何 濤 王 娟 饒 過,3 張瀟蕓 熱娜·阿力甫 楊愛新,3 余 雪,3 王小云,3 黃小慧 劉 靜,,3

1 喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 新疆喀什 844000；2 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東廣州 510630；3 中山大學(xué)附屬喀什醫(yī)院 新疆喀什 844000

發(fā)熱門診作為2003年SARS疫情后的產(chǎn)物，距今十余年，經(jīng)歷了H1N1甲型流感、H7N9禽流感等呼吸道傳染病流行的考驗，發(fā)揮著對發(fā)熱患者進行傳染病監(jiān)測和篩查的作用，然而在去年新冠疫情突襲之際卻力不從心，暴露出建設(shè)規(guī)劃、流程管理、人員培訓(xùn)以及監(jiān)管措施等多方面問題[1-2]。2020年整年，全國各級醫(yī)療機構(gòu)在國務(wù)院疫情指揮部指示下，在國家衛(wèi)健委多項新冠疫情防控指南和技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)下[3-5]，全面建設(shè)發(fā)熱門診，力圖有效提高診療工作效率和服務(wù)質(zhì)量。如今，距離2020年1月新冠疫情來襲，發(fā)熱門診規(guī)范化建設(shè)已近兩年時間，目前各地布局建設(shè)已完成，但制度流程管理卻千差萬別[6]。

喀什地區(qū)地處祖國西北邊陲，五口通八國，喀什還是一個多民族聚居的偏遠落后地區(qū)，少數(shù)民族占比96%，對疫情防控措施理解領(lǐng)悟有一定偏差，防控措施落實不到位[7]。因此，有必要在喀什地區(qū)開展作為疫情防控“前沿哨所”的發(fā)熱門診規(guī)范建設(shè)，積極梳理有效應(yīng)對措施和管理經(jīng)驗，厘清影響落實的問題，補齊相應(yīng)制度、預(yù)案，科學(xué)建立信息管控體系，強化應(yīng)急隊伍建設(shè)，建立健全并推廣一整套科學(xué)規(guī)范的發(fā)熱門診防控體系。

為此，我們設(shè)計了發(fā)熱門診調(diào)查問卷，以南疆地區(qū)發(fā)熱門診、感染科、院感科、預(yù)防保健科、醫(yī)務(wù)科工作人員為研究對象，分別對發(fā)熱門診功能設(shè)置、人員配備、績效管理、職稱考評以及職業(yè)發(fā)展預(yù)期等方面做問卷調(diào)查，旨在對南疆地區(qū)的發(fā)熱門診人員工作現(xiàn)狀進行分析，為發(fā)熱門診更為高效地運轉(zhuǎn)提供參考，有利于進一步完善發(fā)熱門診制度建設(shè)，健全南疆公共衛(wèi)生體系健康發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以南疆地區(qū)(喀什市、疏附縣、疏勒縣、伽師縣、澤普縣、英吉沙縣、莎車縣、葉城縣、麥蓋提縣、塔什庫爾干縣以及圖木舒克市、阿克蘇市)發(fā)熱門診、感染科、院感科、預(yù)防保健科、醫(yī)務(wù)科工作人員為研究對象。其中發(fā)熱門診(48.39%)、感染科155份(27.68%)、院感科 46份(8.21%)、預(yù)防保健科 30份(5.36%)、醫(yī)務(wù)科48份(8.57%)、其他10份(1.79%)；男性112名(20%)，女性448名(80%)；年齡(32.18±9.54)歲，18～30歲 283名(50.54%)，31～40歲 177名(31.61%)，41～50歲 67名(11.96%)，51～60歲 32名(5.71%)，大于60歲 1名(0.18%)。

1.2 研究方法

采用自編問卷的方法，通過問卷星向南疆地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)工作人員發(fā)放調(diào)查問卷，分別對發(fā)熱門診功能設(shè)置(4個問題)、人員配備(6個問題)、績效管理(3個問題)、職稱考評(4個問題)以及職業(yè)發(fā)展預(yù)期(4個問題)等方面做問卷調(diào)查，共21個問題。一共發(fā)放560份，回收560份。本次所有調(diào)查人員專業(yè)均與研究主題相關(guān)，擁有一定的工作經(jīng)驗，對本研究問題有較為深刻的認識，并且工作認真負責(zé)，可信度較高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

