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        按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)實(shí)施效果
        ——基于沈陽市某三甲醫(yī)院

        2022-05-10 12:16:10李曉慧
        現(xiàn)代醫(yī)院 2022年3期
        關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院醫(yī)院

        李曉慧 魏 峰 邢 花

        1 沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院 遼寧沈陽 110016;2 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 遼寧沈陽 110016

        疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(diagnosis related groups,DRGs)誕生于20世紀(jì)60年代的美國,是一種科學(xué)的病例組合分類工具,流行于多個(gè)國家,均得到了較為有效的效果[1-2]。90年代前后DRGs引入我國后,結(jié)合我國國情,在對(duì)患者的診治過程中,通過對(duì)病例組合及付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)化,不但促進(jìn)了醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者之間的順暢溝通與管理,同時(shí)增強(qiáng)了治療疾病的合理性,并且也利于醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)醫(yī)院成本的控制和管理,同時(shí)并沒有減少患者的診治入院率,使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)趨于合理平衡分配[3-6]。DRGs是根據(jù)患者的疾病診斷、并發(fā)癥和合并癥發(fā)生情況、手術(shù)、出入院?;颊吣挲g、體重等基礎(chǔ)上,將住院患者分為一些DRGs病分類法的一種預(yù)付制。目前,國際上通常以“國際疾病分類”為編碼基礎(chǔ)。本研究通過對(duì)沈陽市某三甲醫(yī)院2020、2021年上半年全部出院患者實(shí)行DRGs前后的各指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核算與分析,采用相對(duì)權(quán)重及病例組合指標(biāo)方法,旨在分析實(shí)行DRGs后醫(yī)院產(chǎn)能、效能等方面存在的差異及變化?,F(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1資料來源

        本研究選取沈陽市某三級(jí)甲等醫(yī)院(三甲醫(yī)院)2020、2021年上半年出院患者為研究對(duì)象。研究數(shù)據(jù)來源于患者住院病案首頁數(shù)據(jù),并進(jìn)行DRGs分組分析,獲取醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)能、效率和安全3個(gè)維度相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。

        1.2 三甲醫(yī)院的界定

        公立醫(yī)院:由國家出資、政府創(chuàng)辦、并歸入政府財(cái)政預(yù)算管理,具有國營性質(zhì)的醫(yī)院。根據(jù)公立醫(yī)院的綜合能力水平,可劃分為一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院。其中,三甲醫(yī)院為當(dāng)前等級(jí)最高、最權(quán)威的醫(yī)院類別。

        1.3 研究方法

        相對(duì)權(quán)重(relative weight,RW)是對(duì)每一種DRGs,依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值,反映該DRGs的醫(yī)院資源消耗相對(duì)于其他疾病的程度,其數(shù)值越高,反映該病例組合的資源消耗越高[7-8]。病例組合指標(biāo)(case-mix index,CMI)將某段時(shí)間內(nèi)所有個(gè)案DRGs的RW加總后再除以個(gè)案總數(shù)即可得到CMI。CMI反映住院患者平均病情復(fù)雜度和醫(yī)院資源消耗的程度[9-11]。經(jīng)實(shí)例證明,醫(yī)院級(jí)別越高,CMI值越大,即病種構(gòu)成越復(fù)雜,患者病情越嚴(yán)重,所需耗用的醫(yī)療資源越多[12-13]。RW=該種DRGs平均費(fèi)用/所有個(gè)案平均費(fèi)用[14],某醫(yī)院CMI值=所有個(gè)案之RW總和/該院CMI值[15]。

        2 結(jié)果

        2.1 2020、2021年上半年醫(yī)院產(chǎn)能情況比較

        查閱本醫(yī)院的CHS-DRGs系統(tǒng),2020、2021年醫(yī)院上半年出院分別為18 463人次和15 426人次,DRGs權(quán)重分別為12 300和11 500,DRGs組數(shù)分別為261組和249組。見表1。

