蔣元琦 張宇欣 仲 琴

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 江蘇南京 210000

美國波士頓咨詢公司曾開發(fā)過一個戰(zhàn)略框架，用來評估和分析企業(yè)(醫(yī)院)效率和盈利能力，并利用分析結(jié)果進行戰(zhàn)略管理，命名為波士頓矩陣[1]。該模型將縱軸定義為銷售增長率，橫軸定義為市場占有率，臨界點分別為10%和20%，將坐標軸劃分為明星、金牛、問題、瘦狗四個象限[2]。這個模型運用到醫(yī)院管理中，由于醫(yī)院運營強調(diào)公益性，不像企業(yè)那樣追求利潤最大化，并不能直接套用[3]，需要根據(jù)政府醫(yī)療政策、實際地區(qū)醫(yī)療市場特點、醫(yī)院自身發(fā)展定位等因素全方位進行調(diào)整[4]，構(gòu)建符合本地醫(yī)療市場特點的波士頓矩陣模型，并進行個性化的醫(yī)院運營管理。

目前國內(nèi)多名專家學(xué)者根據(jù)醫(yī)院實際運營情況需要，運用波士頓矩陣開展醫(yī)院運營精細化管理研究：張瑞迪等以縱坐標為DRG組數(shù)，橫坐標為CMI值設(shè)計了波士頓矩陣，對科室診療能力和技術(shù)難度進行分析，并提出相應(yīng)管理建議[5]。金彥等將收入占比和工作量增長率作為波士頓矩陣的橫縱坐標，分別以其均值為界，對R醫(yī)院各科室進行劃分分析[6]。宋雄等基于上海某醫(yī)院調(diào)研，以學(xué)科能力發(fā)展為橫坐標，成本控制能力為縱坐標構(gòu)建波士頓矩陣，將醫(yī)院科室劃分為優(yōu)勢科室、潛力科室、關(guān)注科室和薄弱科室，為醫(yī)院制定合適的成本管理策略提供指導(dǎo)和依據(jù)[7]。歐陽勇設(shè)計了橫坐標為相對市場占有率，縱坐標為業(yè)務(wù)增長率的波士頓矩陣，對于其市場占有率以及市場的不同醫(yī)院產(chǎn)品的增長數(shù)值，運用科學(xué)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計辦法進行分析以及在之后進行相關(guān)的評價[8]。徐琴等分別以RW值和醫(yī)保支付結(jié)余率為橫縱坐標，對醫(yī)院科室運營效率進行研究分析[9]。

與此同時，隨著我國現(xiàn)階段大力推進的醫(yī)院DRG付費方式改革，許多醫(yī)院管理者開始在原有傳統(tǒng)績效評價指標基礎(chǔ)上更多使用DRG相關(guān)指標對醫(yī)療系統(tǒng)技術(shù)能力、發(fā)展?jié)摿Φ纫剡M行分析開展醫(yī)院精細化運營管理。相較于傳統(tǒng)績效評價指標，DRG指標能夠為醫(yī)院精細化運營管理提供更加客觀的數(shù)據(jù)支撐[10]，更加科學(xué)、客觀地評價醫(yī)院各科室發(fā)展?jié)摿痛嬖趩栴}[11]。主要采用以下幾個指標：DRG組數(shù)反應(yīng)醫(yī)院及科室覆蓋病種的種類的多少；CMI值體現(xiàn)疾病治療難度的高低；時間消耗指數(shù)體現(xiàn)治療同類疾病所花費的時間；費用消耗指數(shù)說明治療同類疾病所花費的費用；低風(fēng)險死亡率是醫(yī)療安全質(zhì)量指標，反應(yīng)醫(yī)院的救治能力[12]。

綜合運用波士頓矩陣和DRG相關(guān)指標對醫(yī)院科室進行組合分析，能夠更加客觀地反應(yīng)醫(yī)院科室運營情況與發(fā)展?jié)摿Γ⒔o予其合適的政策激勵和管控措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

依據(jù)以往文獻資料，本文認為單一的波士頓矩陣不能全面地反映醫(yī)院科室運營中面對的機遇與挑戰(zhàn)，在對科室進行波士頓矩陣分析時，可以采取縱向與橫向分析動態(tài)結(jié)合的方式，根據(jù)科室實際發(fā)展情況最終確定科室在醫(yī)院整體戰(zhàn)略發(fā)展中的定位。本文數(shù)據(jù)選取南京市某大型三甲醫(yī)院Z醫(yī)院2018—2021年醫(yī)院科室各項運營數(shù)據(jù)以及出院患者病案首頁相關(guān)信息進行分析研究。