560份調(diào)查問卷中，來自于三級醫(yī)院87名(15.54%)，二級醫(yī)院470名(83.93%)，一級醫(yī)院1名(0.18%)，?？漆t(yī)院0名(0%)，其他2名(0.36%)；工作<5年 228名(40.71%)，≤5且<10年 135名(24.11%)，≤10且<15年 91名(16.25%)，≤15且<20年 19名(3.39%)，≥20年 87名(15.54%)；醫(yī)生 207名(36.96%)，護士 266名(47.5%)，醫(yī)院管理人員14名(2.5%)，行政人員 47名(8.39%)，其他 26名(4.64%)；其中發(fā)熱門診271名(48.39%)，感染科155(27.68%)，院感科46(8.21%)，預(yù)防保健科30(5.36%)，醫(yī)務(wù)科48(8.57%)，其他10(1.79%)；高級職稱18名(3.21%)，副高級職稱30名(5.36%)，中級職稱76名(13.57%)，初級職稱324名(57.86%)，其他112名(20 %)；博士研究生學(xué)歷1名(0.18%)，碩士研究生學(xué)歷10名(1.79%)，本科學(xué)歷191名(34.11%)，大專學(xué)歷303名(54.11%)，中專學(xué)歷52名(9.29%)，中專以下學(xué)歷3名(0.54%)。

2.2 功能設(shè)置

調(diào)查結(jié)果顯示：有534名(95.36%)認為每家醫(yī)院設(shè)置發(fā)熱門診是有必要的，19名(3.39%)認為沒有必要，剩余7名(1.25%)持不知道或無所謂觀點(圖1)。對于參與者所在醫(yī)院的發(fā)熱門診歸屬于部門，140人(25%)所在醫(yī)院發(fā)熱門診歸感染科統(tǒng)一管理，396人(70.71%)所在醫(yī)院發(fā)熱門診為單獨一個科室，剩余7人(1.25%)，4人(0.71%)，13人(2.32%)所在醫(yī)院發(fā)熱門診分別歸急診科統(tǒng)一管理，普通門診統(tǒng)一管理和其他。而其中在他們認為發(fā)熱門診應(yīng)該歸屬于哪個部門問題上，有176人(31.43%)認為發(fā)熱門診應(yīng)該歸感染科統(tǒng)一管理，360人(64.29%)認為發(fā)熱門診應(yīng)為單獨一個科室；13人(2.32%)、7人(1.25%)、4人(0.71%)分別認為發(fā)熱門診應(yīng)分別歸急診科統(tǒng)一管理，普通門診統(tǒng)一管理和其他(圖2)。結(jié)果顯示，有203人(36.25%)認為該門診僅進行新冠肺炎疾病的篩查，新冠核酸陰性即轉(zhuǎn)診；183人(32.68%)認為必須對所有發(fā)熱病人全程診治，168人(30%)認為也可以進行普通發(fā)熱性疾病的初步診療，6人(1.07%)表示不知道(圖3)。

圖1 是否每家醫(yī)院都應(yīng)該設(shè)置發(fā)熱門診

圖2 發(fā)熱門診歸屬部門

圖3 發(fā)熱門診的功能

2.3 人員配備

參與本次調(diào)查研究的人群中，主要以女性、18～30歲、所在科室為發(fā)熱門診、學(xué)歷為大專、工作年限<5年、初級職稱、每日工作時長>8小時居多，分別有448人(80%)、283人(50.54%)、271人(48.39%)、303人(54.11%)、228人(40.71%)、324(57.86%)、414(73.93%)，圖4～8。275人(49.11%)所在發(fā)熱門診一周進行一次業(yè)務(wù)考核，72人(12.86%)每兩周進行一次業(yè)務(wù)考核，13人(2.32%)所在發(fā)熱門診從來不考核(圖9)。超半數(shù)(59%)的人有過重大公共衛(wèi)生事件一線工作經(jīng)歷(圖10)。只有43.75%的醫(yī)務(wù)人員發(fā)熱門診這個崗位上做過心理測評，50.54%從未做過(圖11)。關(guān)于發(fā)熱門診的醫(yī)護人員是否固定，結(jié)果顯示277人(49.46%)所在醫(yī)院固定發(fā)熱門診醫(yī)護人員，132人(23.57%)所在醫(yī)院發(fā)熱門診是主任和護士長固定，其他醫(yī)務(wù)人員部分固定；71人(12.68%)只有主任和護士長固定，59人(10.54%)所在醫(yī)院發(fā)熱門診的醫(yī)護人員完全不固定，剩余21人(3.75%)不知道具體情況。在發(fā)熱門診的醫(yī)護人員否應(yīng)該固定問題上(圖12)，超半數(shù)(59.29%)認為應(yīng)該固定發(fā)熱門診的醫(yī)護人員；101人(18.04%)認為應(yīng)該部分固定；只有115人(20.54%)認為不應(yīng)該固定發(fā)熱門診醫(yī)護人員；12人(2.14%)表示不知道或者無所謂。

