周 順，富靈杰，金文杰

陳舊性椎體骨折不愈合(Kummell病)是一種無(wú)創(chuàng)傷或輕微外傷后引發(fā)的遲發(fā)性椎體塌陷、壞死、椎體裂隙及空洞化的病理狀態(tài)，屬于老年骨質(zhì)疏松性骨折的一種特殊類(lèi)型，具有較高的致殘率和病死率。采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療Ⅱ、Ⅲ期Kummell病存在矯形不理想、椎體塌陷恢復(fù)不良、骨水泥滲漏及彌散不均、神經(jīng)損傷、椎體強(qiáng)度不均等問(wèn)題。2016年1月～2018年10月，我們采用椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療25例Ⅱ、Ⅲ期Kummell病患者，臨床療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合Kummell病診斷標(biāo)準(zhǔn)：a)輕微脊柱創(chuàng)傷后引發(fā)的遲發(fā)性椎體塌陷及伴有疼痛的進(jìn)行性脊柱后凸畸形，累及椎體一般位于下胸椎或上腰椎區(qū)域，大部分患者表現(xiàn)為單一椎體累及[1]。b)符合Kummell病影像學(xué)特征。Ⅱ期：CT及 MRI見(jiàn)椎體真空裂隙征，伴有椎體蛋殼樣改變、椎管后壁破裂及骨壞死、椎管內(nèi)占位，椎體前、中柱塌陷；椎體缺血性壞死伴鄰近椎間盤(pán)退變；椎體塌陷超過(guò)椎體高度的1/3，真空裂隙征占椎體橫徑≥50%。Ⅲ期：除具有Ⅱ期Kummell病的特征外，影像學(xué)提示椎體后方皮質(zhì)破裂合并硬膜囊壓迫，同時(shí)排除其他脊柱病變。② 年齡≥60歲。③ 病程≥3個(gè)月。④ 骨密度T值<-2.5 SD。⑤ 非手術(shù)治療6～8周無(wú)效。⑥ 后凸Cobb角≥ 25°。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 對(duì)骨水泥或內(nèi)固定材料過(guò)敏；② 伴嚴(yán)重脊柱側(cè)彎或退變不穩(wěn)、心肺功能障礙、凝血功能障礙；③ 合并全身嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)；④ 椎體后壁不完整或后柱損傷；⑤ 局部或全身感染；⑥ 椎體轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤。

1.2 病例資料本組納入25例，男 6例，女 19 例，年齡63～85(75.3±8.2)歲。骨質(zhì)疏松癥骨折：原發(fā)性18例，繼發(fā)性7例。Kummell病分期:Ⅱ期10例，Ⅲ期15例。骨折部位: T81例，T101例，T115例，T128例，L19例，L21例。臨床表現(xiàn): 頑固性腰背痛，改變體位及下地行走時(shí)疼痛加劇。病程3～15(7.9±4.2)個(gè)月。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉。患者俯臥位。C臂機(jī)透視下定位確認(rèn)手術(shù)切口并以“+”字標(biāo)記椎弓根置入點(diǎn)位置。胸部以及骨盆處放置墊枕，過(guò)伸位復(fù)位骨折椎體。在病椎上、下椎體椎弓根處各做長(zhǎng)約1.0 cm的小切口，經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，對(duì)于重度骨質(zhì)疏松患者(T值<-3.5 SD)或骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者，病椎上、下椎體經(jīng)皮椎弓根螺釘釘?shù)婪謩e給予1.0～1.5 ml拉絲晚期骨水泥強(qiáng)化，以增強(qiáng)螺釘把持力度。置入預(yù)彎的鈦棒以完成椎體穩(wěn)定撐開(kāi)并旋緊螺母。C臂機(jī)透視確認(rèn)病椎椎體高度恢復(fù)、后凸畸形矯正，再行病椎PKP。交替卸下一側(cè)鈦棒，按術(shù)前標(biāo)記病椎椎弓根位置進(jìn)針，自椎弓根內(nèi)穿透椎體后壁水平至椎體后緣。插入導(dǎo)針，置入工作套管及擴(kuò)張器建立工作通道，穿刺針突破椎弓根后繼續(xù)行至透視側(cè)位椎體后1/3處、正位觀察穿刺針尖達(dá)椎體的中線(xiàn)處停止，此時(shí)行鉸刀擴(kuò)髓，置入球囊于椎體前1/3～2/3范圍內(nèi)，透視下見(jiàn)椎體高度基本恢復(fù)、球囊外壁接近椎體上下終板、雙側(cè)球囊擴(kuò)張約2.0 cm時(shí)，釋放球囊壓力后取出，調(diào)制骨水泥于透視下向雙側(cè)球囊擴(kuò)張后間隙內(nèi)分次低壓緩慢推注，待骨水泥硬化后拔出推桿及工作套管，縫合穿刺針口，敷料包扎。骨水泥發(fā)熱后，依次將一側(cè)鈦棒放回，連接橫桿后擰緊螺母。C臂機(jī)透視確認(rèn)病椎高度恢復(fù)、經(jīng)皮椎弓根螺釘位置滿(mǎn)意，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理積極預(yù)防切口感染、壞死及消化道潰瘍，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療?；颊弑３峙P位8～12 h，其間注意觀察血壓、心率、呼吸變化，穿刺處有無(wú)滲血、血腫、腫脹情況，了解下肢感覺(jué)及活動(dòng)情況、神經(jīng)受壓癥狀。術(shù)后如出現(xiàn)一過(guò)性疼痛加重及發(fā)熱，建議靜脈注射20%甘露醇+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉。術(shù)后第3天開(kāi)始行腰背肌肉力量訓(xùn)練，術(shù)后3～7 d可佩帶腰部外固定支具下床活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，住院時(shí)間，術(shù)后開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間，骨水泥注入量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，采用ODI評(píng)價(jià)功能改善情況，測(cè)量手術(shù)前后椎體前緣高度、中線(xiàn)高度、后凸Cobb角。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間24～32個(gè)月。手術(shù)時(shí)間100～160(124.8±25.2)min，術(shù)中出血量160～310(230.2±60.4)ml，術(shù)后引流量100～180(149.7±24.6)ml，住院時(shí)間7～14(10.5±2.5)d，術(shù)后開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間3～7(5.5±1.5)d，骨水泥注入量 3～5(4.0±0.9)ml。手術(shù)切口均一期愈合。術(shù)后1例椎旁及椎體前出現(xiàn)骨水泥滲漏，未損傷椎體前方重要血管，患者未出現(xiàn)明顯不適及疼痛，復(fù)查未見(jiàn)骨水泥滲漏加重，未予特殊處理；術(shù)后6個(gè)月1例L1椎體鄰近的T12椎體發(fā)生骨折，再次行PKP治療，術(shù)后病椎高度及后凸Cobb角恢復(fù)滿(mǎn)意，未再發(fā)生骨折及椎體失穩(wěn)。椎體前緣高度、椎體中線(xiàn)高度、后凸Cobb角、疼痛VAS評(píng)分及ODI:術(shù)后3 d及12、24個(gè)月均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表1。末次隨訪(fǎng)時(shí)均未見(jiàn)后凸Cobb角明顯增大、椎弓根螺釘松動(dòng)及椎體序列失穩(wěn)等情況發(fā)生。

