.23%和4.54%，增速明顯放緩，說明新醫(yī)改系列政策在一定程度上遏制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。另外，藥費(fèi)占比從2020年的9.68%降至2021年的8.63%，說明在三級公立醫(yī)院績效考核政策的引導(dǎo)下[6]，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)在逐步調(diào)整，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高了，藥品加成和醫(yī)用耗材加成已經(jīng)取消，反映在績效管理指標(biāo)上即藥費(fèi)占比在下降。

3 討論

3.1 病案首頁質(zhì)量是實(shí)施DRGs評價(jià)的基礎(chǔ)

本研究分析發(fā)現(xiàn)耳鼻咽喉科DRGs入組率從2020年的96.97%升至2021年的99.96%，同比增加3.08%(表1)，說明臨床首頁填寫質(zhì)量和診斷與手術(shù)的編碼正確率均有提高，特別是首頁主要診斷和主要治療方式選擇正確率不斷優(yōu)化而且達(dá)到了較高的水準(zhǔn)，這為DRGs評價(jià)奠定了可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。DRGs數(shù)據(jù)分析平臺(tái)數(shù)據(jù)來源主要是醫(yī)院信息系統(tǒng)中病案首頁信息，準(zhǔn)確、全面、規(guī)范地填寫病案首頁是利用DRGs評價(jià)系統(tǒng)對醫(yī)院進(jìn)行績效評價(jià)的必要條件[7-9]。2019年國家印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)，在全國范圍內(nèi)啟動(dòng)了2018年度三級公立醫(yī)院績效考核工作[10]。2021年初，病案管理科在耳鼻咽喉科有針對性地組織開展了績效考核相關(guān)指標(biāo)填寫要求的主題培訓(xùn)，并錄制了培訓(xùn)視頻，要求科室新入職醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、臨床研究生等按時(shí)參加視頻培訓(xùn)。通過對臨床醫(yī)師中流動(dòng)性大的群體采取視頻培訓(xùn)方式，較大程度上解決了常規(guī)線下培訓(xùn)效益難以持久的問題，從新型培訓(xùn)模式的層面保證了臨床病案首頁的填寫質(zhì)量[11]。此外，還調(diào)整了首頁質(zhì)控指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注影響DRG入組的首頁字段數(shù)據(jù)，如主要診斷和主要手術(shù)選擇正確性，其他診斷的完整性等等[12]。

3.2 基于DRG指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)能力評估

表1顯示2021年該院耳鼻咽喉科全年DRG 組共計(jì)133 組，較上年增長了34.34%，一方面與該院耳鼻咽喉科?？颇芰Φ陌l(fā)展有關(guān)，另一方面與新冠疫情常態(tài)化防控后疫情對收治住院患者例數(shù)和病種覆蓋面的負(fù)面影響逐漸減弱有關(guān)[13]。表3入組病例數(shù)排名前十的DRG 組主要分布在鼻腔鼻竇手術(shù)、中耳內(nèi)耳手術(shù)、喉氣管手術(shù)、扁桃體腺樣體手術(shù)和頭頸惡性腫瘤大手術(shù)組病組。表4中排名前十的DRG 組占全科入組病例的75.56%，入組先對集中；排名前十的主要收治病種僅占全科入組病例的44.35%，病種相對分散。這其中的差別與DRGs的分類方式有關(guān)，DRGs采取聚類方法即對臨床過程相近、資源消耗相似的病例進(jìn)行分類和組合，同一DRG組內(nèi)可能包含多種不同病種，所以呈現(xiàn)出病種相對分散，入組結(jié)果卻相對集中的情況。表5大部分病種的治療方式也較為集中，但慢性化膿性中耳炎除外，采用內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)占比僅24.9%，這與慢性化膿性中耳炎病變類型和病變程度不同治療方式各異有關(guān)。CMI作為醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)，反映科室收治病例的整體技術(shù)難度，CMI 越大，科室收治病例難度越大[14]。2020—2021年耳鼻咽喉科CMI由1.45提高至1.48，說明DRGs綜合評價(jià)體系合理引導(dǎo)耳鼻咽喉科積極收治疑難復(fù)雜病例及急危重癥患者，對醫(yī)療服務(wù)能力提高起到了促進(jìn)作用[15]。另一方面，DRG組權(quán)重是在DRG 分組基礎(chǔ)上，衡量每個(gè)DRG組資源消耗相對水平的價(jià)值指標(biāo)，也反映了該組病例的診治難度[16]。進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn)，2021 年該院耳鼻咽喉科共有816例進(jìn)入權(quán)重RW>1.48的29 個(gè)DRG組，僅占耳鼻咽喉科全部入組人數(shù)的16.93%，說明耳鼻咽喉科在繼續(xù)優(yōu)化病種收治結(jié)構(gòu)，即增加收治疑難復(fù)雜及急危重癥患者的比重方面，需要重點(diǎn)關(guān)注。

3.3 基于DBG的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)具有科學(xué)性、客觀性和可比性

耳鼻咽喉科時(shí)間消耗指數(shù)從2020年1.11降至2021年1.05，費(fèi)用消耗指數(shù)從2020年1.39降至2021年1.36(表1)，反映耳鼻咽喉科在保障診治水平的同時(shí)，有效控制了住院時(shí)間和費(fèi)用，一定程度上提高了醫(yī)療效率。盡管如此，耳鼻咽喉科時(shí)間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)目前均大于1，反映在本地區(qū)范圍內(nèi)，該院耳鼻咽喉科收治同類患者住院時(shí)間偏長，住院費(fèi)用偏高，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)控制，提高醫(yī)療服務(wù)效率。由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病種的差異及疾病本身難易復(fù)雜程度不同，僅用平均住院日、次均費(fèi)用等傳統(tǒng)業(yè)務(wù)量指標(biāo)和粗放的質(zhì)量指標(biāo)難以進(jìn)行科學(xué)、客觀橫向比較[17]。DRG在風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整上具有較好的合理性和有效性[18]，通過DRG指標(biāo)將評價(jià)對象放在同一水平下進(jìn)行比較，能夠迅地發(fā)現(xiàn)?？苾?yōu)勢和劣勢，明確自身發(fā)展受限因素并采取有效對策，提高科室精細(xì)化管理水平。DRG體系中能力，效率，安全三方面相互制約，避免了?？茊渭冏非罂s短平均住院日和住院費(fèi)用的下降而刻意回避收治疑難重癥患者等現(xiàn)象，基于DRG評價(jià)工具開展的績效評價(jià)能夠在一定程度上保證了結(jié)果的科學(xué)性和客觀性[19]。