1.2 研究方法

首先是縱向分析，根據(jù)Z醫(yī)院2018—2021年的業(yè)務(wù)量增長率和醫(yī)療收入占比來確定各科室在BCG矩陣中的地位，分別為金牛型科室、明星型科室、問題型科室以及瘦狗型科室。

其次是橫向分析，通過前面縱向分析，管理者已經(jīng)能大致將Z醫(yī)院各科劃分為需投入大量資源、打造優(yōu)勢學(xué)科品牌的明星科室；加強預(yù)算管理、保持現(xiàn)有業(yè)務(wù)量份額的金?？剖?；加強技術(shù)創(chuàng)新、采取扶持戰(zhàn)略的問題型科室；控制成本、轉(zhuǎn)移資源的瘦狗科室。但這只是各科室對比醫(yī)院平均值得出的結(jié)果。醫(yī)院管理者需要對每一個科室具體給予相應(yīng)的資源支持、成本控制、績效激勵等政策措施，利用DRG評價指標進行科學(xué)深入分析是一個很好的方式。

醫(yī)院若能較為合理地將各個科室歸納進BCG矩陣的不同象限中，可以為后續(xù)依據(jù)BCG矩陣進行科室運營情況分析提供依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 利用波士頓矩陣進行科室劃分——縱向分析

綜合以往學(xué)者研究，本文以南京市大型三甲醫(yī)院Z醫(yī)院為例，選取Z醫(yī)院2018—2021年各科室數(shù)據(jù)，從醫(yī)療凈收入和業(yè)務(wù)量增長率兩個方面運用波士頓矩陣對醫(yī)院的運營管理進行具體分析，其中臨界值分別選取全院凈收入占比平均值和全院業(yè)務(wù)量增長率平均值。構(gòu)建模型圖如圖1所示，醫(yī)院可根據(jù)各科室的醫(yī)療凈收入占比以及業(yè)務(wù)量增長率將其劃分到以下四個象限中。

圖1 Z醫(yī)院各科室波士頓矩陣圖

整體來看，Z醫(yī)院有明星科室(高醫(yī)療凈收入占比，高業(yè)務(wù)增長率)消化科、介入與血管外科等11個，金?？剖?高醫(yī)療凈收入占比，低業(yè)務(wù)增長率)心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等10個，問題科室(低醫(yī)療凈收入占比，高業(yè)務(wù)量增長率)康復(fù)醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科等10個，瘦狗科室(低醫(yī)療凈收入占比，低業(yè)務(wù)量增長率)普兒科、全科醫(yī)學(xué)科等10個。

2.2 依據(jù)象限位置進行DRG分析——橫向分析

上述波士頓矩陣四個象限中的各科室醫(yī)療服務(wù)工作績效情況如表2所示。

表2 Z醫(yī)院各科DRG工作績效情況

總體來看，全院DRG組數(shù)最多的科室為內(nèi)分泌科76組，CMI值最高的科室為重癥醫(yī)學(xué)科4.485 8，時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)最低的為腫瘤科分別為0.448 7與0.466 9。

放入波士頓矩陣中分析，金?？剖抑蠨RG組數(shù)最多的普外科二為65組，最少的重癥醫(yī)學(xué)科為25組；CMI值最高的是重癥醫(yī)學(xué)科為4.485 8，最低的產(chǎn)科為0.370 1；明星科室中DRG組數(shù)最多的介入與血管外科為71組，最少的腫瘤科為15組；CMI值最高的是骨科三為3.856 8，最低的為消化科0.882 2；問題科室中DRG組數(shù)最多的內(nèi)分泌科為76組，最少的疼痛科為9組；CMI值最高的是疼痛科為1.828 3，最低的肛腸科為0.694 2；瘦狗科室中DRG組數(shù)最多的普兒科為58組，最少的眼科為14組；CMI值最高的是新生兒監(jiān)護為1.969 6，最低的眼科為0.549 8。效率方面，金?？剖抑行膬?nèi)科時間消耗指數(shù)最低為0.658 1，呼吸科費用消耗指數(shù)最低為0.766 5；明星科室中腫瘤科時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)最低；問題科室中老年科時間消耗指數(shù)最低為0.626 6，心理精神科費用消耗指數(shù)最低為0.806 9；瘦狗科室中風(fēng)濕免疫科時間消耗指數(shù)最低為0.774 4，費用消耗指數(shù)最低為普兒科0.816 6。