表1 患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

典型病例見(jiàn)圖1～4。

圖1 患者，女，83歲，L1椎體Ⅱ期Kummell病，采用椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示椎體楔形變，中、前柱塌陷，L1椎體高度丟失;B.術(shù)前CT，顯示L1椎體楔形變伴空氣影，骨質(zhì)疏松；C.術(shù)前MRI,顯示T1WI長(zhǎng)T1信號(hào),T2WI短T2信號(hào)，L1椎體塌陷，裂隙征伴后凸畸形；D.術(shù)后3 d X線(xiàn)片,顯示L1椎體塌陷部位骨水泥填充，椎體高度恢復(fù)，真空裂隙征消除，椎體后凸Cobb角改善；E.術(shù)后24個(gè)月CT，顯示L1椎體前中柱高度恢復(fù),病椎裂隙填充良好，未見(jiàn)骨水泥滲漏,螺釘位置正常，未見(jiàn)松動(dòng)，椎體骨水泥長(zhǎng)入 圖2 患者，女，78歲，T12椎體Ⅱ期Kummell病，采用椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療 A、B.術(shù)前X線(xiàn)片及CT，顯示T12椎體楔形變，骨折壓縮嚴(yán)重，伴線(xiàn)性空氣裂隙征；C.術(shù)前MRI,顯示椎體前、中柱塌陷，椎體前柱呈“液氣征”伴部分壞死，椎體后凸畸形;D.術(shù)中過(guò)伸位復(fù)位后CT,顯示椎體高度恢復(fù)，椎體呈蛋殼征、真空裂隙征，開(kāi)口現(xiàn)象明顯；E.術(shù)后3 d X線(xiàn)片,顯示椎體高度基本恢復(fù)，楔形變糾正，塌陷及壞死區(qū)骨水泥填充良好；F.術(shù)后24個(gè)月CT，顯示椎體序列穩(wěn)定，椎體塌陷糾正，椎體后凸Cobb角恢復(fù)，椎體骨水泥填充良好并與骨組織融合,未見(jiàn)骨水泥滲漏

