萬雯雯 鄧昌宇 劉 珺

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院 廣東深圳 519000

Z53編碼是為特殊操作而與保健機(jī)構(gòu)接觸的人，但操作未進(jìn)行。不包括免疫未進(jìn)行Z28.-。該編碼常見于患者因某種原因未按照診療計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)操作并出院的住院病案[1]。2016版《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》中第二十一條指出，由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因(疾病或者其他情況)寫入其他診斷[2]。故Z53屬于一個(gè)附加編碼，不能作為主要編碼[3]。臨床上，不會(huì)對(duì)未手術(shù)操作的具體原因下診斷，編碼員會(huì)在首頁上補(bǔ)充Z53編碼來說明原因。實(shí)際上未進(jìn)行擬手術(shù)操作的病案存在多種情況，臨床醫(yī)生記錄不清具體的原因，編碼員對(duì)Z53編碼的認(rèn)識(shí)和使用規(guī)則比較模糊，這都會(huì)影響編碼的準(zhǔn)確性。需要注意的是，這些病案是住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)保支付和醫(yī)院管理部門重點(diǎn)關(guān)注的病案。當(dāng)前對(duì)婦科住院患者未進(jìn)行擬手術(shù)操作的病案編碼沒有詳細(xì)的文獻(xiàn)或文件指導(dǎo)，故本文對(duì)該類型病歷進(jìn)行匯總，探討Z53編碼在婦科疾病分類的使用情況，指導(dǎo)臨床醫(yī)生規(guī)范書寫習(xí)慣，從而使編碼員能夠準(zhǔn)確分類，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供精準(zhǔn)的病案首頁數(shù)據(jù)。

1 Z53編碼分類及適用范圍

1.1 ICD-10編碼分類

Z53編碼按照ICD-10亞目進(jìn)行分類包括：Z53.0由于禁忌癥而未進(jìn)行操作、Z53.1由于信仰或群體壓力使患者決定不進(jìn)行操作、Z53.2 由于其他原因和未特指的原因而使患者決定不進(jìn)行手術(shù)、Z53.8由于其他原因而未進(jìn)行操作、Z53.9由于未特指原因而未進(jìn)行操作。在疾病分類中.8和.9屬于殘余類目，分別表示“其他”、“未特指”，當(dāng)不能歸類到Z53其他亞目的時(shí)候才分類到殘余類目[4]?！都膊》诸惔a國家臨床版2.0》(以下簡(jiǎn)稱國家臨床版 2.0 疾病字典庫) 和字典庫中，對(duì)Z53.8進(jìn)行了拓展，將其他原因進(jìn)行了細(xì)化?！拔刺刂浮钡?9相較于.8編碼更籠統(tǒng)，所以一般避免使用Z53.9編碼。

1.2 適用范圍

Z53編碼用于對(duì)主要診療的疾病擬定了手術(shù)操作的診療計(jì)劃，但實(shí)際因某種原因原計(jì)劃未執(zhí)行，且無其他治療。根據(jù)具體病案及編碼分類規(guī)則，將Z53適用范圍及對(duì)應(yīng)疾病編碼匯總,見表1。

表1 Z53適用范圍及疾病編碼

2 案例分析

2.1 使用Z53編碼

2.1.1 Z53.000由于禁忌癥而未進(jìn)行操作 患者因月經(jīng)來潮或者患有上呼吸道感染、心功能不全、血壓過高等手術(shù)禁忌癥而未進(jìn)行手術(shù)操作，可使用編碼。例如，患者，女，45歲，以“ 進(jìn)行性痛經(jīng)4+年”為主訴入院。經(jīng)陰道+經(jīng)腹部婦科彩超提示：子宮聲像改變，考慮子宮多發(fā)肌瘤形成可能；宮腔積液，宮頸部異常暗區(qū),考慮多發(fā)性宮頸腺體囊腫。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī):血紅蛋白濃度 HGB 99↓g/L。白帶常規(guī)提示：霉菌菌絲MOLDSHYPHAE 陽性(+)。補(bǔ)充診斷：輕度貧血、外陰陰道假絲酵母菌病。予口服蛋白琥珀酸鐵糾正貧血，克霉唑片陰道上藥。今日月經(jīng)來潮，告知患者月經(jīng)期不是擇期手術(shù)的最佳時(shí)期，簽字出院，月經(jīng)結(jié)束再行全子宮切除術(shù)。此案例，該患者因“多發(fā)性子宮肌瘤”入院，因禁忌癥延緩了手術(shù)時(shí)間，主要診斷為“多發(fā)性子宮肌瘤”，主要編碼為D25.9，同時(shí)給予附加編碼Z53.0“由于禁忌癥而未進(jìn)行操作”來補(bǔ)充說明原因。

