王 宇 鄭丹桂 孫俊如

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東廣州 510630

隨著我國醫(yī)療保障體系的日臻完善，參保人數(shù)持續(xù)增加，醫(yī)?；鹗罩б?guī)模不斷擴(kuò)大。然而，在取得顯著成就的同時(shí)，醫(yī)保基金監(jiān)管壓力也在日益增加，醫(yī)保違規(guī)、欺詐騙保事件時(shí)有發(fā)生。2020年，全國各級醫(yī)保部門持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理，共追回醫(yī)?；?23.1億元[1]。為強(qiáng)化醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理，促進(jìn)醫(yī)?；鹩行褂?，國家出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，于2021年5月1日起施行。這是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部行政法規(guī)，意味著醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理邁入法制化軌道。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加強(qiáng)的情況下，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過運(yùn)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，引導(dǎo)和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩榇?，筆者對廣州市某三甲醫(yī)院2018—2020年醫(yī)保智能審核數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，并結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保智能審核工作實(shí)踐，為完善各級醫(yī)保智能審核管理、提高醫(yī)保基金使用效益提供參考。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來源于廣州市某三甲醫(yī)院，將醫(yī)院2018—2020年廣州醫(yī)保智能審核數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，并結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保智能審核工作實(shí)踐，分析醫(yī)院醫(yī)保智能審核變化情況、醫(yī)保拒付的主要原因及醫(yī)保智能審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，并提出改進(jìn)措施。

2 醫(yī)保智能審核基本情況

2018—2020年，醫(yī)院收到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽查的的廣州醫(yī)保智能審核初審條目數(shù)先上升后下降，醫(yī)保拒付條目數(shù)、拒付金額均呈上升趨勢。2019、2020年醫(yī)保拒付金額同比增長率依次為26.8%、1.3%，增長幅度明顯下降(見圖1)。

圖1 2018—2020年廣州醫(yī)保智能審核初審條目數(shù)、拒付條目數(shù)、拒付金額

2018—2020年，在醫(yī)保智能審核初審條目方面，被抽查的項(xiàng)目主要集中在違反限定適應(yīng)癥用藥項(xiàng)目，依次占該年度總抽查條目數(shù)的57.0%、59.6%、77.8%(見圖2)。在醫(yī)保智能審核拒付條目方面，違反限定適應(yīng)癥用藥醫(yī)保拒付條目數(shù)逐年上升，診斷合理性審核醫(yī)保拒付條目數(shù)逐年下降(見圖3)。在醫(yī)保智能審核拒付金額方面，診斷合理性審核、限兒童的醫(yī)保拒付金額呈下降趨勢；違反限定適應(yīng)癥用藥的醫(yī)保拒付金額逐年上升，2019、2020年同比上升依次為291.2%、17.4%，增長幅度明顯下降(見圖4)。

圖2 2018—2020年廣州醫(yī)保智能審核主要項(xiàng)目初審條目數(shù)

圖3 2018—2020年廣州醫(yī)保智能審核主要項(xiàng)目拒付條目數(shù)

圖4 2018—2020年廣州醫(yī)保智能審核主要項(xiàng)目拒付金額

3 醫(yī)保拒付原因分析

3.1 違反限定適應(yīng)癥用藥

違反限定適應(yīng)癥用藥是指將不符合醫(yī)保報(bào)銷限定條件的藥品費(fèi)用予以醫(yī)保記賬。2018—2020年因違反限定適應(yīng)癥用藥造成的醫(yī)保拒付金額占該年度醫(yī)保拒付總額的占比依次為17.7%、54.7%、63.4%。違反限定適應(yīng)癥用藥的醫(yī)保拒付金額及其占比呈逐年上升趨勢，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能審核抽查條目數(shù)增加、審核準(zhǔn)確性提高等原因有關(guān)。違反限定適應(yīng)癥用藥最主要的原因有以下幾點(diǎn)：①醫(yī)生對醫(yī)保政策不了解，誤認(rèn)為限定適應(yīng)癥用藥是對藥品說明書的修改，習(xí)慣于按照藥品說明書或臨床指南用藥[2-3]，但實(shí)際上是對醫(yī)保報(bào)銷條件的限制。②由于臨床輪科培訓(xùn)的特點(diǎn)，住院醫(yī)師在醫(yī)院的流動性較大，導(dǎo)致醫(yī)保政策培訓(xùn)和落實(shí)質(zhì)控到個(gè)人難度加大[4]。③醫(yī)生對醫(yī)保政策的不重視，再加上臨床工作繁忙，醫(yī)生未留意限制性用藥勾選情況[5]。