3 討論

3.1 波士頓矩陣與DRG指標綜合評價分析

根據(jù)Z醫(yī)院2018年—2021年全院凈收入占比和業(yè)務(wù)量增長率波士頓矩陣模型圖以及相應(yīng)的DRG評價指標，對Z醫(yī)院各科室醫(yī)療服務(wù)能力、運營情況等進行討論評價并規(guī)劃未來發(fā)展。

3.3.1 金牛型科室綜合分析

此類科室屬于醫(yī)院傳統(tǒng)優(yōu)勢科室，在醫(yī)院整體收入中占較大比重。但也由于工作量基數(shù)較大，其增長幅度較小。進一步對服務(wù)能力、服務(wù)效率以及醫(yī)療安全三項指標進行分析：

①服務(wù)能力。如Z醫(yī)院金牛型科室中神經(jīng)外科具有高DRG組數(shù)、高CMI。說明該科室收治病人能力較強，能提供治療服務(wù)范圍較大，同時該科醫(yī)療水平較高，能收治治療技術(shù)水平較高的疑難雜癥病例[13]。

②服務(wù)效率。主要看時間消耗指數(shù)以及費用消耗效率指數(shù)。Z醫(yī)院金牛型科室中產(chǎn)科時間消耗指數(shù)以及費用消耗指數(shù)均大于1，說明醫(yī)療服務(wù)效率不佳[14]該科室病人治療花費較多，且住院病人的住院時間較長。

③醫(yī)療安全。其主要指標是低風(fēng)險死亡率。醫(yī)院質(zhì)控人員需要每月對科室的死亡病例進行分析，將被列入低風(fēng)險死亡的病例反饋給科室[15]，并進行深度討論匯報，從中發(fā)現(xiàn)問題，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性。

通常情況下屬于金牛型的科室，由于其已經(jīng)在該區(qū)域范圍內(nèi)保持穩(wěn)定優(yōu)勢，且提升空間不足，所以醫(yī)院對該科室運營發(fā)展持“保守發(fā)展態(tài)度”，即不會采取大量投資成本和資源進一步開拓市場。但通過以上DRG分析，若某金?？剖胰鏩醫(yī)院神經(jīng)外科擁有高服務(wù)能力(高DRG組數(shù)、高CMI)以及高醫(yī)療安全保障(低低風(fēng)險死亡率)，那么該科室很有可能向明星型科室轉(zhuǎn)變，對這類科室醫(yī)院運營管理上可以對資金和資源上給予適當投入，進一步提高科室的影響力，支持科室創(chuàng)新發(fā)展，更好把握未來發(fā)展機遇。又如某金?？剖胰鏩醫(yī)院產(chǎn)科具有一定的服務(wù)能力與安全保障，但服務(wù)效率一般。存在病人住院時間長、治療花費多等問題，需要醫(yī)院通過主動降低藥占比、耗占比、檢查化驗費等措施規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低患者治療費用壓力、提高滿意度，不斷提升科室的規(guī)模效應(yīng)以及社會影響力，上升成為醫(yī)院明星科室。

3.3.2 明星型科室綜合分析 該類型科室醫(yī)療收入占比與業(yè)務(wù)增長率均高于全院平均值，對患者具有品牌效應(yīng)，一般擁有學(xué)科領(lǐng)域頂尖人才隊伍以及先進的診療技術(shù)手段，競爭發(fā)展能力強，對醫(yī)院運營發(fā)展有重大影響。進一步進行分析：

①服務(wù)能力。如Z醫(yī)院明星科室中介入與血管外科DRG、CMI指數(shù)較高，反應(yīng)該科室收治病例范圍較廣，且病例治療難度較大。醫(yī)院在績效管理與獎金分配中可以向此類科室傾斜，充分調(diào)動科室積極性，刺激臨床醫(yī)生注重提高自身醫(yī)療技術(shù)水平，進一步整體提升科室臨床科研水平，持續(xù)加強發(fā)揚科室品牌效應(yīng)。

②服務(wù)效率。如Z醫(yī)院明星科室中腫瘤科的時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)較好，患者來該科就診和住院所花費的費用和住院天數(shù)低于醫(yī)院平均水平，應(yīng)繼續(xù)保持。

③醫(yī)療安全。Z醫(yī)院明星科室醫(yī)療安全性較高，說明科室在臨床過程中出現(xiàn)差錯的可能性低，反應(yīng)醫(yī)院科室高水平醫(yī)療質(zhì)量[16]。

