楊 俊，趙 敏，周江軍，史柏娜，劉 達(dá)

后路腰椎間融合術(shù)是目前治療腰椎滑脫的經(jīng)典術(shù)式，但由于患者骨質(zhì)疏松、椎體骨密度降低，導(dǎo)致椎弓根釘把持力降低，術(shù)后常發(fā)生椎弓根釘松動(dòng)或脫出等并發(fā)癥。2013年6月～2019年6月，我們采用骨水泥注入中空側(cè)孔椎弓根釘內(nèi)固定治療伴有骨質(zhì)疏松癥的15例腰椎滑脫患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例，男5例，女10例，年齡58～81歲。臨床表現(xiàn)為椎管狹窄、腰痛、下肢神經(jīng)癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療6個(gè)月以上無效。退變性滑脫7例，峽部裂性滑脫8例。Meyerding滑脫程度：Ⅰ度 8例，Ⅱ度 5例，Ⅲ度 2例?；撟刁w：L32例，L46例，L57例。采用GE公司的Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀測定腰椎(L2～4)前后位骨密度[1]0.59～0.83(0.68±0.08)g/cm2。病程1～15(5.8±4.2)年。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位，胸腹部墊軟枕，腹部懸空。以腰椎滑脫棘突為中心做后正中切口，棘突及椎板骨膜下向外側(cè)剝離椎旁肌肉，顯露滑脫椎體兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突、橫突。C臂機(jī)透視下以關(guān)節(jié)突人字嵴頂點(diǎn)或橫突中線與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)作為中空椎弓根釘置入點(diǎn)。開路錐鉆孔，然后用探針檢查確認(rèn)未穿透椎體前方皮質(zhì)骨并測量深度，分別于滑脫椎體及下位椎體的兩側(cè)各置入2枚中空側(cè)孔椎弓根釘。切除腰椎全椎板及部分關(guān)節(jié)突，充分顯露神經(jīng)根，擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，充分減壓神經(jīng)根。顯露臺(tái)階樣改變的椎間隙，用髓核鉗、絞刀、刮刀清除椎間盤并處理終板，行椎管減壓，應(yīng)用椎間撐開器由小到大撐開滑脫椎體，置入大小適宜的椎間融合器試模，檢查雙側(cè)神經(jīng)根松緊度，C臂機(jī)透視下確認(rèn)滑脫椎體復(fù)位情況及試模位置、大小是否適宜，將填滿松質(zhì)骨粒的椎間融合器置入椎間隙。探針檢查中空側(cè)孔椎弓根釘前方無空虛感且未穿透椎體前方皮質(zhì)骨，確認(rèn)椎弓根未破壞后，C臂機(jī)透視下將拉絲期骨水泥注入中空側(cè)孔椎弓根釘內(nèi)，在骨水泥凝固之前確認(rèn)其未向椎管內(nèi)滲漏。待骨水泥凝固后，若復(fù)位欠佳，可利用釘棒補(bǔ)充提拉復(fù)位，復(fù)位后需再次檢查椎間融合器位置及確認(rèn)椎間融合器的松緊度；若滑脫椎體復(fù)位良好，可直接安裝預(yù)彎好的釘棒系統(tǒng)行植骨融合。沖洗切口，放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后第1天使用抗生素、脫水劑等對(duì)癥處理。術(shù)后第2天靜脈滴注5 mg唑來膦酸1次，滴注時(shí)間不少于15 min，滴注前后分別給予500 ml 0.9%氯化鈉注射液水化，同時(shí)口服碳酸鈣D3片每天2片直至術(shù)后1年。術(shù)后2～3 d拔除引流管并行腰椎X線及CT檢查。術(shù)后3 d無明顯腰痛者可臥床行腰背肌功能鍛煉，2周后佩帶腰圍支具適當(dāng)下地活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)神經(jīng)功能恢復(fù)情況逐步去除腰圍支具進(jìn)行日?；顒?dòng)；有腰痛者可適當(dāng)延長開始鍛煉時(shí)間。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，骨水泥注入量，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 抗骨質(zhì)疏松治療1年后再次測量腰椎(L2～4)前后位骨密度。③ 采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)腰和下肢的疼痛情況。④ 植骨融合情況：植骨已融合——植骨與椎體間有連續(xù)的骨小梁，屈伸側(cè)位椎體活動(dòng)度<4°；植骨可能融合——植骨與椎體間的連續(xù)骨小梁觀察不清，屈伸側(cè)位椎體活動(dòng)度<4°；植骨未融合——未見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙，屈伸側(cè)位椎體活動(dòng)度≥4°。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間13～36(19.8±6.3)個(gè)月。切口均一期愈合。手術(shù)時(shí)間105～170(140.6±17.3)min，術(shù)中出血量170～800(410.0±133.3)ml，住院時(shí)間9～21(15.0±2.8)d；每個(gè)中空側(cè)孔椎弓根釘內(nèi)注入骨水泥1～2(1.5±0.3)ml。術(shù)中3例發(fā)生椎旁骨水泥滲漏；術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。除2例Ⅲ度滑脫患者通過椎弓根釘提拉補(bǔ)充復(fù)位獲得良好復(fù)位效果外，其余患者通過撐開置入椎間融合器均已基本復(fù)位，術(shù)后X線片顯示滑脫椎體均復(fù)位。術(shù)后1年疼痛VAS評(píng)分 1～3(1.6±0.6)分，明顯低于術(shù)前的6～9(6.9±0.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年腰椎骨密度0.77～0.95(0.84±0.05)g/cm2，明顯高于術(shù)前的0.59～0.83(0.68±0.08)g/cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí)腰椎X線片顯示椎弓根釘無松動(dòng)、移位、斷裂，椎弓根釘周圍未見透亮線，均達(dá)植骨融合，患者腰背部疼痛、下肢麻木、放射痛癥狀均明顯緩解。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，64歲，退變性L4椎體Ⅱ度滑脫，行后路椎間融合結(jié)合骨水泥注入中空側(cè)孔椎弓根釘內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前腰椎正、側(cè)位及動(dòng)力位X線片，顯示L4椎體Ⅱ度滑脫并椎體不穩(wěn)；C.術(shù)后3 d腰椎X線片，顯示腰椎滑脫通過骨水泥加強(qiáng)椎弓根釘復(fù)位良好，骨水泥分布良好，椎間融合器位置良好 圖2 患者，男，73歲，退變性L4椎體Ⅱ度滑脫，行后路椎間融合結(jié)合骨水泥注入中空側(cè)孔椎弓根釘內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前腰椎正、側(cè)位及動(dòng)力位X線片，顯示L4椎體Ⅱ度滑脫并椎體不穩(wěn)；C.術(shù)后3 d腰椎X線片，顯示腰椎滑脫通過骨水泥加強(qiáng)椎弓根釘復(fù)位良好，骨水泥分布良好，椎間融合器位置良好