3.2 限兒童

限兒童是指部分藥品的醫(yī)保報(bào)銷限定條件為“限18歲以下兒童”。2018—2020年因違反限兒童造成的醫(yī)保拒付金額占該年度醫(yī)保拒付總額的占比依次為30.1%、0.0%、2.0%。限兒童的醫(yī)保拒付金額下降幅度最大，與醫(yī)院加大醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)和考核、提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策知曉度、藥品限定支付條件更新、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽查項(xiàng)目變化等有關(guān)。在2018年廣州醫(yī)保智能審核系統(tǒng)剛上線時(shí)，很多醫(yī)生誤認(rèn)為限制性用藥是對藥品說明書的更改。2018年因違反限兒童項(xiàng)目導(dǎo)致的醫(yī)保拒付均為錯(cuò)誤勾選“人免疫球蛋白”。2019年“人免疫球蛋白”的醫(yī)保限定支付條件修改為“限原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥；新生兒敗血癥；重型原發(fā)性免疫血小板減少癥；川崎病；全身型重癥肌無力；急性格林巴利綜合征”。2020年限兒童項(xiàng)目主要核查的是“孟魯司特鈉咀嚼片、鹽酸西替利嗪糖漿”等單價(jià)相對較低的藥品。

3.3 診斷合理性審核

違反診斷合理性審核主要是指將醫(yī)保基金不予支付的情形(如不孕不育、體檢、整形美容等)給患者辦理醫(yī)保記賬，或?qū)?yīng)按生育保險(xiǎn)記賬的項(xiàng)目(如放置或取出子宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)等)給患者按普通門診或普通住院記賬。2018—2020年因違反診斷合理性審核造成的醫(yī)保拒付金額逐年下降，2019、2020年同比下降依次為65.6%、68.0%。這與醫(yī)院加大醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)、提高收費(fèi)員醫(yī)保政策知曉度、強(qiáng)化醫(yī)保結(jié)算管理等相關(guān)。

3.4 指定手術(shù)單病種審核

違反指定手術(shù)單病種審核是指將應(yīng)按指定手術(shù)單病種待遇結(jié)算的病種(如宮頸息肉行宮頸息肉切除術(shù)、包皮過長行包皮環(huán)切術(shù)等)予普通門診或普通住院待遇結(jié)算。2020年因違反指定手術(shù)單病種審核造成的醫(yī)保拒付金額下降明顯，較2019年下降90.9%，這與醫(yī)院每月定期核查醫(yī)保報(bào)表、及時(shí)選擇正確結(jié)算方式為病人重新辦理結(jié)算有關(guān)。

3.5 中藥飲片審核

中藥飲片審核是指部分中藥飲片如“枸杞子、阿膠珠、龍眼肉”等醫(yī)保報(bào)銷限定條件為“單味使用時(shí)不予支付，且全部由這些單獨(dú)使用時(shí)不予支付的飲片組成的處方也不予支付”。2020年因違反中藥飲片審核造成的醫(yī)保拒付金額遠(yuǎn)高于2018、2019年。這類中藥飲片的限制政策最開始為“單味使用時(shí)不予支付”，2020年6月10日起，這類中藥飲片新增醫(yī)保報(bào)銷限定條件“單味使用時(shí)不予支付，且全部由這些單獨(dú)使用時(shí)不予支付的飲片組成的處方也不予支付”。但2020年醫(yī)院HIS系統(tǒng)準(zhǔn)備升級，未做好中藥飲片的限制性用藥提醒，故醫(yī)保拒付金額較高。

3.6 限定就醫(yī)方式

限定就醫(yī)方式是指部分藥品是僅限參保人員門診或住院使用時(shí)，醫(yī)?；鸱娇芍Ц禰6]。比如“烏靈膠囊、產(chǎn)婦康顆粒、復(fù)方血栓通顆粒”等藥品醫(yī)保限定支付條件為“住院使用不予支付”。醫(yī)生違反限定就醫(yī)方式最主要的原因是醫(yī)生對醫(yī)保政策不了解，再加上臨床工作繁忙，未留意限制性用藥勾選情況。

