仲小強(qiáng)，陳海燕

（江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院，江蘇 東臺(tái) 224200）

0 引言

尿毒癥是各類腎臟疾病發(fā)展的終末期，腎移植手術(shù)是治療尿毒癥的有效方法，但因腎源有限、價(jià)格昂貴等原因，多數(shù)尿毒癥患者只能通過(guò)維持血液透析治療延長(zhǎng)生存期[1]。隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步，尿毒癥患者的生存期顯著延長(zhǎng)，隨著透析時(shí)間的增加，透析相關(guān)并發(fā)癥也逐漸增多[2]。丙型病毒性肝炎指因HCV感染引起的以肝臟損害為主的急慢性傳染疾病，全球HCV感染已超過(guò)1.3億人次，嚴(yán)重威脅人類生命健康[3]。維持性血液透析治療會(huì)增加患者獲得性血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是乙型、丙型肝炎等疾病發(fā)生率顯著升高[4]。血液透析患者繼發(fā)丙肝的主要原因是患者治療過(guò)程中處于免疫力低下的狀態(tài)，易受病毒侵襲，因此更易并發(fā)感染性疾病。報(bào)道稱HCV感染可促進(jìn)慢性腎病的發(fā)生與發(fā)展，對(duì)于腎臟疾病終末期階段的患者而言，血液透析治療是延長(zhǎng)其生命的重要療法，但血液透析過(guò)程中，尿毒癥患者HCV感染率顯著高于其他人群，一旦感染HCV，將顯著增加病死率[5]。為尋找有效的治療方法，本研究將艾爾巴韋格拉瑞韋用于尿毒癥繼發(fā)HCV感染患者的治療，報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

將2019年1～12月收治的69例尿毒癥繼發(fā)丙型肝炎病毒作為研究對(duì)象，本組患者中男50例，女19例，年齡26～77歲，平均（55.25±4.57）歲，透析頻率2～3次/周。

1.2 方法

所有患者均給予艾爾巴韋格拉瑞韋片（生產(chǎn)企業(yè)：MSD International GmbH；批號(hào)：注冊(cè)證號(hào)JX20170118）治療，口服1片/次，1次/d，空腹或與食物同服。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前后患者肝腎功能。肝功能指標(biāo)包括：白蛋白（ALB）、谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶（GGT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）。腎功能指標(biāo)包括：血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）。

依據(jù)《丙型肝炎防治指南》制定療效標(biāo)準(zhǔn)。①早期應(yīng)答：治療3個(gè)月，HCV-RNA檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量正常；②完全應(yīng)答：治療12個(gè)月，HCV-RNA檢測(cè)呈陰性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量正常；③部分應(yīng)答：臨床治療結(jié)束后，進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，HCV-RNA檢測(cè)陰性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常；④無(wú)應(yīng)答：治療期間以及治療結(jié)束后，患者病情無(wú)改善[6-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者肝腎功能變化

治療后，患者ALB、GGT、ALT、AST等指標(biāo)顯著下降，低于治療前，腎功能指標(biāo)無(wú)明顯變化，與治療前對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 肝腎功能變化（）

表1 肝腎功能變化（）

2.2 療效

本組69 例患者中，早期應(yīng)答率為75.36%（52/69），完全應(yīng)答率50.72%（35/69），部分應(yīng)答率36.23%（25/69），無(wú)應(yīng)答5.80%（4/69）。

2.3 不良反應(yīng)