3 討論

3.1 腰椎滑脫的治療后路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定是治療腰椎滑脫的傳統(tǒng)方法，通過減壓能有效改善神經(jīng)壓迫癥狀，椎間撐開植骨融合不僅能恢復(fù)椎體高度，而且能有效維持脊柱的生理曲度和穩(wěn)定性。但對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年腰椎滑脫患者，采用傳統(tǒng)后路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定進(jìn)行復(fù)位時(shí)，椎弓根釘很難提供足夠的把持力，而且可能會(huì)切割椎體，導(dǎo)致椎弓根釘松動(dòng)、內(nèi)固定失敗等。研究[2]顯示，治療腰椎滑脫時(shí)，先置入椎間融合器進(jìn)行椎間隙撐開復(fù)位，再行椎弓根釘棒系統(tǒng)補(bǔ)充復(fù)位并固定，臨床效果良好。本組中除2例Ⅲ度滑脫患者通過椎弓根釘提拉補(bǔ)充復(fù)位獲得良好復(fù)位效果外，其余患者通過撐開置入椎間融合器均已基本復(fù)位。研究[3]顯示，椎體的滑移不穩(wěn)是導(dǎo)致腰椎滑脫的病理基礎(chǔ)，復(fù)位滑脫椎體能有效解除椎管狹窄并增加椎間融合接觸面，更利于椎間融合。

3.2 腰椎骨質(zhì)疏松對(duì)椎弓根釘?shù)挠绊慜kuyama et al(1993年)認(rèn)為，骨密度每降低0.01 g/cm2，椎弓根釘?shù)淖畲蟀纬隽ο陆?0 N，當(dāng)骨密度<0.08 g/cm2時(shí)，椎弓根釘在體內(nèi)達(dá)不到足夠的穩(wěn)定性。當(dāng)椎體骨質(zhì)疏松時(shí)，增加椎弓根釘直徑、釘?shù)纼?nèi)填充骨粉或火柴棒狀骨并不能明顯增加螺釘?shù)淖畲罂v向拔出力，而一次性成功擰入椎弓根釘后通過聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥加強(qiáng)，能顯著提高螺釘?shù)妮S向抗拔出力和抗疲勞能力，使骨質(zhì)疏松患者獲得堅(jiān)強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。傳統(tǒng)方法是在開路錐鉆孔后注入PMMA骨水泥，然后再擰入椎弓根釘，PMMA骨水泥將隨著螺釘?shù)臄Q入而受到擠壓發(fā)生不可控制的彌散，增加了滲漏、放射線曝露等風(fēng)險(xiǎn)。另外，PMMA骨水泥凝固時(shí)間迅速，若擰入椎弓根釘偏道或受阻減慢，可能導(dǎo)致椎弓根釘置入困難，甚至無法置入。本研究中采用中空側(cè)孔椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)，先置入中空側(cè)孔椎弓根釘，再注入拉絲期PMMA骨水泥，采用加壓注入方法增加骨水泥在椎體松質(zhì)骨內(nèi)的彌散，增加了骨與骨水泥、骨水泥與螺釘?shù)慕佑|面積，增加了把持力及穩(wěn)定性。操作過程較傳統(tǒng)方法簡單、可控。因?yàn)樾g(shù)中椎管減壓在前，注入骨水泥在后，故當(dāng)術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏時(shí)可直視下直接將骨水泥取出，避免灼傷、壓迫脊髓神經(jīng)。

