張 果，田 軍，孟 晉

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致老年人殘疾的常見退行性疾病之一[1]。研究[2]報(bào)道，中國癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的總發(fā)病率為8.1%，并且隨著年齡增長，患病率也不斷上升。目前癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要手術(shù)治療方式有截骨矯正、單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換。脛骨高位截骨術(shù)(HTO)是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎階梯化治療中的重要方案，臨床療效顯著，可分為外側(cè)閉合式和內(nèi)側(cè)開放式，以內(nèi)側(cè)開放式較常用[3]。2018年3月～2019年10月，我科采用內(nèi)側(cè)開放HTO治療17例膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組17例(17膝)，男11例，女6例，年齡51～65(60.0±3.2)歲。左側(cè)10例，右側(cè)7例。臨床癥狀主要為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛不適、活動(dòng)受限，影像學(xué)檢查顯示膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎改變。骨關(guān)節(jié)Kellgren-Laurence分級：Ⅱ度8膝，Ⅲ度9膝。病程16～37(25.0±4.1)個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊咂脚P位，大腿上氣囊止血帶。在脛骨內(nèi)側(cè)前中1/3處，從關(guān)節(jié)線向“鵝足”上緣水平做長約6 cm的縱向切口，切開皮膚后充分松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，貼脛骨后緣插入骨剝離器以保護(hù)膝關(guān)節(jié)后方血管、神經(jīng)束。截骨前先將鋼板置于脛骨前內(nèi)側(cè)骨面。在無螺孔的截骨區(qū)距脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面3.5～4.0 cm處將2枚克氏針平行打入合頁點(diǎn)，合頁點(diǎn)距脛骨外側(cè)皮質(zhì)5～10 mm，距脛骨關(guān)節(jié)面15～20 mm，此時(shí)2枚克氏針?biāo)_定的平面即為橫斷面截骨平面，而冠狀面截骨平面應(yīng)與脛骨骨干前方皮質(zhì)平行，兩平面相交成110°。使用擺鋸行雙平面截骨，最后緊貼脛骨后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)使用骨撐開器緩慢撐開截骨區(qū)，將下肢力線轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)外側(cè)預(yù)定點(diǎn)，C臂機(jī)透視下置入鋼板，依次鎖緊螺釘。C臂機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定位置和下肢力線校正均良好。將含氨甲環(huán)酸的濕紗布條填塞截骨面后用彈力繃帶加壓包扎，松止血帶,15 min后去除紗布條，充分止血，沖洗切口后逐層縫合，并用無菌敷料覆蓋并彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后1 d開始踝泵和股四頭肌訓(xùn)練。在疼痛可耐受情況下可鼓勵(lì)患者借助支具行患肢部分負(fù)重下地活動(dòng)。術(shù)后定期攝X線片復(fù)查，截骨完全愈合后可鼓勵(lì)患者行完全負(fù)重鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)記錄疼痛VAS評分、HSS評分，測量膝關(guān)節(jié)下肢全長股脛角(FTA)和脛骨近端內(nèi)側(cè)角(MPTA)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～25個(gè)月。切口均一期愈合。開始負(fù)重時(shí)間3～4(3.5±0.5)個(gè)月；完全負(fù)重時(shí)間4～5(4.5±0.5)個(gè)月。末次隨訪時(shí)，影像學(xué)檢查顯示截骨處愈合良好，骨質(zhì)連續(xù)，患者日常活動(dòng)均不受限；HSS評分、疼痛VAS評分、FTA、MPTA和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：背伸25°～30°，跖屈35°～40°。

表1 患者手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，53歲，左膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，采用內(nèi)側(cè)開放HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后X線片，顯示截骨角度良好，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示截骨處愈合良好，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙良好 圖2 患者，女，58歲，右膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，采用內(nèi)側(cè)開放HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后X線片，顯示截骨角度良好，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示截骨處愈合良好，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙良好 圖3 患者，男，55歲，左膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，采用內(nèi)側(cè)開放HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后X線片，顯示截骨角度良好，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示截骨處愈合良好，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙良好 圖4 患者，女，51歲，左膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，采用內(nèi)側(cè)開放HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后X線片，顯示截骨角度良好，內(nèi)固定良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示截骨處愈合良好，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙良好

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨的變形、破壞和骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的一種慢性退行性病變。研究[4-5]表明，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不僅有軟骨的改變，而且伴隨著整個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的變化，關(guān)節(jié)周圍的滑膜、半月板和軟骨下骨均會(huì)發(fā)生不同程度的變性。癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可分為早期改變和終末期改變，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主流術(shù)式，臨床療效顯著；對于年輕或者輕中度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，尤其是膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者，保膝手術(shù)則更值得考慮[6]。

近年來，以保膝為主的階梯性治療理念逐漸被重視，HTO則是保膝治療的基礎(chǔ)。外側(cè)閉合HTO是在脛骨截骨的同時(shí)行腓骨截骨或上脛腓關(guān)節(jié)松解，軟組織剝離較多，創(chuàng)傷大，技術(shù)要求較高，可能會(huì)引起腓總神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、繼發(fā)骨折或不愈合等并發(fā)癥。內(nèi)側(cè)開放HTO通過矯正下肢力線，將下肢力線由內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，能糾正膝關(guān)節(jié)的異常應(yīng)力分布，從而恢復(fù)正常下肢形態(tài)，改善骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，推遲甚至避免行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[7-8]。與外側(cè)閉合HTO相比，內(nèi)側(cè)開放HTO具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[9]。本組中，開始負(fù)重時(shí)間3～4(3.5±0.5)個(gè)月，完全負(fù)重時(shí)間4～5(4.5±0.5)個(gè)月。末次隨訪時(shí)，影像學(xué)檢查顯示截骨處愈合良好，骨質(zhì)連續(xù)，患者日?；顒?dòng)均不受限；HSS評分、疼痛VAS評分、FTA、MPTA和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

綜上所述，采用內(nèi)側(cè)開放HTO治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎可有效矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、明顯改善患者生活質(zhì)量，臨床療效滿意。