一般來說，對于明星科室醫(yī)院通常會給予較大的資源以及政策傾斜，但具體而言所給予的那么多資源究竟應(yīng)該用在什么地方才能發(fā)揮最大的作用，產(chǎn)生高效益，這點值得商榷。例如Z醫(yī)院明星科室中骨科三服務(wù)能力較高，但具體到DRG指數(shù)發(fā)現(xiàn)該科室雖然CMI指數(shù)較高，但DRG指數(shù)卻處于醫(yī)院均值以下。那么醫(yī)院可以通過資源資金的支持，支持臨床科研項目拓展、吸引高層次人才，來增加收治病例病種范圍的廣度。同樣對于Z醫(yī)院明星科室中消化科具有較高DRG指數(shù)以及低CMI指數(shù)，醫(yī)院通過對疑難雜癥患者的收治程度和四級手術(shù)開展情況對科室進行激勵，增加其對疑難病的收治力度，最大程度做到既廣又精，不斷加深患者心中該科室的品牌效應(yīng)[17]。

3.3.3 問題型科室綜合分析 問題型科室通常處于快速發(fā)展期，業(yè)務(wù)增長率處于較高水平。入院病人量較多，但并不是醫(yī)院主要的收入來源。高業(yè)務(wù)增長率說明其擁有較多的患者基數(shù)以及較好的發(fā)展前景，而較低的收入占比則說明其現(xiàn)在還不屬于醫(yī)院核心業(yè)務(wù)科室。進一步通過DRG指標進行分析：

①服務(wù)能力。問題型科室可能存在DRG和CMI指數(shù)處于醫(yī)院平均值臨界點，如Z醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。這說明科室治療診斷患者的能力、技術(shù)、手段還需進一步提升，需要醫(yī)院根據(jù)科室實際運營情況，引入創(chuàng)新人才，制定具有針對性的績效考核方案，激勵科室創(chuàng)新開拓新業(yè)務(wù)。

②服務(wù)效率。問題型科室的服務(wù)效率可能較高，在具體分析時還需考慮是否是由于該問題科室體量低而導(dǎo)致的低治療費用，或是因為接受病例難度較低主要開展一二級手術(shù)而導(dǎo)致住院時間的縮短。

③醫(yī)療安全。問題型科室需要注重醫(yī)療安全性，降低低風(fēng)險死亡率。問題型科室處于快速發(fā)展期，與行業(yè)內(nèi)競爭醫(yī)院爭奪患者資源。醫(yī)療安全性在很大程度上影響了患者的就醫(yī)選擇。

對于問題型科室，一般醫(yī)院會加大投入，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槊餍强剖?。但在具體分析時，需要考慮該科室未來是否有潛力和能力能夠拓展業(yè)務(wù)，進一步增加其業(yè)務(wù)收入。比如醫(yī)院內(nèi)部小體量的問題型科室，正是由于其收治病人數(shù)量少、治療難度低，從而服務(wù)效率高。但這并不是醫(yī)院運營管理想要的高服務(wù)效率。但對于真正處于發(fā)展階段的問題科室，醫(yī)院可以用資源投入和一定的激勵手段獲得較強的激勵效果，促使其轉(zhuǎn)變?yōu)槊餍切涂剖?。所以對于問題科室是否需要加大力度投入，還需具體問題具體分析[18]。

3.3.4 瘦狗型科室綜合分析

此類科室處于低業(yè)務(wù)增長率以及低醫(yī)療收入占比，常年營業(yè)處于虧損狀態(tài)。較低的業(yè)務(wù)增長率意味著行業(yè)中該領(lǐng)域在市場中處于成熟飽和狀態(tài)，科室業(yè)務(wù)量和醫(yī)療收入的提升難度較大。但由于醫(yī)院運營自身發(fā)展的需要，以及公益性，導(dǎo)致這類科室在醫(yī)院必須存在。進一步通過DRG組數(shù)進行分析：

①服務(wù)能力。Z醫(yī)院瘦狗型科室如風(fēng)濕免疫科較本地其他競爭醫(yī)院同科室相比知名度低，醫(yī)療技術(shù)手段傳統(tǒng)陳舊，面臨著DRG組數(shù)以及CMI值低于醫(yī)院平均水平的情況。