3.3 唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松雖然通過骨水泥加強(qiáng)了椎弓根釘釘?shù)赖姆€(wěn)定性，但未從本質(zhì)問題上解決骨質(zhì)疏松引起的椎弓根釘松動(dòng)，所以抗骨質(zhì)疏松治療必不可少。唑來膦酸注射液是第三代二膦酸鹽類藥物，能抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨質(zhì)的吸收，同時(shí)干擾破骨細(xì)胞附著并誘導(dǎo)其凋亡，從而增強(qiáng)骨密度，且具有用藥劑量小、次數(shù)少、藥效長、療效可靠穩(wěn)定等特點(diǎn)。陸錫平 等[4]臨床研究證實(shí)，唑來膦酸可明顯提高骨質(zhì)疏松患者的骨密度，從而增加椎弓根釘?shù)陌殉至?。本研究中，我們采用口服碳酸鈣D3片補(bǔ)充老年人日常流失的鈣鹽并促進(jìn)鈣吸收，又聯(lián)合唑來膦酸抑制破骨細(xì)胞活性，增加皮質(zhì)骨和骨小梁的骨量，增加骨密度及骨強(qiáng)度，有效預(yù)防了術(shù)后松釘、拔釘?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

圖3 患者，女，71歲，退變性L5椎體Ⅲ度滑脫，行后路椎間融合結(jié)合骨水泥注入中空側(cè)孔椎弓根釘內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前腰椎正、側(cè)位及動(dòng)力位X線片，顯示L5椎體Ⅲ度滑脫并椎體不穩(wěn)；C.術(shù)后3 d腰椎X線片，顯示腰椎滑脫通過骨水泥加強(qiáng)椎弓根釘復(fù)位良好，骨水泥注入較少，椎間融合器位置良好；D.術(shù)后3個(gè)月腰椎X線片，顯示腰椎內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后9個(gè)月腰椎X線片，顯示腰椎內(nèi)固定位置良好 圖4 患者，女，73歲，退變性L5椎體Ⅲ度滑脫，行后路椎間融合結(jié)合骨水泥注入中空側(cè)孔椎弓根釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前腰椎X線片，顯示L5椎體Ⅲ度滑脫；B.術(shù)后3 d腰椎X線片，顯示腰椎滑脫通過骨水泥加強(qiáng)椎弓根釘復(fù)位良好，椎間融合器位置良好;C.術(shù)后2個(gè)月腰椎X線片，顯示腰椎內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后36個(gè)月腰椎X線片，顯示腰椎內(nèi)固定位置良好

3.4 中空側(cè)孔椎弓根釘?shù)膽?yīng)用中空側(cè)孔椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)能提高骨質(zhì)疏松患者后路椎弓根釘?shù)姆€(wěn)定性，增加螺釘?shù)陌殉至ΑＲ虼?，中空?cè)孔椎弓根釘還可應(yīng)用于以下方面：① 需要提拉復(fù)位的重度滑脫骨質(zhì)疏松者；② 術(shù)中反復(fù)置釘失敗，導(dǎo)致釘?shù)涝龃?，把持力減小者；③ 合并脊柱骨折的老年患者行脊柱內(nèi)固定的同時(shí)行椎體成形術(shù)；④ 因血管瘤、骨腫瘤、結(jié)核導(dǎo)致椎體骨質(zhì)破壞者；⑤ 椎弓根釘斷裂，取出破損椎弓根釘，或釘?shù)榔茐摹U(kuò)大需翻修者。

綜上所述，骨水泥注入中空側(cè)孔椎弓根釘內(nèi)固定治療伴有骨質(zhì)疏松癥的腰椎滑脫療效可靠。但本組樣本量較少，難以進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，后期將增大樣本量以期得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。