2.1.2 Z53.100由于信仰或群體壓力使患者決定不進(jìn)行操作 患者因教信仰或者是家族習(xí)俗壓力等原因決定不進(jìn)行手術(shù)操作的病例，要給予編碼 Z53.1來補(bǔ)充說明原因。例如：患者因信仰某宗教不能輸血，故決定不做開腹子宮手術(shù)。

2.1.3 Z53.200 由于其他原因和未特指的原因而使患者決定不進(jìn)行手術(shù) 患者因擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用高、心理壓力大或者個(gè)人隱私等個(gè)人原因決定不手術(shù)操作，應(yīng)給予編碼 Z53.2 來說明未手術(shù)原因。例如：患者，女，23歲，以“停經(jīng)20+3周，要求終止妊娠”為主訴入院，彩超顯示子宮增大，宮內(nèi)妊娠，單活胎?；颊呷朐和晟葡嚓P(guān)檢查后，簽字要求羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)。次日患者表示非本地醫(yī)保，要回老家做手術(shù)，要求簽字出院。應(yīng)給予編碼Z53.2來補(bǔ)充說明未手術(shù)原因。

2.1.4 Z53.800由于其他原因而未進(jìn)行操作 部分醫(yī)院編碼員未進(jìn)行編碼區(qū)分的時(shí)候，會(huì)使用該籠統(tǒng)編碼。在國家臨床版 2.0 疾病字典庫中，對(duì)Z53.8進(jìn)行了更具體的分類，包括：Z53.800x001因患者家屬原因未進(jìn)行操作、Z53.800x002因醫(yī)生原因而未進(jìn)行操作、Z53.800x003因醫(yī)療條件而未進(jìn)行操作。例如：患者，59歲，以“ 發(fā)現(xiàn)子宮脫垂30年，絕經(jīng)10余年。”為主訴入院。有腦梗病史，現(xiàn)患有高血壓、2型糖尿病，目前未使用降壓藥治療，使用門冬胰島素控制血糖。入院后完善相關(guān)檢查，甘油三酯*TG2.47↑mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇*HDL-C1.02↓mmol/L，糖化血紅蛋白HBAC18.5↑%。心臟主動(dòng)脈瓣少量反流，左室收縮、舒張功能正常。盆底超聲顯示明顯膀胱膨出III型、子宮脫垂、絕經(jīng)后子宮聲像。雙側(cè)下肢血管彩超提示雙側(cè)下肢多發(fā)粥樣硬化斑塊形成。CT顱腦平掃顯示右側(cè)放射冠及雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙性腦梗塞?；颊咴V前年因左側(cè)肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后昏迷10+小時(shí)并入ICU治療。行多學(xué)科會(huì)診評(píng)估，因患者本次手術(shù)較大、時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)外科合并癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，如果再出現(xiàn)類似上次術(shù)后昏迷等情況，作為?？漆t(yī)院搶救經(jīng)驗(yàn)不豐富，處理困難。麻醉科考慮認(rèn)為有手術(shù)禁忌，建議至綜合醫(yī)院行手術(shù)治療。故應(yīng)給予編碼Z53.800x003因醫(yī)療條件而未進(jìn)行操作來補(bǔ)充說明原因。對(duì)于Z53.9編碼更為籠統(tǒng)，建議仔細(xì)閱讀病歷，規(guī)范醫(yī)生書寫，盡量不使用該編碼。

