馮麗萍，馮石堅(jiān)，何鳳蘭，張志輝，董麗雪

（陽江市人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500）

0 引言

世界衛(wèi)生組織關(guān)于臨床患者死亡原因的調(diào)查結(jié)果顯示，約有1/3的患者死于臨床不合理用藥，而非疾病本身[1]。國(guó)家衛(wèi)健委國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào)文件《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》，提出所有的處方必須經(jīng)審核通過后，才能進(jìn)入下一步的收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)[2]。2018年，廣東省衛(wèi)生健康委，廣東省中醫(yī)藥局《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體藥學(xué)服務(wù)聯(lián)合協(xié)作工作方案的通知》（粵衛(wèi)〔2018〕110號(hào)），牽頭單位要定期到成員單位（或通過遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)）參與和指導(dǎo)審方，有條件的醫(yī)聯(lián)體要建立醫(yī)聯(lián)體處方在線審核平臺(tái)，開發(fā)處方前置審方系統(tǒng)，采取醫(yī)聯(lián)體內(nèi)集中點(diǎn)評(píng)、交叉點(diǎn)評(píng)等方式，評(píng)估處方審核的數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果[3]。2018年我院組建了以我院為首的醫(yī)院集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的資源共享。并積極響應(yīng)國(guó)家的要求，于2019年7月在院內(nèi)HIS系統(tǒng)嵌入前置審方系統(tǒng)，同時(shí)通過互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)院集團(tuán)其他醫(yī)院的處方進(jìn)行前置審核?，F(xiàn)就以我院集團(tuán)臨床處方審核體系的建立及應(yīng)用效果作如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別抽取2018年7～12月門診處方作為對(duì)照組（前置審方開展前），2019年7～12月門診處方作為觀察組（前置審方開展后），比較前置審方系統(tǒng)運(yùn)行前后門診處方的合格率、不合理處方類型占比、不合理處方藥師干預(yù)成功率等。

1.2 方法

1.2.1 嵌入前置審方系統(tǒng)

前置審方系統(tǒng)包括系統(tǒng)審核、待審核處方提示、藥師人工審核、批量審核、實(shí)時(shí)查看處方信息、查詢統(tǒng)計(jì)等功能模塊，該審方軟件與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、醫(yī)生工作站、檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，采集處方相關(guān)信息數(shù)據(jù)，包括患者的姓名、性別、身高、體重、年齡、臨床診斷、藥品名稱、使用劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、基礎(chǔ)疾病、輔助檢查等信息，作為人工審核的參考。

1.2.2 構(gòu)建符合實(shí)際的藥學(xué)決策知識(shí)庫

前置審方系統(tǒng)自帶的審方規(guī)則主要源于藥品說明書，遠(yuǎn)不能滿足復(fù)雜多變的臨床醫(yī)療需求[4-7]。根據(jù)我院臨床用藥的特點(diǎn)，結(jié)合藥品說明書（實(shí)時(shí)更新）、《中華人民共和國(guó)藥典》（2015年版）、《臨床用藥須知》（2015年版）、新編藥物學(xué)（第18版）、國(guó)內(nèi)外疾病診治指南、專家共識(shí)等通用規(guī)則以及經(jīng)過醫(yī)院藥事會(huì)討論通過的非通用規(guī)則，非通用規(guī)則主要包括超說明書用藥、用藥禁忌、藥物相互作用等，組織藥學(xué)人員構(gòu)建審方知識(shí)庫，并定期分析、總結(jié)規(guī)則，更新知識(shí)庫。對(duì)知識(shí)庫的內(nèi)容進(jìn)行分級(jí)管理，將知識(shí)庫分為8個(gè)等級(jí)，目前采用其中5個(gè)等級(jí)。0級(jí)及2級(jí)處方不需要藥師人工審核。0級(jí)為合理處方；2級(jí)處方主要為處方藥物成分重復(fù)或用藥間隔時(shí)間不適宜，2級(jí)處方系統(tǒng)不提示，后臺(tái)記錄；4級(jí)及5級(jí)處方為問題處方，需要藥師進(jìn)一步審核才能進(jìn)入下一步的收費(fèi)以及調(diào)配環(huán)節(jié)，4級(jí)處方主要是不適宜處方，5級(jí)處方主要是用藥超劑量以及用藥禁忌等臨床須慎重用藥的情況；8級(jí)處方系統(tǒng)自動(dòng)攔截，根據(jù)知識(shí)庫規(guī)則是被絕對(duì)禁止的，醫(yī)生無法提交處方，修改后再提交，見表1。

表1 處方分級(jí)

1.2.3 前置審方流程

前置審方采用“系統(tǒng)審核+人工審核”模式。醫(yī)生開具的處方，進(jìn)入前置審方系統(tǒng)，審方系統(tǒng)根據(jù)用藥規(guī)則知識(shí)庫進(jìn)行判定。判定存在禁忌證的處方系統(tǒng)自動(dòng)攔截；判定為合理的處方自動(dòng)進(jìn)入下一步處方收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)；判定為不合理的處方，則發(fā)送到藥師端，由審方藥師進(jìn)行人工審核，審方藥師審核通過的處方進(jìn)入下一步處方收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，審核不通過的處方則寫明原因反饋給開方醫(yī)生，醫(yī)生可修改處方或拒絕修改并寫明原因再次進(jìn)入審方流程，若系統(tǒng)初審、審方藥師審核為不合理處方上報(bào)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論并記錄。具體流程見圖1。

