何亞青，何博文，蔡 樺

老年患者發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折大多為低能量所致的骨質(zhì)疏松性骨折[1]，以AO分型中的A3、C2、C3型骨折多見，臨床上主要采用切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。對于同時存在骨量丟失、關(guān)節(jié)面塌陷等情況時，術(shù)中植骨能實(shí)現(xiàn)良好固定并可有效避免骨折再次移位，對腕關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)具有積極作用[2]。目前對于如何選用植骨材料以及各種植骨材料臨床效果的差異尚未達(dá)成共識。2016年12月～2019年12月，本研究對行切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定及植骨術(shù)治療的120例基線資料匹配成功的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者資料進(jìn)行分析，旨在比較自固化磷酸鈣人工骨和同種異體骨2種植骨材料在治療中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 影像學(xué)檢查符合橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型A3、C2、C3型，復(fù)位后骨折不穩(wěn)定且易發(fā)生再移位；② 單側(cè)閉合新鮮骨折，既往患部無外傷手術(shù)史；③ 年齡≥60歲；④ 術(shù)前基礎(chǔ)疾病控制良好，無惡性腫瘤、免疫缺陷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、全身感染、代謝紊亂等消耗性疾??；⑤ 手術(shù)過程順利，術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)提示內(nèi)固定位置良好，螺釘未向關(guān)節(jié)面突出，下橈尺關(guān)節(jié)無脫位；⑥ 術(shù)后按要求定期完成了隨訪，病歷及影像學(xué)資料完整。本研究共納入188例，均行切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定及植骨術(shù)治療，其中100例采用自固化磷酸鈣人工骨植骨，88例采用同種異體骨植骨。將患者性別、年齡、骨密度、骨折AO分型、合并癥等基線資料采用多變量logistic回歸模型進(jìn)行傾向性評分匹配分析(PSMA)，以消除數(shù)據(jù)偏差及混雜干擾因素的影響，120例配對成功，A組(采用自固化磷酸鈣人工骨植骨例)和B組(采用同種異體骨植骨)各60例。① A組：男25例，女35例，年齡60～89歲。骨折AO分型：A3型29例，C2+C3型31例。傷后至手術(shù)時間1～15 d。② B組：男17例，女43例，年齡60～88歲。骨折AO分型：A3型23例，C2+C3型37例。傷后至手術(shù)時間2～16 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。植骨材料的選擇主要根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣及患者的經(jīng)濟(jì)能力等因素決定。自固化磷酸鈣人工骨由上海瑞邦生物材料有限公司生產(chǎn)(規(guī)格：5 mm×5 mm×50 mm/包);同種異體骨由山西奧瑞生物材料有限公司生產(chǎn)(規(guī)格：5 cm3/包)。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P位，上肢外展上氣囊止血帶。取橈側(cè)腕屈肌腱和橈動脈間入路做長約6 cm的縱向切口，逐層切開皮膚、皮下和筋膜層，注意保護(hù)橈動脈。L形切開旋前方肌，骨膜剝離子剝離骨膜顯露骨折端，清除斷端血腫、軟組織。通過牽引、撬撥、撐頂?shù)确椒◤?fù)位骨折塊，克氏針臨時固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)橈骨高度、掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面平整度恢復(fù)滿意后，根據(jù)干骺端骨折塌陷、壓縮復(fù)位后遺留的骨質(zhì)缺損程度，將適量自固化磷酸鈣人工骨多孔條形骨塊或條狀同種異體骨松質(zhì)骨條(表面脫礦,置入前經(jīng)常溫生理鹽水充分浸泡10 min以上)掰折成短柱狀或顆粒狀植入，填塞充分后盡量壓實(shí)植骨材料，以便更好地支撐關(guān)節(jié)面、糾正短縮畸形、恢復(fù)橈骨高度，再置入掌側(cè)鎖定鋼板、螺釘內(nèi)固定。C臂機(jī)透視再次確認(rèn)骨折端對位對線良好，內(nèi)固定位置合適后，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，修復(fù)旋前方肌。放置1根引流管后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后均根據(jù)患者情況預(yù)防性使用抗生素，并給予止血、消腫、補(bǔ)液等對癥支持治療，術(shù)后1～2 d拔除引流管。兩組患者術(shù)后鍛煉方法相同：① A3型骨折：術(shù)后石膏托中立功能位固定1周，術(shù)后即進(jìn)行肩、肘及掌指關(guān)節(jié)屈伸、握拳功能活動，待石膏拆除后逐步進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主被動屈曲、伸直以及橈偏和尺偏鍛煉。② C2、C3型骨折：術(shù)后石膏托中立功能位固定4周，術(shù)后鍛煉方法同A3型骨折。根據(jù)患者術(shù)后切口愈合情況，兩組均于術(shù)后2周左右拆線。術(shù)后1個月攝X線片復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況逐步加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個月兩組均開始腕關(guān)節(jié)負(fù)重鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價① 術(shù)后抗生素使用時間，拆線時間，住院時間，切口甲級愈合率，術(shù)后12個月骨折臨床愈合率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。② 術(shù)后12個月影像學(xué)指標(biāo)及腕關(guān)節(jié)活動度。③ 采用Gartland-Werley評分評價腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)——0～2分，良——3～8分，可——9～20分，差≥21分。

