李 利，張?zhí)?biāo)，張志偉，甘發(fā)榮

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指骨折線累及小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端5 cm之間的區(qū)域[1]。此類骨折由于受到髖部和大腿部肌肉的牽拉，骨折移位明顯且復(fù)位困難，若復(fù)位固定不良，術(shù)后較易發(fā)生骨折延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥[2-3]。2016年8月～2019年8月，我科采用有限切開InterTan髓內(nèi)釘固定治療33例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組33例，男19例，女14例，年齡34～84(62.2±7.8)歲。體重指數(shù)20～27(24.3±2.9)kg/m2。左側(cè)16例，右側(cè)17例。致傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷13例。骨折Seinsheimer分型均為V型。均為閉合骨折。入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。術(shù)前行下肢彩超檢查是否存在下肢深靜脈血栓。傷后至手術(shù)時(shí)間2～7(5.6±1.8)d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位于骨科專用牽引床上。先牽引嘗試閉合復(fù)位，若不成功，應(yīng)以骨折端為中心，在大腿外側(cè)做長約5 cm的縱向切口，依次切開皮膚、皮下和闊筋膜，分離股外側(cè)肌，顯露骨折斷端，清除軟組織，再行復(fù)位，并用持骨鉗維持復(fù)位。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，沿大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處向近端做長約5 cm的縱向切口，逐層切開，觸摸至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前后1/3處開口，插入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)。近端擴(kuò)髓，根據(jù)髓腔大小置入直徑合適的加長型InterTan髓內(nèi)釘。然后安裝近端組合套筒，置入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針在股骨頭頸中的位置滿意后，選取長度合適的拉力釘和加壓釘置入并鎖緊。安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，置入2枚鎖定螺釘并鎖緊主釘尾帽。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位及髓內(nèi)釘位置滿意后，沖洗并逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理靜脈給予頭孢唑林預(yù)防感染。術(shù)后即刻鼓勵(lì)患者做髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，股四頭肌等長收縮等功能鍛煉；術(shù)后6周左右扶拐部分負(fù)重行走。定期攝X線片復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重行走，當(dāng)骨折線模糊、大量骨痂生長時(shí)可完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，并發(fā)癥發(fā)生情況，骨折復(fù)位情況，骨折愈合情況，疼痛VAS評(píng)分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。② 采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間1～2(1.2±0.4)年。手術(shù)時(shí)間65～123(100.8±23.8)min；術(shù)中出血量160～750(342.7±98.5)ml。術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷發(fā)生；術(shù)后無切口感染、癥狀性下肢深靜脈血栓、骨折不愈合、頭頸釘切割、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。20例解剖復(fù)位，15例功能復(fù)位，無明顯成角、旋轉(zhuǎn)或分離移位。術(shù)后6～8周可見骨折端骨痂形成，骨折端復(fù)位未見丟失，骨折線模糊?；颊唛_始扶拐下地時(shí)間6～8(6.8±1.5)周。骨折均愈合，時(shí)間 7～11(8.2±2.4)個(gè)月。末次隨訪時(shí)，Harris評(píng)分 78～100(91.3±12.7)分，優(yōu)21例，良9例，可3例，優(yōu)良率30/33；疼痛VAS評(píng)分0～3(0.7±0.4)分;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸展-2°～0°，屈曲135°～150°；28例可完全負(fù)重行走，5例可扶拐行走。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，56歲，右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用有限切開InterTan髓內(nèi)釘固定 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，骨折移位明顯；C.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置佳，力線正常；D.術(shù)后9個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折的骨折線可呈多種形態(tài)，有的表現(xiàn)為近端從后外至遠(yuǎn)端前內(nèi)，小轉(zhuǎn)子附于近端骨折塊，導(dǎo)致近端骨塊呈屈曲、外展、外旋畸形；有的表現(xiàn)為近端從前內(nèi)至遠(yuǎn)端后外，小轉(zhuǎn)子附于遠(yuǎn)端骨折塊。這些復(fù)雜的骨折形態(tài)常導(dǎo)致復(fù)位、固定困難。有研究[2,4]顯示，股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后延遲愈合率、不愈合率和再手術(shù)率分別高達(dá)52.5%、23.0%和14.7%。本組采用有限切開髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，手術(shù)時(shí)間65～123(100.8±23.8)min；術(shù)中出血量160～750(342.7±98.5)ml。術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。20例解剖復(fù)位，15例功能復(fù)位。術(shù)后6～8周可見骨折端骨痂形成，骨折端復(fù)位未見丟失，骨折線模糊?；颊唛_始扶拐下地時(shí)間6～8(6.8±1.5)周。骨折均愈合，時(shí)間7～11(8.2±2.4)個(gè)月。末次隨訪時(shí)，Harris評(píng)分78～100(91.3±12.7)分，優(yōu)良率30/33；疼痛VAS評(píng)分0～3(0.7±0.4)分;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸展-2°～0°，屈曲135°～150°；28例可完全負(fù)重行走，5例可扶拐行走。結(jié)果說明采用有限切開髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折可獲得滿意的臨床療效。

圖2 患者，女，77歲，左股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用有限切開InterTan髓內(nèi)釘固定 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示左股骨轉(zhuǎn)子下骨折，骨折移位明顯；C.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置佳，力線正常；D.術(shù)后9個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合 圖3 患者，女，65歲，右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用有限切開InterTan髓內(nèi)釘固定 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，骨折移位明顯；C.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置佳，力線正常；D.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合 圖4 患者，女，72歲，左股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用有限切開InterTan髓內(nèi)釘固定 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示左股骨轉(zhuǎn)子下骨折，骨折移位明顯；C.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置佳，力線正常；D.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合

術(shù)中注意事項(xiàng)：① 采用有限切開InterTan髓內(nèi)釘聯(lián)合持骨鉗維持更利于獲得解剖復(fù)位，并且在維持骨折復(fù)位時(shí)更易于選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，不易出現(xiàn)進(jìn)針點(diǎn)異常而導(dǎo)致髖內(nèi)翻和復(fù)位丟失[5-6]。② 需將持骨鉗放在適當(dāng)位置上，以免因影響后期置入頭頸螺釘而需調(diào)整位置，這樣既增加手術(shù)時(shí)間，又易導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失。③ 持骨鉗置入過程中需緊貼骨面放置，以免誤傷血管神經(jīng)。④ 不可過早移除持骨鉗，因整個(gè)固定過程中均需要使用持骨鉗維持骨折復(fù)位，直至頭頸釘及遠(yuǎn)端鎖釘均完成后才可松開持骨鉗，否則易引起骨折再移位。⑤ 盡量減少軟組織的剝離，以免增加損傷和影響骨折愈合。⑥ 對(duì)于不穩(wěn)定的大蝶形骨塊，可配合鋼絲、鋼纜捆扎固定，以增加固定強(qiáng)度，減少骨塊移位，更利于骨折愈合。⑦ 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的骨折線較長，采用加長型InterTan髓內(nèi)釘固定有利于骨折的穩(wěn)定。而且，InterTan髓內(nèi)釘近端呈4°外翻角，便于主釘插入髓腔；InterTan髓內(nèi)釘橫斜面采用梯形設(shè)計(jì)，增加了抗旋轉(zhuǎn)性；InterTan髓內(nèi)釘近端采用聯(lián)合交鎖釘設(shè)計(jì)，可有效避免傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)腪字效應(yīng)，具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)、防切出等優(yōu)勢[7-8]。