具體發(fā)生情況見表2。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生情況（n,%）

3 討論

維持性血液透析是多數(shù)尿毒癥患者延長(zhǎng)生存期的主要替代治療方式，可改善患者的生存質(zhì)量，但維持性血液透析患者也是病毒性肝炎的高危人群，相關(guān)研究指出，尿毒癥患者合并病毒性肝炎感染率約20%[9]。維持性血液透析患者發(fā)生病毒性肝炎感染的影響因素較多，如：患者年齡、透析年限、住院時(shí)間、肝臟疾病史等[10]。隨著患者年齡增加，患者機(jī)體各項(xiàng)功能呈退行性改變，因合并多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力較低，對(duì)外界抵抗力顯著下降，同時(shí)隨著透析年限的增加，患者發(fā)生交叉感染的概率也不斷增大，導(dǎo)致病毒性肝炎感染率上升。報(bào)道指出，在血液透析過(guò)程中，肝炎病毒顆粒能夠通過(guò)透析機(jī)空心纖維小裂隙中進(jìn)入透析液，從而進(jìn)入人體血液系統(tǒng)用，尤其對(duì)于復(fù)用透析機(jī)的患者而言，感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[11-13]。目前的指南雖然并未對(duì)透析器的復(fù)用做出明確規(guī)定，但事實(shí)上多數(shù)學(xué)者及臨床工作者均認(rèn)為使用一次性的透析器可以使患者的感染風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，住院時(shí)間的延長(zhǎng)，也是維持性血液透析患者發(fā)生病毒性感染的重要危險(xiǎn)因素，由于住院時(shí)間的增加導(dǎo)致患者暴露在丙肝病毒中的機(jī)會(huì)增多，因此感染概率升高[14]。

在感染科臨床，尿毒癥HCV感染是丙肝抗病毒治療的特殊情況，因繼發(fā)HCV感染的尿毒癥患者有較多且有嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者治療耐受性不高，且關(guān)于這類患者抗病毒治療方案的安全性與有效性的報(bào)道并不多，臨床普遍缺乏相應(yīng)治療經(jīng)驗(yàn)。

HCV感染是尿毒癥透析治療患者死亡的重要危險(xiǎn)因素，相關(guān)研究表明，HCV感染者發(fā)生肝硬化/肝癌的概率較高，故建議抗病毒治療應(yīng)當(dāng)在腎移植前就開始進(jìn)行，并實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答。艾爾巴韋格拉瑞韋是艾爾巴韋與格拉瑞韋組成的復(fù)方制劑，該藥將兩種作用機(jī)制完全不同的無(wú)交叉耐藥實(shí)驗(yàn)的直接抗病毒藥物進(jìn)行聯(lián)合，可靶向作用于HCV病毒生命多個(gè)周期。艾爾巴韋格拉瑞韋是廣泛基因抑制HCV復(fù)制類制劑，艾爾巴韋經(jīng)肝臟代謝，從膽道系統(tǒng)直接排泄，人體吸收后，其通過(guò)結(jié)合肝細(xì)胞膜阻斷病毒的復(fù)制，可以促進(jìn)肝功能指標(biāo)復(fù)常，并阻斷炎癥反應(yīng)[15]。相關(guān)研究還指出，艾爾巴韋格拉瑞韋對(duì)細(xì)胞色素P450的合成有抑制效應(yīng)，可促進(jìn)機(jī)體清除氧自由基，從而減輕脂質(zhì)氧化反應(yīng)，抑制干細(xì)胞凋亡，阻斷干細(xì)胞變性。

本研究通過(guò)分析艾爾巴韋格拉瑞韋治療尿毒癥繼發(fā)HCV的療效分析提示，本組患者早期免疫應(yīng)答率達(dá)到75.36%，完全應(yīng)答率達(dá)50.72%，經(jīng)臨床治療，患者肝功能指標(biāo)降低基本接近正常，而腎功能指標(biāo)無(wú)明顯變化，表明艾爾巴韋格拉瑞韋治療尿毒癥HCV感染的療效顯著，且對(duì)腎功能無(wú)顯著影響、病毒學(xué)應(yīng)答率高。在研究過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)該藥不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、乏力、肌肉酸痛、頭暈、皮膚瘙癢等，但癥狀相對(duì)輕微，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，一般不會(huì)中斷治療，安全性較高。

綜上所述，艾爾巴韋格拉瑞韋有較好的抗病毒作用，且不良反應(yīng)少、安全性高，對(duì)尿毒癥合并HCV感染的治療提供了較方便的用藥方案，值得推廣應(yīng)用。