蔣榮莉,殷安康,趙翔宇,王 逸,侯偉華,張 蕊,王慶偉

骨質(zhì)疏松癥患者較易發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)。相較于非手術(shù)治療，采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療OVCF的臨床效果更佳，其創(chuàng)傷小、止痛快、后凸畸形糾正滿意，已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床。但PVP也存在多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如骨水泥滲漏、骨水泥反應(yīng)、感染、再發(fā)骨折等，且文獻(xiàn)[1]報(bào)道再發(fā)骨折發(fā)生率較高。目前關(guān)于PVP術(shù)后再發(fā)骨折的機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素及發(fā)生率報(bào)道不一[2]。鑒于此，本研究收集2013年1月～2019年8月于我院采用PVP治療的296例OVCF患者資料，分析PVP術(shù)后再發(fā)椎體骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合骨質(zhì)疏松臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；② MRI檢查顯示椎體信號(hào)改變，X線片顯示椎體楔形變；③ MRI或CT檢查明確骨折椎體后壁完整[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有精神疾病、阿爾茲海默病不能配合治療；② 合并心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；③ 合并急性全身感染；④ 存在其他手術(shù)禁忌證。

1.2 術(shù)后再骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)PVP術(shù)后患者反復(fù)出現(xiàn)胸背、腰背部疼痛或疼痛加劇，影像學(xué)檢查顯示手術(shù)椎體或其余椎體高度下降，證實(shí)存在再發(fā)椎體骨折。

1.3 病例資料本研究共納入296例，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生再骨折分為再骨折組和無(wú)再骨折組。收集兩組以下資料：① 基本資料：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、外傷史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰椎骨密度(取L1～4椎體骨密度的均值)。② 骨折情況：骨折部位、是否初始骨折、初次骨折椎體數(shù)量。③ 手術(shù)情況：穿刺方法、Cobb角、骨水泥注入量、骨水泥是否滲漏。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)危險(xiǎn)因素比較見表1。兩組年齡、骨密度、初次骨折椎體數(shù)量、骨水泥滲漏情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別、BMI、基礎(chǔ)疾病、外傷史、是否初始骨折、骨折部位、穿刺方法、Cobb角改變、骨水泥注入量?jī)山M比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組相關(guān)危險(xiǎn)因素比較結(jié)果

2.2 單因素logistic回歸分析見表2。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素納入單因素 logistic 回歸分析，排除各因素間的相互影響后結(jié)果顯示：年齡、骨密度、初次骨折椎體數(shù)量、骨水泥滲漏與PVP術(shù)后再發(fā)骨折有明顯相關(guān)(P<0.05)。

表2 單因素logistic回歸分析結(jié)果

2.3 多因素logistic回歸分析見表3。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量年齡(≤60歲=0,60～80歲=1，>80歲=2)、骨密度(骨量減少=0，骨質(zhì)疏松=1，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松=2)、初次骨折椎體數(shù)量(單椎骨折=0，兩椎及以上骨折=1)、骨水泥滲漏(有=1，無(wú)=0)作為自變量，預(yù)后情況作為因變量(無(wú)再骨折=0，再骨折=1)，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡>80歲、骨質(zhì)疏松、初次骨折椎體數(shù)量≥2個(gè)、有骨水泥滲漏均是導(dǎo)致PVP術(shù)后再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，61歲，L1 椎體OVCF，行PVP治療，3年余后L2椎體骨折 A.PVP術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.PVP術(shù)后1 d X線片，顯示L1椎體內(nèi)見骨水泥影；C.再發(fā)骨折術(shù)前X線片，顯示L2椎體骨折；D.再發(fā)骨折術(shù)后2.5個(gè)月X線片，顯示L1～2椎體內(nèi)見骨水泥影 圖2 患者，女，69歲，T11、L4～5椎體OVCF，行PVP治療，術(shù)后19個(gè)月T7,10,12、L1～5椎體骨折 A.PVP術(shù)前X線片，顯示T11、L4～5呈魚椎樣改變；B.PVP術(shù)后1 d X線片，顯示T11及L4～5椎體成形術(shù)后，局部見高密度骨水泥影；C.再發(fā)骨折術(shù)前X線片，顯示T7，10，12、L1～5椎體呈楔形變;D.再發(fā)骨折術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示T10～12，L1～5椎體呈楔形變，T11及L1～2、L4～5椎體成形術(shù)后，局部見高密度骨水泥影

3 討論

伴隨社會(huì)老齡化的加劇，OVCF發(fā)病率逐年上升[4]。PVP治療OVCF能夠有效重建椎體穩(wěn)定性，使病變椎體高度得以恢復(fù)，且手術(shù)安全性高，術(shù)后并發(fā)癥較少[5]。目前關(guān)于PVP治療OVCF的臨床效果報(bào)道較多，而對(duì)于PVP術(shù)后再發(fā)骨折的發(fā)生率與危險(xiǎn)因素卻眾說(shuō)紛紜[6-7]。本研究分析PVP術(shù)后再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)臨床積極規(guī)避相關(guān)危險(xiǎn)因素，有效降低再骨折發(fā)生率。

本研究經(jīng)單因素、多因素分析結(jié)果顯示，年齡>80歲、骨質(zhì)疏松、初次骨折椎體數(shù)量≥2個(gè)、有骨水泥滲漏是PVP術(shù)后再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。① 骨密度是骨質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志，OVCF發(fā)生的根本原因是骨密度低。隨著年齡的增長(zhǎng)，骨密度迅速下降，骨脆性加大，在輕微外力或無(wú)外力作用下便可發(fā)生椎體骨折[8]。提示必須重視老年OVCF患者PVP術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防骨量丟失，減少再骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。② 初次骨折椎體數(shù)量與患者骨量丟失有明顯相關(guān)性。患者骨折椎體數(shù)量多，說(shuō)明其骨量丟失及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)退化程度更嚴(yán)重，而骨水泥填充骨折椎體越多，脊柱術(shù)后的力學(xué)平衡及承載力轉(zhuǎn)移功能越差，從而增加再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)。③ 骨水泥滲漏是PVP常見并發(fā)癥，也是術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素之一。有研究[9]分析，骨水泥發(fā)生椎間隙滲漏，可使近節(jié)段中板壓力加大，極易導(dǎo)致鄰近椎體結(jié)節(jié)發(fā)生骨折。Hwang et al[10]研究顯示，發(fā)生骨水泥椎間盤滲漏者的再發(fā)骨折率是未發(fā)生滲漏者的4.5倍。Svensson et al[11]也認(rèn)為，骨水泥椎間盤滲漏是PVP術(shù)后再發(fā)骨折的一項(xiàng)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，采用PVP治療OVCF后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素包括患者年齡、初次骨折椎體數(shù)量、腰椎骨密度、骨水泥滲漏。本研究中PVP術(shù)后再發(fā)骨折率較低，可能與本研究樣本量較少且隨訪時(shí)間較短有關(guān)，因此產(chǎn)生一定的偏差。