2.4 績效管理

560人中，對目前發(fā)熱門診的績效感覺滿意的共有444人(79.29%)，其中認為非常滿意的有182人(32.5%)，一般滿意的有262人(46.79%)，不滿意的僅

圖5 所處崗位

圖6 工作年限

圖8 每日工作時長

有94人(16.79%)，見圖13。在問及所在醫(yī)院發(fā)熱門診的績效是否是獨立核算，297人(53.04%)所在醫(yī)院發(fā)熱門診的績效是獨立核算，131人(23.39%)所在醫(yī)院發(fā)熱門診的績效不是獨立核算，84人(15%)不知道醫(yī)院發(fā)熱門診的績效是否應(yīng)該獨立核算，9人(1.61%)持無所謂態(tài)度；與之相對應(yīng)的是否應(yīng)該獨立核算的結(jié)果顯示：402(71.79%)人認為應(yīng)該獨立核算，但有65人(11.61%)認為發(fā)熱門診的績效不應(yīng)該獨立核算，剩下132人(23.57%)不知道其所在醫(yī)院發(fā)熱門診的績效是不是獨立核算(圖14)。

圖9 所在發(fā)熱門診進行一次業(yè)務(wù)考核時間

圖10 是否有重大公共衛(wèi)生事件一線工作經(jīng)歷

圖11 在發(fā)熱門診這個崗位上是否做過心理測評

圖12 發(fā)熱門診人員固定問題

圖13 對目前發(fā)熱門診績效滿意程度

圖14 關(guān)于發(fā)熱門診績效獨立核算問題

2.5 職稱考評

學(xué)歷調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生群體中，認為本科學(xué)歷即可的有118人(55.09%)，大專學(xué)歷即可的有52人(25.12%)，18人(8.70%)認為醫(yī)生的學(xué)歷水平應(yīng)為碩士，僅有5人(2.42%)認為發(fā)熱門診醫(yī)生的學(xué)歷水平應(yīng)為博士；在護士群體中，認為應(yīng)該為本科學(xué)歷的有86人(32.33%)、大專學(xué)歷的有142人(53.38%)、中專學(xué)歷的有17人(6.39%)，僅有6人(2.5%)認為發(fā)熱門診護士的學(xué)歷水平應(yīng)為碩士，剩余15人(5.64%)持無所謂態(tài)度(圖15)；這與目前大多臨床醫(yī)生，護士學(xué)歷要求類似。而在發(fā)熱門診醫(yī)生/護士是否應(yīng)該與其他科室醫(yī)生一樣參與職稱考評問題中，答案幾乎一致(圖16)，結(jié)果表明：認為醫(yī)生和護士應(yīng)該與其他科室一樣參與職稱考評的分別有184人(88.89%)和222(83.46%)，認為不應(yīng)該一樣參與職稱考評的分別有16人(7.73%)和26人(9.77%)，不知道的分別有7人(8.38%)和12人(4.51%)，無所謂的分別有0人(0%)和6人(2.26%)。

圖15 對發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷水平要求

圖16 是否發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與其他科室醫(yī)務(wù)人員一樣參與職稱考評

2.6 職業(yè)發(fā)展預(yù)期

在醫(yī)生群體中，有79人(38.16%)愿意在發(fā)熱門診長期工作，而有102人(49.28%)不愿意在發(fā)熱門診長期工作，12人(5.80%)表示無所謂，14人(6.76%)表示不知道；而在護士群體中，有112人(42.11%)愿意在發(fā)熱門診長期工作，而128人(48.12%)不愿意在發(fā)熱門診長期工作，同樣后者稍多；10人(3.76%)表示無所謂，16人(6.02%)表示不知道。從總體來看，醫(yī)生和護士對于在發(fā)熱門診長期工作的看法無明顯差異(P=0.654)，近一半人表示不愿意長期在發(fā)熱門診工作(圖17)。自身事業(yè)的發(fā)展通常是人們最為關(guān)心的部分，本問卷調(diào)查結(jié)果顯示，分別有136名(65.70%)醫(yī)生和137名(51.50%)護士認為在發(fā)熱門診長期工作會影響自身的職業(yè)發(fā)展；而有111名(41.73%)護士認為在發(fā)熱門診長期工作不會影響自身的職業(yè)發(fā)展，醫(yī)生僅有54名(26.09%)；剩余17名(8.21%)醫(yī)生和18名(6.77%)護士則表示不知道。通過統(tǒng)計分析得出關(guān)于在發(fā)熱門診長期工作是否會影響自身發(fā)展問題上，醫(yī)生和護士的觀點存在顯著差異(P=0.002)。相較于護士，醫(yī)生更認為會對自身職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生影響(圖18)。