4 改進(jìn)措施

4.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面

4.1.1 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè) 2021年1月1日，醫(yī)院新HIS系統(tǒng)上線，醫(yī)院逐步將醫(yī)保智能審核規(guī)則嵌入HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、事中提醒、事后管理的功能。①完善醫(yī)院HIS系統(tǒng)限制性藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材的提示界面。明確符合醫(yī)保限定支付條件的為病人記賬，不符合的由病人自費(fèi)。此外，在為病人辦理出院時(shí)，醫(yī)院HIS系統(tǒng)會提示醫(yī)生核對病人住院期間使用的限制性藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材的勾選情況，降低因錯(cuò)誤勾選造成的醫(yī)保拒付。②由HIS系統(tǒng)自動控制限兒童、限定就醫(yī)方式的客觀項(xiàng)目。對于年齡≥18歲的病人使用限兒童的藥品時(shí)，系統(tǒng)自動限制為自費(fèi)；對于住院病人使用 “住院使用不予支付”的藥品，系統(tǒng)自動限制為自費(fèi)。③由HIS系統(tǒng)自動限制醫(yī)保不予支付的情形。醫(yī)院根據(jù)歷年醫(yī)保智能審核反饋結(jié)果，將醫(yī)保不予支付的情形導(dǎo)入HIS系統(tǒng)，由系統(tǒng)自動限制為自費(fèi)結(jié)算。此外，根據(jù)每月醫(yī)保智能審核結(jié)果反饋，及時(shí)將醫(yī)保不予支付的情形實(shí)時(shí)維護(hù)進(jìn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)。④將32種指定手術(shù)單病種維護(hù)進(jìn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，由系統(tǒng)提示收費(fèi)員正確結(jié)算。⑤將“單味不予支付”的中藥飲片限定支付條件維護(hù)進(jìn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，以減少因違反中藥飲片審核造成的醫(yī)保拒付。⑥將不合理入院、分解入院審核項(xiàng)目維護(hù)進(jìn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)。對于疑似不合理入院、分解入院的情形，由HIS系統(tǒng)識別并推送給醫(yī)生，以規(guī)范醫(yī)療和醫(yī)保管理，降低和杜絕醫(yī)保違規(guī)。

4.1.2 強(qiáng)化醫(yī)保智能審核全流程管理 ①強(qiáng)化事前管理。加強(qiáng)對醫(yī)院工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核，通過創(chuàng)新培訓(xùn)和考核形式，增強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)保知識的主動性和積極性。同時(shí)，通過醫(yī)保辦工作人員參與院長查房、科室早交班等方式，對醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中遇到的醫(yī)保政策疑難點(diǎn)和困惑點(diǎn)進(jìn)行答疑解惑，以更好地促進(jìn)醫(yī)保政策的落實(shí)落地。另一方面，可通過將醫(yī)保智能審核規(guī)則嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)或引入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)[7-12]，通過事前提醒和預(yù)警的方式從源頭上預(yù)防醫(yī)保違規(guī)的發(fā)生。②加強(qiáng)事中管理。醫(yī)保辦工作人員定期抽查在院病人限制性用藥勾選情況，重點(diǎn)核查年度拒付金額較高的科室，對疑似醫(yī)保限制性用藥勾選錯(cuò)誤的，及時(shí)反饋主管醫(yī)師，督促修改。③完善事后管理。及時(shí)將每月醫(yī)保智能審核結(jié)果反饋給臨床科室，對于醫(yī)保智能審核醫(yī)保拒付金額較高的科室，下發(fā)整改通知書，督促臨床科室深挖原因、及時(shí)改進(jìn)。同時(shí)，將醫(yī)保智能審核拒付金額落實(shí)質(zhì)控到各臨床?？疲远酱俑髋R床?？聘玫貓?zhí)行醫(yī)保政策。2021年7月12日，國家醫(yī)療保障信息平臺上線，全面實(shí)施醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師制度。醫(yī)院亦可探索將醫(yī)保智能審核質(zhì)控結(jié)果與醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師掛鉤，以負(fù)性約束倒逼醫(yī)生自覺學(xué)習(xí)和落實(shí)醫(yī)保政策[13-14]。