圖1 前置審方流程圖

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較前置審方系統(tǒng)實(shí)施前后不合理處方率、不合理處方人工干預(yù)成功率；②比較前置審方實(shí)施前后門診抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度；③通過患者一般情況、藥品分類、給藥途徑、累計(jì)系統(tǒng)等方面，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物、中藥注射劑不良反應(yīng)在審方系統(tǒng)應(yīng)用前后的對(duì)比分析，作為審方藥師工作質(zhì)量的指標(biāo)。

1.2.5 專職審方藥師的培養(yǎng)

制定我院的處方審核規(guī)范和審方藥師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施方案，對(duì)審方藥師進(jìn)行定期的培訓(xùn)和考核，考核合格方能上崗，要求審方藥師積極參加市級(jí)、省級(jí)和國(guó)家級(jí)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，每年安排1～2名審方藥師到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行為期3個(gè)月或以上的進(jìn)修，不斷更新、補(bǔ)充、拓展知識(shí)，提高審方藥師的業(yè)務(wù)能力。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)分析

本論文研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前置審方系統(tǒng)運(yùn)行前后門診處方的合格率

前置審方系統(tǒng)開展前，對(duì)照組共450218張，經(jīng)事后處方點(diǎn)評(píng)，合格處方413525張，處方合格率為91.85%；觀察組共540158張門診處方，經(jīng)“前置審方系統(tǒng)+人工”進(jìn)行審方后，合格處方535728張，處方合格率由91.85%提高到99.18%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值＜0.05）。

2.2 前置審方系統(tǒng)開展前、后不合理處方干預(yù)效果的比較

將前置審方系統(tǒng)開展前后對(duì)照組和觀察組各類型不合理處方進(jìn)行分類比較，結(jié)果顯示，前置審方開展后各類型處方的不合理率大大降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 干預(yù)前后各類型不合理處方情況占比

2.3 不合理處方干預(yù)成功率

前置審方開展前，2018年7～12月450218張?zhí)幏浇?jīng)點(diǎn)評(píng)分析，不合理處方36693張，不合理處方干預(yù)成功率為25.3%；前置審方開展后，2019年7～12月540158張?zhí)幏竭M(jìn)入審方系統(tǒng)，自動(dòng)通過了433099張?zhí)幏剑瑪r截了107059張?zhí)幏?，攔截的處方再經(jīng)過人工審核，審核通過的直接進(jìn)入收費(fèi)調(diào)劑，審核不通過的處方返回給醫(yī)生修改，總體干預(yù)成功率為85.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），詳見表3。

表3 前置審方開展前后不合理處方干預(yù)成功率比較

2.4 抗菌藥物的使用率以及使用強(qiáng)度

前置審方開展前，以2018年7～12月為例，門診抗菌藥物的使用率平均為16.21%，住院抗菌藥物的使用率平均為55.50%，住院抗菌藥物使用強(qiáng)度平均為44.99%；前置審方開展后，以2019年7～12月為例，門診抗菌藥物的使用率、住院抗菌藥物的使用率、住院抗菌藥物的使用強(qiáng)度平均分別降為9.32%、44.86%、39.64%，見圖2-圖4。

圖2 門診抗菌藥物使用率

圖3 住院抗菌藥物使用率

圖4 住院抗菌藥物使用強(qiáng)度

2.5 藥品不良反應(yīng)發(fā)生率

前置審方開展后，通過患者一般情況、藥品分類、給藥途徑、累計(jì)系統(tǒng)等方面，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物、中藥注射劑不良反應(yīng)進(jìn)行分析，結(jié)果這兩類藥品的不良反應(yīng)較前置審方開展前顯著降低，前置審方開展前、后這兩類藥品的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為18.26%、4.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

與傳統(tǒng)事后處方點(diǎn)評(píng)模式比較，前置審方更有利于保障患者安全、促進(jìn)合理用藥的意義[8]，包括：①前置審方系統(tǒng)具有事前干預(yù)、事中審方、事后評(píng)價(jià)的功能，全程對(duì)全院的處方進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。醫(yī)師開具處方時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)預(yù)先設(shè)定好的知識(shí)庫規(guī)則，對(duì)處方進(jìn)行事前干預(yù)，及早判定處方是否合理，藥師需對(duì)不合理處方進(jìn)一步審核；藥師根據(jù)患者的臨床診斷、用藥信息、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等多方面對(duì)不合理處方進(jìn)行審核，可在線查詢相關(guān)的醫(yī)藥信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥的問題，保障患者的用藥安全[9-10]；②前置審方系統(tǒng)可對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行存檔并分類匯總，每月初藥師根據(jù)系統(tǒng)對(duì)上月匯總分類的數(shù)據(jù)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，分析不合理處方，同時(shí)將系統(tǒng)出現(xiàn)的問題以及更新的規(guī)則庫反饋給工程師進(jìn)行維護(hù)，逐步優(yōu)化前置審方系統(tǒng)；③藥師對(duì)處方進(jìn)行前置審核的結(jié)果，系統(tǒng)可以進(jìn)行自動(dòng)保存。用戶可根據(jù)需要設(shè)定統(tǒng)計(jì)的條件和范圍，生成所需要的報(bào)表，對(duì)藥師審核的結(jié)果進(jìn)行分析研究。

本研究中專業(yè)的審方藥師團(tuán)隊(duì)借助前置審方系統(tǒng)進(jìn)行審核后，處方的合格率較前明顯提高，干預(yù)后各類型不合理處方占比、不合理處方干預(yù)率、抗菌藥物的使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、藥品的不良反應(yīng)發(fā)生率較前顯著降低。上述結(jié)果表明，我院開展處方前置審核后既提高了處方的質(zhì)量，也促進(jìn)了合理用藥。