②服務(wù)效率。瘦狗型科室往往以一些傳統(tǒng)內(nèi)科科室為主，面臨患者住院時間較長，服務(wù)效率低的現(xiàn)象。

③醫(yī)療安全。低風(fēng)險死亡率較低說明該科室臨床過程有差錯的可能性較小。醫(yī)療質(zhì)量和安全性有保障。

對于瘦狗型科室，由于醫(yī)院運營的公益性，一般是采取控制成本，對人員、設(shè)備等資源不過多投入，維持現(xiàn)狀的運行方式。但通過進一步分析并結(jié)合實際情況，一些瘦狗型科室處于發(fā)展的起步階段，有潛力向問題科室甚至明星科室轉(zhuǎn)變。例如Z醫(yī)院耳鼻喉科屬于瘦狗型科室，現(xiàn)階段通過醫(yī)院一系列關(guān)鍵考核指標的設(shè)定，學(xué)科發(fā)展規(guī)劃等措施，積極引進專業(yè)高層次人才、組織科內(nèi)成員參加各類高質(zhì)量培訓(xùn)學(xué)習(xí)活動，不斷推動科室發(fā)展，該科室業(yè)務(wù)量逐年持續(xù)增長，有潛力轉(zhuǎn)變?yōu)槊餍强剖?。針對此類瘦狗型科室，醫(yī)院發(fā)展運營方面需要深入調(diào)研分析，精準找出發(fā)力點，加大人、財、物的投入，促使其早日成為推動醫(yī)院發(fā)展的新興科室。

3.2 管理啟示

綜合運用波士頓矩陣與DRG績效指標組合分析法能夠幫助醫(yī)院管理者對全院各科室業(yè)務(wù)與醫(yī)療服務(wù)能力進行橫向與縱向相結(jié)合的深入比較分析，提出具有指導(dǎo)性的政策方針，促進醫(yī)院運營管理精細化。同時，運用波士頓矩陣與DRG指標組合分析是一個長期連續(xù)的過程，保證數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的準確性與及時性是實施動態(tài)管理一個重要前提。特別是利用DRG指標多維度對科室醫(yī)療能力進行縱向分析時，需要保證病案首頁數(shù)據(jù)填寫的準確性[19]，因此對科室以及臨床醫(yī)師開展相應(yīng)培訓(xùn)工作、采取專項質(zhì)控，保證病案首頁填寫質(zhì)量至關(guān)重要。

在實際運用中，本研究聚焦Z醫(yī)院2018—2021年的科室運營數(shù)據(jù)繪制出全院科室凈收入占比與業(yè)務(wù)量增長率的波士頓矩陣圖，將Z醫(yī)院科室分為高醫(yī)療凈收入占比，高業(yè)務(wù)增長率科室；高醫(yī)療凈收入占比，低業(yè)務(wù)增長率科室；低醫(yī)療凈收入占比，高業(yè)務(wù)量增長率科室以及低醫(yī)療凈收入占比，低業(yè)務(wù)量增長率科室。在具體分析給出相應(yīng)科室的管理措施時，結(jié)合DRG績效指標具體分析，打破單獨使用波士頓矩陣象限分析的局限性，在醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室整體運營中挑選出患者需求多、發(fā)展?jié)摿Υ蟮膶W(xué)科科室加大力度投入資源和政策，打造醫(yī)院品牌科室，同時能幫助弱勢科室找出問題所在，有針對性地進行整改，不斷提升醫(yī)院整體業(yè)務(wù)科室的運營水平。

未來發(fā)展運用該模型時，需要在實踐中根據(jù)實際情況不斷調(diào)整完善。例如在規(guī)劃醫(yī)院的波士頓矩陣圖時，可以根據(jù)實際需求采用不同的橫縱坐標，如凈收入/凈收入占比、績效結(jié)余/績效結(jié)余增長率、凈收入占比/績效結(jié)余率、床位使用率/平均住院日等等。同時在設(shè)計波士頓矩陣圖時可以引用第三組數(shù)據(jù)通過氣泡大小進行說明[20]，如在規(guī)劃醫(yī)院床位數(shù)時，首先引用床位使用率與平均住院日分別作為波士頓矩陣的橫縱坐標，同時科室的開放床位數(shù)為矩陣中氣泡大小，氣泡越大代表科室現(xiàn)有開放床位數(shù)越多。在此基礎(chǔ)上結(jié)合DRG等相關(guān)指標數(shù)據(jù)對每個象限的科室展開更加細致深入分析，盡可能最大化避免片面得出結(jié)論，實現(xiàn)精細化動態(tài)醫(yī)院運營管理。