圖17 在發(fā)熱門診長期工作意愿

圖18 在發(fā)熱門診長期工作是否會影響自身職業(yè)發(fā)展

3 討論

發(fā)熱門診其突出作用在于快速篩查呼吸道高傳染性疾病病例，啟動一系列防控措施，盡可能減少院內(nèi)交叉感染，真正地發(fā)揮傳染病疫情監(jiān)測和防控的“哨點”作用[8-9]。

我們調(diào)查來自南疆地區(qū)14家醫(yī)療機構(gòu)，其中來自二級醫(yī)院人員占絕大多數(shù)，多為中低年資醫(yī)護，初級職稱超半數(shù)以上，學(xué)歷以本科與大專為主。這與南疆地區(qū)醫(yī)院級別和醫(yī)護素質(zhì)相吻合，但也說明目前發(fā)熱門診不僅僅在規(guī)范化建設(shè)上存在問題[10]，當(dāng)?shù)蒯t(yī)護人員的專業(yè)知識和技術(shù)水平也普遍偏低。在面對發(fā)熱問題，特別是較為復(fù)雜的發(fā)熱問題時，只能進行初步的篩查，需要對患者進行相應(yīng)轉(zhuǎn)科治療。所以筆者認為，無論發(fā)熱門診目前的功能職責(zé)是什么，都需要提高醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷和知識水平，以應(yīng)對可能發(fā)生的嚴重衛(wèi)生公共事件，并協(xié)助各科室準(zhǔn)確快速的進行?？浦委?。

絕大多數(shù)人95.36%(534/560)認為設(shè)置發(fā)熱門診是必要的，說明在當(dāng)前疫情乃至常態(tài)后疫情下建設(shè)發(fā)熱門診的必要性。自2003年我國衛(wèi)生部設(shè)立發(fā)熱門診以來，發(fā)熱門診一直作為公共衛(wèi)生管理體系的重要組成部分，是預(yù)防傳染性疾病的第一道防線，并且這種作用將長期存在。超過半數(shù)的人所在醫(yī)院發(fā)熱門診為單獨一個科室，并相當(dāng)比例的人數(shù)認為應(yīng)該如此。發(fā)熱門診有別于其他臨床科室，更多的是以政策性為導(dǎo)向，不以盈利為目的，其要求符合國家規(guī)范，結(jié)合地區(qū)政策，要求流程相對統(tǒng)一化，其單獨一個科室有利于行政職能的獨立化。在對于發(fā)熱門診功能上，調(diào)查結(jié)果顯示出現(xiàn)了分歧，發(fā)熱門診現(xiàn)有的主要功能無疑是新冠病人的篩查，但是將來如何走向，是值得每個醫(yī)護思考的問題：究竟是要對所有發(fā)熱病人進行全程診治？還是僅作為普通發(fā)熱性疾病的初步診療？筆者認為發(fā)熱是體內(nèi)任何一個部位出現(xiàn)問題的信號，其成因復(fù)雜，不進行專門的培養(yǎng)訓(xùn)練很難真正做到對一個疑難發(fā)熱病人實施診治，而發(fā)熱門診無論從硬件設(shè)施還是人員素質(zhì)來說都不具備全程施治的條件，但作為傳染性疾病的第一道防線(不僅僅是新冠病毒)，防止病情的擴散，對發(fā)熱患者進行初步診療，并協(xié)助相關(guān)科室進一步診治應(yīng)是發(fā)熱門診較長時間內(nèi)最主要的功能[11-12]。