2.2 不使用Z53編碼

某些疾病經(jīng)過病情評(píng)估，可以采取藥物進(jìn)行治療，無需進(jìn)行手術(shù)操作的，不屬于未按計(jì)劃進(jìn)行擬手術(shù)操作，可以不使用Z53進(jìn)行附加編碼說明。例如，患者，女，16歲，以“右下腹痛兩天”收入院。查體：生命征平穩(wěn)，心肺無異常，腹軟，無壓痛。B超示：左側(cè)卵巢內(nèi)可見混合回聲包塊，大小約4.8×4.5 cm2。盆腔可見積液暗區(qū)，范圍約6.3×5.3 cm2，內(nèi)透聲差。查腫瘤標(biāo)志物結(jié)果無異常。主治醫(yī)生查房，結(jié)合患者病史及輔助檢查提示，目前考慮黃體破裂，盆腔積血可能，治療上繼續(xù)予以頭孢呋辛鈉+甲硝唑預(yù)防性抗感染治療，續(xù)觀病情?；颊攥F(xiàn)一般情況好，予以交代出院注意事項(xiàng)，辦理出院。對(duì)于這種情況，雖然沒進(jìn)行手術(shù)操作，但已針對(duì)主要疾病進(jìn)行了藥物治療，就不需要用Z53編碼進(jìn)行附加說明。

3 討論及建議

在住院病案首頁編碼質(zhì)量管理工作中，探討問題的原因并提出舉措，才能提高首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。造成Z53編碼漏編、錯(cuò)編的原因有臨床醫(yī)生病歷書寫不詳細(xì)、編碼員未認(rèn)真查閱病案、欠缺相關(guān)臨床知識(shí)及信息化建設(shè)不夠完善等，具體原因和措施如下：

3.1 醫(yī)生病歷書寫不夠具體，應(yīng)強(qiáng)化相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)

臨床醫(yī)生不了解國際疾病分類編碼規(guī)則及意義，在病程記錄中容易忽視對(duì)不做手術(shù)辦理出院的患者相關(guān)情況的記錄。例如“患者決定不做手術(shù)，要求出院”等模糊的描述，未指明具體原因，造成編碼員編碼困難。若原因是“上呼吸道感染、高血壓、心律不齊”等具體的禁忌癥,臨床醫(yī)生應(yīng)該在出院診斷中體現(xiàn)；若原因無疾病分類編碼,可在病程記錄中體現(xiàn),主要包括月經(jīng)來潮,轉(zhuǎn)外院診療、無本地醫(yī)保等[5]。病案科應(yīng)該對(duì)臨床醫(yī)生開展定期培訓(xùn)，宣講ICD編碼知識(shí)及疾病分類的意義，指導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范書寫診斷、操作名稱，強(qiáng)調(diào)正確填寫住院病案首頁的重要性，提高醫(yī)生對(duì)首頁填寫的認(rèn)識(shí)，才能減少首頁填寫的錯(cuò)誤率[6]。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)該進(jìn)一步明確病歷書寫要求，強(qiáng)調(diào)診療過程的詳實(shí)記錄，要求醫(yī)生充分做好患者入院前的評(píng)估。

3.2 編碼員的專業(yè)知識(shí)不足，應(yīng)采用多渠道提升編碼能力

編碼員不參與實(shí)際診療過程，對(duì)臨床知識(shí)的掌握不夠深入，對(duì)Z53的編碼含義認(rèn)識(shí)不清，不能夠準(zhǔn)確的對(duì)病例情況進(jìn)行分析，造成多編碼或存在籠統(tǒng)編碼的情況。例如，藥物流產(chǎn)的患者，診療計(jì)劃會(huì)注明期間若陰道流血多、排胎后妊娠物殘留，必要時(shí)行清宮術(shù)。實(shí)際上情況良好，無明顯異常殘留的，則不需要在本次住院進(jìn)行流產(chǎn)后的清宮術(shù)，出院后隨診觀察即可，這種情況不需要給Z53編碼進(jìn)行附加說明未按計(jì)劃執(zhí)行操作。對(duì)此，病案科應(yīng)該組織編碼員加強(qiáng)專科臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，熟悉疾病的診療方式，才能進(jìn)行準(zhǔn)確的編碼分類[7]。在日常工作中，要留意有診斷無手術(shù)操作的病歷，翻看病歷，明確未進(jìn)行手術(shù)操作的原因；病歷中未描述清楚的具體原因的，應(yīng)在與醫(yī)生溝通后才給予準(zhǔn)確編碼。同時(shí)，應(yīng)定期開展編碼自查，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)予以糾正，撰寫編碼自查記錄，逐步搭建編碼邏輯體系，提升編碼質(zhì)量。

3.3 智能化首頁質(zhì)控體系未建立，應(yīng)逐步加強(qiáng)病案信息化建設(shè)