4.1.3 推進(jìn)多部門協(xié)作，提升醫(yī)保管理效能 隨著國家醫(yī)保局的成立，醫(yī)療定價(jià)、藥品和耗材招標(biāo)采購等職能也整合到醫(yī)保局，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理范疇也進(jìn)一步擴(kuò)大。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需強(qiáng)化多部門的溝通與協(xié)作[15-18]，如醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、財(cái)務(wù)、病案、藥劑、設(shè)備、信息等部門，多管齊下、共同推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理水平提升。

4.2 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)層面

4.2.1 建立規(guī)范化、一體化醫(yī)保智能審核工作機(jī)制 廣州醫(yī)保智能審核系統(tǒng)于2018年1月開始正式運(yùn)行，經(jīng)過幾年的實(shí)踐和更新完善，現(xiàn)已形成審核規(guī)則科學(xué)合理、審核機(jī)制完善的監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)的有效工具。2020年1月1日起，省公醫(yī)、市公醫(yī)、各區(qū)公醫(yī)陸續(xù)上線省直、市直醫(yī)保平臺，省直、市直、各區(qū)屬醫(yī)保也陸續(xù)開始實(shí)行醫(yī)保智能審核。但各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)智能審核規(guī)則不一、差異性較大，部分審核規(guī)則與臨床診療的復(fù)雜性、多樣性不相適應(yīng)：如超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目、非常規(guī)診療項(xiàng)目、非常規(guī)診療用藥等審核項(xiàng)目，與醫(yī)保系統(tǒng)只能讀取第一診斷有關(guān)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將大量的審核條目返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)解釋，既增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)核工作量，也在一定程度上用簡單的規(guī)則影響了臨床的醫(yī)療行為；門診頻次異常、頻繁取藥監(jiān)控等項(xiàng)目，審核的是參保人在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)行為，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法限制參保人在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)行為；還有部分藥品的限定支付條件未能根據(jù)國家政策進(jìn)行及時(shí)更新。省內(nèi)異地和跨省異地智能審核系統(tǒng)于2019年11月正式上線，于2020年11月進(jìn)行更新和升級，但至今都未重新上線，部分異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過郵箱、QQ等給醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送審核數(shù)據(jù)，部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)核、直接進(jìn)行扣減。綜上所述，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保智能審核管理，建立全省或全國規(guī)范化、一體化醫(yī)保智能審核機(jī)制，提升醫(yī)保智能審核管理水平和效率。

4.2.2 完善醫(yī)保智能審核規(guī)則 對于目前廣州已運(yùn)行的醫(yī)保智能審核規(guī)則，比如限定就醫(yī)方式的藥品和診療項(xiàng)目，應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接通過設(shè)置藥品和診療項(xiàng)目的待遇來確定是否為參保人報(bào)銷，以減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自開發(fā)系統(tǒng)的成本。再比如，2021年8月15日，廣州市調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄代碼庫，診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材新增醫(yī)保報(bào)銷限制條件，但部分診療項(xiàng)目的醫(yī)保報(bào)銷限制條件規(guī)則不明確，易引起醫(yī)生困惑：如“腦癱肢體綜合訓(xùn)練、運(yùn)動發(fā)育遲緩訓(xùn)練”等項(xiàng)目的限制條件中包含“支付總年限不超過5年”，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)無法統(tǒng)計(jì)參保人在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷天數(shù)，像這種限制報(bào)銷天數(shù)的項(xiàng)目，應(yīng)由醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一限制。再比如，限制女性專用的孕酮測定項(xiàng)目，很多男性精神類疾病、內(nèi)分泌疾病患者需要檢測垂體、性腺及內(nèi)分泌功能，因此醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完善此類審核規(guī)則，避免用簡單規(guī)則影響臨床正常診療。

2022年1月，廣州上線國家醫(yī)療保障信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)，進(jìn)一步將醫(yī)保結(jié)算清單、病案資料、合理用藥、合理診療、醫(yī)師資質(zhì)、大型設(shè)備等醫(yī)療數(shù)據(jù)也納入醫(yī)保智能審核監(jiān)管范圍，這對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理提出了更高的要求。因此，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管態(tài)勢日益嚴(yán)峻的情況下，要持續(xù)完善醫(yī)保智能審核管理、提升醫(yī)保管理信息化水平，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。