在人員配備上，半數(shù)發(fā)熱門診全體人員固定且認為應(yīng)該固定。從中可以看出現(xiàn)實情況和個人想法還是存在一些差異，以筆者所在的中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院發(fā)熱門診為例，絕大多數(shù)從全院范圍內(nèi)調(diào)配人員，其參與調(diào)配科室的考評和原有專業(yè)的考核，這樣不僅可以減少培養(yǎng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的時間和資源，又因調(diào)動人員對各自所屬專科知識了解較多，可以做到集思廣益，即在門診解決部分發(fā)熱問題[13]。但也存在固定發(fā)熱門診人員的成功案例，解放軍總院第一醫(yī)學(xué)中心發(fā)熱門診從2003—2008年也由全院骨干定期輪轉(zhuǎn)，但從2008年開始培養(yǎng)一批固定人才梯隊，至今接受全國疑難發(fā)熱患者5 000余例，確診率達90%，平均減少傳染病患者暴露時間約20 min[14]。在筆者看來，按南疆目前的醫(yī)療情況，想要擁有一批專業(yè)發(fā)熱門診團隊較為困難，應(yīng)先落實并完善現(xiàn)有相關(guān)制度，統(tǒng)一就診管理標(biāo)準(zhǔn)，以最小代價取得最大的收益。接近半數(shù)的人所在發(fā)熱門診一周進行一次業(yè)務(wù)考核，筆者現(xiàn)所在的喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院為兩周考核一次，考核內(nèi)容包括個人防護、流程制度、院感知識及防控演練等。事實證明，該考核十分有必要，只有做到常態(tài)化，確保相關(guān)知識了然于心，才能在“戰(zhàn)爭”來臨時打有準(zhǔn)備的仗[15]。絕大多數(shù)醫(yī)護工作時長≥8小時，疲勞工作不利于疫情防控，有必要對班次作一定程度調(diào)整；不到一半的人做過心理測評。發(fā)熱門診一線醫(yī)護人員工作在防控疫情的最前線，隨時面臨較大的感染風(fēng)險，易出現(xiàn)緊張、恐懼、厭煩等心理問題，有必要對發(fā)熱門診一線工作人員給予更多的關(guān)愛，必要時定期給予心理疏導(dǎo)[16-19]。

在績效管理上三分之一的人對于現(xiàn)有的績效滿意，近半數(shù)的人一般滿意，說明喀什地區(qū)醫(yī)院的發(fā)熱門診績效可以滿足當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的期望。并有一半以上的人的績效是獨立核算并且認為應(yīng)該獨立核算。筆者認為，發(fā)熱門診承擔(dān)著應(yīng)對醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要功能，其成敗關(guān)系著醫(yī)院能夠順利運作，且成本耗費大，本身又非盈利，因此，現(xiàn)階段只能以醫(yī)院統(tǒng)籌的模式支出績效。

職稱考評上，絕大多數(shù)醫(yī)護認為應(yīng)該和其他科室人員一樣參與職稱考評，這說明發(fā)熱門診人員不亞于其他專業(yè)，除了疫情防控所必須的相關(guān)知識外，還需要對發(fā)熱性疾病的鑒別診斷有相當(dāng)程度的了解，只有這樣才能提高疫情防控的精準(zhǔn)性。發(fā)熱門診人員的內(nèi)涵建設(shè)和其他科室一樣重要。

職業(yè)發(fā)展預(yù)期上，愿意長期在發(fā)熱門診工作的醫(yī)護(38.16%的醫(yī)生，42.11%的護士)低于不愿意者(49.28%的醫(yī)生，48.12%的護士)。將兩者進行對比可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生和護士群體對于該問題所持觀點相似(P>0.05)，且都以不愿意在發(fā)熱門診長期工作偏多。65.70%的醫(yī)生，51.50%的護士，都認為長期在發(fā)熱門診工作會影響其職業(yè)發(fā)展，但醫(yī)生受影響更大(P<0.05)。從這兩個問題可以看出，雖然目前南疆地區(qū)發(fā)熱門診的績效達到了醫(yī)生和護士們心中的預(yù)期，但可能因工作環(huán)境、感染風(fēng)險、社會地位以及發(fā)展前途等因素導(dǎo)致人們不愿意長期在發(fā)熱門診工作[20]，如何改善這一社會情況，還需進一步調(diào)查研究。

4 結(jié)論

根據(jù)目前疫情形勢，建設(shè)發(fā)熱門診成為共識。南疆地區(qū)發(fā)熱門診人員學(xué)歷以本科和?？茷橹鳎⑶胰藛T較為固定，設(shè)備不夠完善，在面對復(fù)雜發(fā)熱病情時難以及時有效地做出正確判斷，導(dǎo)致當(dāng)?shù)匕l(fā)熱門診只能進行單一的新冠肺炎篩查，有必要定期對工作人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)、考核，以提高相關(guān)專業(yè)知識與技術(shù)。雖然發(fā)熱門診績效達到了醫(yī)生和護士們心中的預(yù)期，但大多數(shù)仍不愿意長期在發(fā)熱門診工作，并且更加需要心理疏導(dǎo)，如何改善這一現(xiàn)狀還需深入調(diào)研與思考，這有利于健全南疆公共衛(wèi)生體系健康發(fā)展，是實現(xiàn)新疆社會穩(wěn)定和長治久安總目標(biāo)、堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、實現(xiàn)“一帶一路”國家健康外交的重要保障。