病案信息化水平較低，質(zhì)控體系不完善，日常工作依賴人工進(jìn)行首頁質(zhì)控，工作量大、效率低。醫(yī)院應(yīng)加大病案首頁信息化建設(shè)的投入, 加強(qiáng)對(duì)電子病歷、病案管理系統(tǒng)的邏輯控制，提升系統(tǒng)校驗(yàn)功能[8]。將質(zhì)控前移至醫(yī)生端，通過依托智能化工具降低醫(yī)生端填錯(cuò)的概率，減少醫(yī)生工作量，確保出科病歷的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。病案科應(yīng)建立首頁填報(bào)質(zhì)量有效管理機(jī)制，運(yùn)用結(jié)構(gòu)化查詢語言(SQL)、R語言或其他質(zhì)控軟件加強(qiáng)科內(nèi)二級(jí)質(zhì)控，高效地完成首頁數(shù)據(jù)核查，彌補(bǔ)人工質(zhì)控病歷的缺陷[9],并將缺陷病案及時(shí)反饋給編碼員及臨床醫(yī)生，督促整改。有研究表示，相對(duì)于SQL語言側(cè)重查詢分析，R語言可以通過自身強(qiáng)大的函數(shù)功能及程序包編寫邏輯校驗(yàn)程序，實(shí)現(xiàn)住院病案首頁數(shù)據(jù)間多種邏輯關(guān)系的判斷，可直接篩選出存在缺陷的病案[10-11]。

3.4 病案管理力度尚缺，應(yīng)強(qiáng)化制度和措施的執(zhí)行

對(duì)于病案首頁質(zhì)量的管理，病案科制定了首頁填寫指南和首頁缺陷反饋流程，取得一定的成效，但仍缺乏多元化管理措施和有效的制度去落實(shí)。應(yīng)將病案質(zhì)量管理落實(shí)到醫(yī)院制度層面，例如把病案管理指標(biāo)納入全院臨床科室綜合目標(biāo)責(zé)任考核體系，與其科室績(jī)效考核掛鉤[12]；確立首頁填寫缺陷率、主要診斷及手術(shù)操作選擇正確率等標(biāo)準(zhǔn)，建立院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，季度、年度反饋病案數(shù)據(jù)，并進(jìn)行病案先進(jìn)病區(qū)及先進(jìn)個(gè)人的評(píng)選，提高臨床科主任的重視程度。此外，病案科應(yīng)增加對(duì)病案編碼員的編碼質(zhì)量考核，強(qiáng)化編碼責(zé)任心；醫(yī)院應(yīng)該制定合理的績(jī)效考核機(jī)制，提高編碼員的待遇，激發(fā)工作積極性[13]。

3.5 住院流程存在薄弱點(diǎn)，應(yīng)積極探索科學(xué)規(guī)范化管理

住院未進(jìn)行診療實(shí)際上是醫(yī)療資源的不合理利用[14]，是住院醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)、醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目。患者未進(jìn)行診療就出院除了患者本身客觀或主觀的原因，還存在醫(yī)院管理的問題[15]，例如有小部分患者因?yàn)榇参痪o張或者醫(yī)療設(shè)備、耗材不足等原因而被迫選擇其他醫(yī)院手術(shù)治療。故建議：①醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)該持續(xù)優(yōu)化入院流程，加強(qiáng)流程改造，合理收治住院患者。例如，按事先制定的某種疾病或手術(shù)的治療、檢查、護(hù)理等方案做好病情評(píng)估，進(jìn)行禁忌癥健康教育告知[16]，同時(shí)了解資源配置情況，避免因患者月經(jīng)期、高血壓、醫(yī)療設(shè)備耗材或床位不足等原因無法開展診療計(jì)劃。②可以成立預(yù)住院中心，整合協(xié)調(diào)檢查、檢驗(yàn)科室，將相關(guān)檢查前移至門診，以縮短平均住院日，提高床位等醫(yī)療資源的利用效率17-18]。③積極發(fā)展日間手術(shù)，可加快醫(yī)院床位使用率，可優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員配置。

總之，Z53編碼的準(zhǔn)確使用首先應(yīng)要求臨床醫(yī)生們規(guī)范的書寫病程記錄等病歷文書，詳盡描述診療過程，真實(shí)完整地書寫病案首頁出院診斷；其次，病案科編碼員應(yīng)該加強(qiáng)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，充分理解疾病分類的意義，才能運(yùn)用好編碼規(guī)則，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量；最后，積極提升病案信息化水平，充分利用和挖掘智能化工具監(jiān)測(cè)首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，從而為醫(yī)院提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐管理決策，促進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。