2 結(jié)果

患者均獲得12個月隨訪。術(shù)后兩組骨折均解剖復(fù)位。術(shù)后1個月兩組骨痂均開始形成，骨折處植骨材料顯影清晰，其邊緣與宿主骨分界清楚。術(shù)后12個月，兩組骨折端均對位對線良好，內(nèi)固定在位，無松動、斷裂；X線片顯示兩組植骨材料的早期高密度影已大部分被自身重建骨小梁取代，植骨材料明顯降解且顯影范圍顯著縮小，邊緣模糊出現(xiàn)宿主骨明顯的爬行替代。術(shù)后抗生素使用時間、拆線時間、住院時間、切口甲級愈合率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后12個月腕關(guān)節(jié)尺偏、橈偏活動度A組均明顯優(yōu)于B組(P<0.05)；其余各指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表1。術(shù)后12個月采用Gartland-Werley評分評價腕關(guān)節(jié)功能:A組1～21(5.33±3.11)分，其中優(yōu)3例，良52例，可4例，差1例，優(yōu)良率91.7%(55/60);B組1～23(8.20±5.12)分，其中優(yōu)3例，良38例，可17例，差2例，優(yōu)良率68.3%(41/60)；腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率A組明顯高于B組(P<0.01)。

表1 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，女，74歲，左橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型A3型，行切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定及自固化磷酸鈣人工骨植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示左橈骨遠(yuǎn)端骨折，尺偏角25°,橈骨高度14 mm,掌傾角0°；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位，尺偏角19°，橈骨高度11 mm，掌傾角10°；C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定在位，尺偏角20°，橈骨高度12 mm，掌傾角11° 圖2 患者，女，62歲，左橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C2型，行切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定及自固化磷酸鈣人工骨植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示左橈骨遠(yuǎn)端骨折，尺偏角15°,橈骨高度9 mm,掌傾角-32°；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位，尺偏角23°，橈骨高度16 mm，掌傾角12°；C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定在位，尺偏角25°，橈骨高度14 mm，掌傾角12° 圖3 患者，女，68歲，右橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C2型，行切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定及自固化磷酸鈣人工骨植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示右橈骨遠(yuǎn)端骨折，尺偏角7°,橈骨高度5 mm,掌傾角-25°；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位，尺偏角24°，橈骨高度14mm，掌傾角16°；C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定在位，尺偏角22°，橈骨高度11 mm，掌傾角15° 圖4 患者，女，75歲，右橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C3型，行切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定及自固化磷酸鈣人工骨植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示右橈骨遠(yuǎn)端骨折，尺偏角17°,橈骨高度10 mm,掌傾角-30°；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位，尺偏角23°，橈骨高度13 mm，掌傾角13°；C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定在位，尺偏角21°，橈骨高度11 mm，掌傾角13°