        表1 2020、2021年上半年醫(yī)院產(chǎn)能情況比較

        2.2 出院病歷權(quán)重分段統(tǒng)計(jì)情況

        見表2。

        表2 出院病歷權(quán)重分段統(tǒng)計(jì)情況 (n,%)

        2.3 2020、2021年上半年醫(yī)院效能情況比較

        2020年、2021年同期出院患者中,平均住院天數(shù)同期下降了3.58天。住院費(fèi)用同期下降了4 118.82元。2020、2021年上半年藥占比同期下降了4.01%。見表3。

        表3 2020、2021年上半年醫(yī)院效能情況比較 (元,%)

        2.4 2020、2021年上半年醫(yī)院醫(yī)療安全方面比較

        通過DRGs指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療安全,采用不良時(shí)間率指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),2020年降低1.52%,2021年降低2.13%,同期上升了0.51%。醫(yī)院醫(yī)療安全得到了改善。

        3 討論

        3.1 有效實(shí)施DRGs需要精準(zhǔn)、高效的信息化數(shù)據(jù)

        有效實(shí)施DRGs需要提取挖掘精準(zhǔn)、高效的信息化數(shù)據(jù),對(duì)地方主管部門是否能具備快速響應(yīng)的信息化系統(tǒng)要求較高[16-18]。在我國,由于各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡,導(dǎo)致很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)管理水平參差不齊,并且主管單位的不同,例如軍隊(duì)和地方歸屬的不同,導(dǎo)致平級(jí)醫(yī)院及上下級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)構(gòu)建上及信息匹配上存在差異,醫(yī)療DRGs信息不能有效的匹配與對(duì)接[19-21]。并且,地域性實(shí)施DRGs需要快速響應(yīng)且精細(xì)的信息化系統(tǒng),而同一地區(qū)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化HIS系統(tǒng)老化或不匹配,受第三方服務(wù)水平制約,甚至在一些基層醫(yī)院,沒有完善的臨床用藥決策系統(tǒng),沒有藥師管理工作站等客觀原因,不能實(shí)行上下級(jí)醫(yī)院系統(tǒng)有效對(duì)接造成DRGs實(shí)行的差異性[22-26]。DRGs分組是針對(duì)有當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的患者進(jìn)行的,但目前相關(guān)研究仍處于針對(duì)小病例的實(shí)驗(yàn)性試驗(yàn)中。本文采用沈陽市DRGs試點(diǎn)醫(yī)院沈陽市某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)處理對(duì)比分析和文獻(xiàn)收集。公立醫(yī)院醫(yī)院管理的影響及應(yīng)用問題包括:法律監(jiān)管不完善、補(bǔ)償機(jī)制;不完整的病歷首頁質(zhì)量低下,醫(yī)療資源利用不足;績效分配不平衡,績效管理不成熟;管理不成熟,信息技術(shù)不成熟,缺乏專家和工程師。針對(duì) DRGs 在我國應(yīng)用中存在的問題,提出了加強(qiáng)DRGs相關(guān)宣傳力度,創(chuàng)建多學(xué)科協(xié)作共贏模式;規(guī)范病案首頁,完善信息系統(tǒng);DRGs支付制度與醫(yī)療質(zhì)量管理相結(jié)合;辨證看待DRGs具體應(yīng)用,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管等4個(gè)方面的對(duì)策建議。

        3.2 病案首頁的信息是精準(zhǔn)實(shí)行DRGs付費(fèi)方式的可靠依據(jù)