3 討論

3.1 Kummell病的治療① 對(duì)于Ⅰ期和穩(wěn)定的Ⅱ期Kummell病可行PVP或PKP治療[2]。② 對(duì)于后凸畸形嚴(yán)重的Ⅱ期或Ⅲ期Kummell病一般采用PKP聯(lián)合后路釘棒內(nèi)固定手術(shù)治療，若伴有神經(jīng)損傷,建議采用后路撐開(kāi)復(fù)位配合后凸畸形矯正并行椎管減壓，以達(dá)到減壓復(fù)位效果。適當(dāng)?shù)淖倒軠p壓及神經(jīng)松解可預(yù)防及改善神經(jīng)癥狀，有利于達(dá)到患者預(yù)期。③ 對(duì)于有神經(jīng)癥狀且Cobb角增大的Ⅲ期Kummell病，考慮椎體楔形變、后凸畸形均較嚴(yán)重，且神經(jīng)受壓，建議采用切開(kāi)椎管減壓、神經(jīng)松解及長(zhǎng)、短節(jié)段釘棒內(nèi)固定。文獻(xiàn)[3]報(bào)道顯示，對(duì)于Cobb角>35°且空洞化嚴(yán)重者，應(yīng)采用長(zhǎng)節(jié)段固定配合PKP以保證固定質(zhì)量；對(duì)于25°0.05)；末次隨訪(fǎng)時(shí)均未見(jiàn)后凸Cobb角明顯增大、椎弓根螺釘松動(dòng)及椎體序列失穩(wěn)等情況發(fā)生。表明患者椎體序列穩(wěn)定，骨水泥填充良好，椎體高度及后凸Cobb角未見(jiàn)丟失。

3.2 椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療Kummell病的優(yōu)、缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：① 避免了前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)樵撔g(shù)式后路撐開(kāi)復(fù)位矯形對(duì)椎體后凸畸形療效明顯，原本需要前路的手術(shù)也可以通過(guò)此種手術(shù)方法得到解決，避免了前路手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等不利因素的影響，減少了患者疼痛及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。② 并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快。骨水泥強(qiáng)化使椎體強(qiáng)度恢復(fù)，避免了椎體高度進(jìn)一步丟失，術(shù)后患者疼痛即刻消失，利于術(shù)后早期下地，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生[5]。③ 避免了內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(T值<-3.5 SD)者，為有效避免術(shù)后因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)螺釘拔出、松動(dòng)及斷裂等并發(fā)癥，可采用骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化。④ 術(shù)后椎體高度及后凸Cobb角恢復(fù)明顯。由于術(shù)中通過(guò)經(jīng)皮椎弓根螺釘輔助病椎前柱、中柱撐開(kāi)，待椎體高度基本恢復(fù)后再行PKP治療，術(shù)后椎體高度恢復(fù)穩(wěn)固，后凸Cobb角較術(shù)前恢復(fù)明顯。同時(shí)，由于病椎前、中柱得到有效支撐，減少了釘棒系統(tǒng)的側(cè)方應(yīng)力，有效避免了內(nèi)固定失敗。缺點(diǎn)：① 費(fèi)用高。由于引入經(jīng)皮椎弓根螺釘及釘棒系統(tǒng)，增加了手術(shù)材料費(fèi)用。② 手術(shù)創(chuàng)傷大。與單純PVP及PKP相比，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)中出血量明顯增加。③ 骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)依然存在。骨折復(fù)位后由于應(yīng)力作用，病椎內(nèi)出現(xiàn)較大的空洞腔隙，因此可以注入更多骨水泥，但由于椎體撐開(kāi)后裂隙同樣增大，理論上注入的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)也增大。孫育良 等[6]認(rèn)為，當(dāng)骨水泥灌注到椎體后 1/2 時(shí)應(yīng)改為注入團(tuán)塊期骨水泥，通過(guò)增加骨水泥黏度達(dá)到預(yù)防骨水泥椎管內(nèi)滲漏的目的。筆者認(rèn)為，注入拉絲晚期骨水泥便可最大程度減少骨水泥滲漏，同時(shí)還可增加骨水泥彌散效果，另外，緩慢、分批注入骨水泥，術(shù)中增加透視次數(shù)也是減少滲漏的有效方法。注意事項(xiàng)：術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行正規(guī)骨質(zhì)疏松治療，防止鄰近椎體骨折。本研究中，病椎后凸Cobb角術(shù)后24個(gè)月較術(shù)后3 d略有增大,雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但提示隨椎體負(fù)重及接受應(yīng)力的增加，椎體有進(jìn)一步楔形變趨勢(shì)，其中4例此種趨勢(shì)明顯，經(jīng)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)均與患者未能堅(jiān)持長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松治療密切相關(guān)。由此可見(jiàn)，Kummell病術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療需貫穿始終，否則可能出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)?？构琴|(zhì)疏松以鈣劑、維生素D為基礎(chǔ)用藥，不建議相同作用機(jī)制的藥物同時(shí)應(yīng)用,否則起不到聯(lián)合疊加效應(yīng)，相反可能出現(xiàn)超量及毒副作用。服藥期間，應(yīng)定期復(fù)查骨密度及骨代謝指標(biāo)以判斷療效，必要時(shí)及時(shí)更換藥物。

綜上所述，椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療Kummell病可以矯正脊柱后凸畸形，迅速恢復(fù)脊柱功能，并能較長(zhǎng)時(shí)間維持病椎的高度和強(qiáng)度，避免了繼發(fā)性神經(jīng)損傷及長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高了患者生活質(zhì)量。