胡剛峰，張美峰，黃 俠，黃 磊

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院肝膽外科，上海，202150)

膽囊結(jié)石是我國常見的膽道系統(tǒng)疾病。流行病學(xué)顯示，膽囊結(jié)石發(fā)病率已高達(dá)10%左右[1]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療癥狀性膽囊結(jié)石最常用的術(shù)式，降低了膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率，部分患者術(shù)后也存在結(jié)石復(fù)發(fā)。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為4%～24%[2]。目前臨床已探討LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素，并進(jìn)行多因素Logistic分析[3]，但尚不能精準(zhǔn)預(yù)測LC術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)風(fēng)險。如果能早期預(yù)測膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)風(fēng)險，對高?；颊哂枰耘R床干預(yù)，定期復(fù)查，理論上可降低膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率[4]。列線圖是基于多因素統(tǒng)計模型預(yù)測個體不良事件，可量化預(yù)測事件風(fēng)險[5]。目前尚沒有學(xué)者研究如何個體化精準(zhǔn)預(yù)測LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此，本研究將構(gòu)建個體化預(yù)測LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的列線圖模型，以輔助臨床對LC術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2016年1月至2020年12月我院施行LC的470例膽囊結(jié)石患者的臨床資料。根據(jù)隨訪結(jié)果，將膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的患者作為復(fù)發(fā)組(n=60)，未復(fù)發(fā)的患者作為非復(fù)發(fā)組(n=410)?；颊?9～71歲，平均(54.68±8.24)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)CT、B超確認(rèn)為膽囊結(jié)石；(2)首次在本院行LC，取石成功；(3)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)或磁共振胰膽管造影等檢查確認(rèn)膽總管結(jié)石；再次確認(rèn)形成膽總管結(jié)石距上次手術(shù)半年以上；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并重要臟器疾?。?2)存在膽胰系統(tǒng)、肝臟等腹部疾?。?3)合并肝內(nèi)、膽總管結(jié)石。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、膽道感染、膽總管擴張、膽道括約肌功能障礙、膽道口括約肌切開、壺腹周邊憩室、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、膽總管直徑、術(shù)中出血量、手術(shù)時間。隨訪方式：查閱門診電子病歷、電話等方式。隨訪截至2021年8月或復(fù)發(fā)的日期。

2 結(jié) 果

2.1 LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險的單因素分析 兩組患者性別、膽道括約肌功能障礙比例、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑≥10 mm比例、術(shù)中出血量、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)發(fā)組年齡≥60歲、膽道感染、膽總管擴張、膽道口括約肌切開、壺腹周邊憩室、膽總管直徑≥15 mm的比例均高于非復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險的多因素Logistic回歸分析 將LC術(shù)后是否發(fā)生膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)作為因變量(膽總管結(jié)石未復(fù)發(fā)=0，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)=1)，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(年齡、膽道感染、膽總管擴張、膽道口括約肌切開、壺腹周邊憩室、膽總管直徑)作為自變量進(jìn)行分析，變量賦值方式見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，膽道感染、膽總管擴張、壺腹周邊憩室、膽總管直徑≥15 mm是影響LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值方式

表3 LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險的多因素Logistic回歸分析

2.3 預(yù)測LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的列線圖模型的建立 將上述確定的危險:因素膽道感染、膽總管擴張、壺腹周邊憩室、膽總管直徑引入R軟件，建立列線圖模型。結(jié)果顯示，膽道感染列線圖評分增加82.50分；膽總管擴張列線圖評分增加100分；壺腹周邊憩室列線圖評分增加56.50分；膽總管直徑≥15 mm列線圖評分增加89.50分。見圖1。假如1例患者膽道感染(82.50分)、膽總管擴張(100分)、壺腹周邊憩室(56.50分)、膽總管直徑<15 mm(0分),患者總分為239分，于總分坐標(biāo)239分處做垂線，對應(yīng)的預(yù)測概率約為39%，則該患者LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險為39%，為低風(fēng)險患者。

圖1 預(yù)測LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的列線圖模型

2.4 預(yù)測LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的列線圖模型的驗證 列線圖模型預(yù)測LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的受試者工作特征曲線下面積為0.802(95%CI=0.8727～0.878)，區(qū)分度較好(圖2)。列線圖模型的校準(zhǔn)曲線預(yù)測值與實際值基本一致(圖3)，且Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗χ2=8.662，P=0.372，一致性較好。

圖2 列線圖模型預(yù)測LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的受試者工作特征曲線

圖3 列線圖模型預(yù)測LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的校準(zhǔn)曲線

3 討 論

近年由于肥胖癥、代謝綜合征等相關(guān)危險因素的增加，膽囊結(jié)石的發(fā)病率不斷增加，且女性患病率高于男性[6-7]。有研究顯示，膽總管結(jié)石患者應(yīng)行膽囊切除術(shù)，原因是部分膽總管結(jié)石是由膽囊轉(zhuǎn)移而來，行膽囊切除術(shù)可降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率[8]。因此膽總管結(jié)石患者建議行膽囊切除術(shù)。

LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)是多種因素共同作用的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組年齡≥60歲、膽道感染、膽總管擴張、膽道口括約肌切開、壺腹周邊憩室、膽總管直徑≥15 mm的比例均高于非復(fù)發(fā)組，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示膽道感染、膽總管擴張、壺腹周邊憩室、膽總管直徑≥15 mm是影響LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。本研究基于膽道感染、膽總管擴張、壺腹周邊憩室、膽總管直徑≥15 mm 4項危險因素構(gòu)建預(yù)測LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險的列線圖模型。列線圖模型可整合較多的臨床危險因素，應(yīng)用靈活；可將Logistic回歸結(jié)果圖形化、可視化，可直觀地預(yù)測個體臨床事件，易于臨床推廣應(yīng)用。已有列線圖模型預(yù)測中國膽囊癌切除術(shù)后總生存期、LC術(shù)后需要延長麻醉后監(jiān)護(hù)病房住院時間、美國肝硬化退伍軍人膽囊切除術(shù)的結(jié)果[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，膽總管擴張、膽總管直徑≥15 mm對LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)分別貢獻(xiàn)100分、89.50分的影響權(quán)重。原因可能是長期膽管擴張造成膽管平滑肌纖維回縮性能下降及膽管運動性下降，最終導(dǎo)致膽總管內(nèi)膽汁淤積。此外，膽總管擴張及膽總管直徑≥15 mm造成膽汁在膽管內(nèi)流速下降，導(dǎo)致膽汁內(nèi)有形成分沉積而形成沉淀，促進(jìn)了結(jié)石的產(chǎn)生[12]。本研究中，膽道感染對LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)貢獻(xiàn)82.50分的影響權(quán)重。原因可能是膽道感染會引起膽管出現(xiàn)不同程度的損傷、膽管阻塞、膽汁淤積等，也會引起膽汁成分發(fā)生炎性改變，最終引發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石[13]。壺腹周邊憩室對LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)貢獻(xiàn)56.50分的影響權(quán)重。原因可能是十二指腸乳頭旁的憩室易發(fā)生炎癥，刺激膽道口括約肌，導(dǎo)致膽道膽汁無法排空，膽道易出現(xiàn)感染，使術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)概率增大[14-15]。本研究對LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗證，校正圖發(fā)現(xiàn)列線圖模型的預(yù)測一致性好，區(qū)分度好，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，本研究基于膽道感染、膽總管擴張、壺腹周邊憩室、膽總管直徑≥15 mm 4項危險因素構(gòu)建的列線圖模型，一致性與區(qū)分度均較好，可為臨床制定針對性的個體化防治方案提供指導(dǎo)。