        2016年,國家衛(wèi)生計(jì)生委局發(fā)布了《住院病歷首頁數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量規(guī)范(試行)》。2020年,沈陽市更新DRGs具體實(shí)施方案,統(tǒng)一DRGs編碼及手術(shù)名稱規(guī)范。病歷質(zhì)控主管加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)控的監(jiān)督,病歷質(zhì)控人員對(duì)病歷中存在的問題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。不斷完善醫(yī)院信息系統(tǒng),確保編碼數(shù)據(jù)高效準(zhǔn)確傳輸。按病種付費(fèi)醫(yī)保結(jié)算模式需要規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[27]。病案首頁的信息是精準(zhǔn)實(shí)行DRGs付費(fèi)方式的可靠依據(jù)。病案首頁包含患者的基本信息(年齡、性別、家庭現(xiàn)住址、籍貫等),患病診斷(初步診斷,合并癥,是否按醫(yī)保報(bào)銷,是否存在并發(fā)癥、病理診斷),住院費(fèi)用,住院時(shí)間,治療信息(是否有手術(shù),手術(shù)級(jí)別,是否有院內(nèi)感染,臨床是否死亡),發(fā)病原因(是否外傷、自行摔倒)[28-29]。①目前病歷模板中的診斷目錄不夠完善,導(dǎo)致臨床診斷與診斷庫不能完全貼合臨床實(shí)際,診斷信息不完善,造成同一病種不同發(fā)病原因的患者,或者有共同疾病但合并癥不同的患者無法得到相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷,甚至在治療過程中不能收費(fèi)或收費(fèi)過高[30-32]。②報(bào)告人員未經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn),導(dǎo)致診斷與手術(shù),病理診斷不符合,造成DRGs支付效率減低,限制DRGs的精準(zhǔn)實(shí)施。病案首頁為DRGs的數(shù)據(jù)來源,需要加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)病案首頁信息錄入的培訓(xùn),增強(qiáng)意識(shí),完善病案信息。

        3.3 合理的標(biāo)準(zhǔn)化編碼是實(shí)施DRGs的前提保證和基礎(chǔ)

        為更好地發(fā)揮DRGs支付方式在醫(yī)院管理中的作用,DRGs支付方式以患者為中心,以建立健全法律保障制度為前提,旨在增加公立醫(yī)院的公益性。推進(jìn)公立醫(yī)院精細(xì)化管理,積極借鑒國內(nèi)外DRGs應(yīng)用的成熟經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步完善DRGs醫(yī)保支付體系建設(shè)。確保DRGs支付方式更好地在公立醫(yī)院應(yīng)用和發(fā)展,培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)綜合人才,加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)療專業(yè)人員信息化培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員要按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求,規(guī)范化錄入病案首頁信息,操作符合程序要求,同時(shí)加強(qiáng)管理,定期組織醫(yī)務(wù)人員病案首頁填寫培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)素養(yǎng),同時(shí)成立監(jiān)管小組,定期抽查病案治療,提高醫(yī)療信息管理水平,建立統(tǒng)一編碼庫,標(biāo)準(zhǔn)化信息,為推進(jìn)DRGs奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

        本研究結(jié)果表明,通過實(shí)行DRGs政策的前后對(duì)比,醫(yī)院的效能得到了提高,平均住院天數(shù)同期下降了3.58天。住院費(fèi)用同期下降了4 118.82元。2019、2020年上半年藥占比分別為38.16%、34.15%,同期下降了4.01%。醫(yī)院效能得到了提高,2019年降低1.52%,2020年降低2.13%,同期上升了0.51%,醫(yī)療安全得到了提升。2020、2021年,DRGs權(quán)重分別為12 300和11 500,RW有所下降,CMI有所提升,表明DRGs在醫(yī)院控制成本上起到了一定的作用,減少了醫(yī)院資源的消耗,減少了患者的住院費(fèi)用。

        綜上所述,由于沈陽市DRGs支付方式的整體研究和應(yīng)用還存在很多問題,因此,DRGs的應(yīng)用必須不斷完善和修訂。同時(shí),DRGs需要根據(jù)全球醫(yī)療衛(wèi)生改革,及時(shí)更新適應(yīng)全球疾病分類體系的變化。DRGs支付方式是目前醫(yī)院管理中最有效的管理工具之一,值得進(jìn)行持續(xù)的研究和探討。通過規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的DRGs模式,提取挖掘精準(zhǔn)、高效的信息化數(shù)據(jù),實(shí)行有效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督,完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng),可以降低醫(yī)療資源消耗支出,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療積極性,控制醫(yī)療保險(xiǎn)成本上升的同時(shí),提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,減少患者的住院費(fèi)用。

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