圖5 患者，女，68歲，右橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型A3型，行切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定及同種異體骨植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示右橈骨遠(yuǎn)端骨折，尺偏角20°,橈骨高度11 mm,掌傾角-25°；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位，尺偏角22°，橈骨高度11 mm，掌傾角10°；C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定在位，尺偏角23°，橈骨高度11 mm，掌傾角9° 圖6 患者，男，61歲，右橈骨遠(yuǎn)端骨折,AO分型C2型，行切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定及同種異體骨植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示右橈骨遠(yuǎn)端骨折，尺偏角15°,橈骨高度8 mm,掌傾角-33°；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位，尺偏角20°，橈骨高度12 mm，掌傾角11°；C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定在位，尺偏角21°，橈骨高度12 mm，掌傾角13° 圖7 患者，女，65歲，左橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C2型，行切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定及同種異體骨植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示左橈骨遠(yuǎn)端骨折，尺偏角23°,橈骨高度11 mm,掌傾角29°；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位，尺偏角21°，橈骨高度11 mm，掌傾角15°；C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定在位，尺偏角20°，橈骨高度10 mm，掌傾角12° 圖8 患者，男，71歲，右橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C3型，行切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定及同種異體骨植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示右橈骨遠(yuǎn)端骨折，尺偏角20°,橈骨高度13 mm,掌傾角-14°；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位，尺偏角26°，橈骨高度15 mm，掌傾角13°；C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定在位，尺偏角25°，橈骨高度15 mm，掌傾角12°

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端A3、C2、C3型骨折植骨治療的必要性老年及骨質(zhì)疏松患者因骨質(zhì)脆弱，橈骨遠(yuǎn)端骨折常伴有關(guān)節(jié)面的塌陷、骨質(zhì)丟失，采用非手術(shù)治療難度較大，手法復(fù)位后骨折端再移位發(fā)生率高，非手術(shù)治療效果較差，故對于AO分型為A3、C2、C3型的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，臨床上多采用切開復(fù)位手術(shù)治療。掌側(cè)入路是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的常用入路，因旋前方肌覆蓋于掌側(cè)鋼板上可起到隔離保護(hù)作用，能有效減輕術(shù)后鋼板螺釘對肌腱和神經(jīng)的刺激、磨損，在達(dá)到良好復(fù)位效果的同時減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。但手術(shù)治療時，由于骨折部位的骨量減少，骨微細(xì)結(jié)構(gòu)被破壞，使骨折再移位的發(fā)生風(fēng)險增大，置入的內(nèi)固定物也易發(fā)生松動造成手術(shù)失敗。這種情況下臨床上一般認(rèn)為可采用干骺端植骨，在填充骨折缺損的同時誘導(dǎo)成骨活動，促進(jìn)骨折愈合[2]，更好地恢復(fù)橈骨高度及正常掌傾角、尺偏角，保持關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性和穩(wěn)定性，使患腕可以盡早開始關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，以防止腕關(guān)節(jié)僵硬、功能受限，對患者早期功能恢復(fù)起到積極作用。

3.2 植骨材料的選擇自體骨植骨作為骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)[5]已被臨床廣泛應(yīng)用，但對于老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者或粉碎性骨折需骨量較多者，因自體骨量有限，故無法滿足大的空腔型骨缺損或大段骨缺損的修復(fù)需要。另外，自體骨的采骨會對患者產(chǎn)生二次創(chuàng)傷，增加了手術(shù)風(fēng)險，尤其對于老年及基礎(chǔ)疾病多且耐受力差者將再次造成手術(shù)創(chuàng)傷打擊，這些因素使得自體骨植骨在臨床的應(yīng)用上受到了限制。因此，臨床上對同種異體骨、合成或天然組織工程骨材料的需求日益增加。自固化磷酸鈣人工骨與同種異體骨是目前臨床上較常使用的兩種植骨替代材料，比較研究兩者的臨床療效有一定的臨床意義。

3.3 植骨材料對切口愈合的影響本研究中，術(shù)后抗生素使用時間、手術(shù)切口甲級愈合率A組明顯優(yōu)于B組(P<0.05)，術(shù)后切口拆線時間B組明顯遲于A組(P<0.05)，但兩組均無切口丙級愈合的病例。患者切口并發(fā)癥主要表現(xiàn)為切口持續(xù)滲出淡黃色液體，導(dǎo)致切口延遲愈合。分析原因?yàn)橹踩胛锱女惙磻?yīng)所致，在確定為排異反應(yīng)后，短期使用糖皮質(zhì)激素可明顯緩解上述局部癥狀，但由于擔(dān)心合并感染，在使用糖皮質(zhì)激素的同時一般會預(yù)防性使用抗生素，導(dǎo)致抗生素使用時間延長。B組使用的是經(jīng)表面脫礦的同種異體干燥松質(zhì)骨條，同種異體骨在制備時清除了其細(xì)胞成分和一部分基質(zhì)成分，植骨后雖不會引起嚴(yán)重的局部和全身免疫排斥反應(yīng)，但仍存在一定的抗原性，相對于人工骨，同種異體骨還同時存在有引起疾病交叉?zhèn)鞑ジ腥镜奈ｋU[5-6]。與使用人工骨的A組相比較，B組有17例出現(xiàn)切口液體持續(xù)滲出、切口愈合延遲，這也許與同種異體骨的異體抗原性可能導(dǎo)致一定程度的免疫排斥反應(yīng)有關(guān)。報(bào)道[7]顯示，術(shù)中在同種異體骨植入前在其微孔表面均勻滴入少量地塞米松注射液可以減少術(shù)后排異反應(yīng)，此經(jīng)驗(yàn)或可在今后臨床實(shí)踐中加以驗(yàn)證。

3.4 植骨材料對骨折愈合的影響本研究使用的自固化磷酸鈣人工骨多孔條形骨塊和表面脫礦的同種異體骨松質(zhì)骨條都具有良好的生物相容性。雖然兩者同時都存在著力學(xué)強(qiáng)度不足、脆性大、抗折彎強(qiáng)度低的弱點(diǎn)，但用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療時，我們可以利用這兩種植骨材料脆性大的特點(diǎn)將其折斷成短柱狀或顆粒狀均勻地填充缺損區(qū)，擠壓、夯實(shí)植骨材料使其保持一定的形狀及厚度，起到填充缺損和支撐塌陷的作用，有利于恢復(fù)、維持橈骨遠(yuǎn)端正常解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面的平整。術(shù)后12個月兩組骨折臨床愈合率及影像形態(tài)學(xué)指標(biāo)均令人滿意，且兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明人工骨和同種異體骨均能達(dá)到填充骨質(zhì)缺損區(qū)、維持骨折復(fù)位后的解剖形態(tài)、防止關(guān)節(jié)面塌陷、促進(jìn)骨折愈合的目的。術(shù)后12個月X線片顯示兩組植骨材料的早期高密度影已大部分被自身重建骨小梁取代，說明兩種植骨材料的骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性以及吸收替代周期等特性有助于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。

3.5 植骨材料對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響本研究中，術(shù)后12個月腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率A組明顯高于B組(P<0.01)。究其原因是切口甲級愈合率B組低于A組，故部分患者開始功能鍛煉的時間明顯晚于A組，從而影響患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。參照Budapest診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差的病例不能排除可能并發(fā)有“復(fù)雜性局部疼痛綜合征(CRPS)”，CRPS成因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不明[8]，但其發(fā)生與植骨材料的選擇是否有關(guān)值得臨床進(jìn)一步探討。

綜上所述，在切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時，采用自固化磷酸鈣人工骨植骨在切口愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面優(yōu)于同種異體骨植骨，可明顯修復(fù)骨質(zhì)缺損，維持骨折復(fù)位，對促進(jìn)骨折愈合具有積極作用。