山東大學附屬千佛山醫(yī)院普通外科 劉俏男，崔常晉，李 波

山東大學附屬千佛山醫(yī)院腎病學科 張 磊

患者男，67歲，因“發(fā)現左側腹股溝區(qū)腫物1月余”入院。既往有慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、腎性貧血、高血壓病，于2021年3月4日行腹膜透析管置入術，規(guī)律腹膜透析治療，1.5%透析液2 000 mL，3次/d，腹透超濾約1 200 mL/d。查體見腹部平坦，左下腹可見一長約3 cm縱行手術瘢痕，腹膜透析管引流通暢。站立位，左側腹股溝區(qū)可見橢圓形腫物，約5 cm×3 cm大，未墜入陰囊，質軟，叩濁音，無明顯壓痛。用手按壓腫塊囑患者咳嗽無膨脹性沖擊感，平臥后腫塊自行消失，用手按壓內環(huán)口后囑患者屏氣、咳嗽，腫物仍可突出。右側腹股溝區(qū)未見明顯異常?；颊哂谖以盒懈构蓽铣暿净颊哒玖⑽?，腹腔內探及大片液性暗區(qū)，左側腹股溝區(qū)探及約42 mm×24 mm液性暗區(qū)，疝環(huán)口約12 mm，右側腹股溝區(qū)探及約14 mm×9 mm液性暗區(qū)，疝環(huán)口約7 mm，符合雙側腹股溝疝聲像圖(內容物為腹腔積液)?；颊呔哂惺中g修補腹股溝疝的指征。完善術前檢查，告知患者盡量完全放出腹膜透析液，復查腹水超聲：患者取平臥位，腹腔內多方掃查未探及明顯游離液性暗區(qū)。術前與腎內科醫(yī)師溝通，患者術后暫行血液透析治療。遂在氣管插管全麻下行雙側腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)。鏡下探查見腹腔內少量腹水，腹膜透析管末端少許粘連，位于膀胱直腸陷凹右側。左側疝囊約5 cm×3 cm大，內環(huán)直徑約2 cm，自腹壁下動脈突出；右側疝囊約2 cm×1 cm大，疝環(huán)直徑約1 cm，自腹壁下動脈外側突出。首先吸凈腹腔積液，常規(guī)行TAPP，術中選擇15 cm×10 cm輕量大網孔部分可吸收補片；縫合腹膜時用倒刺線連續(xù)緊密縫合；并將透析管置入膀胱直腸陷窩正中，固定于臍正中襞，防止移位。術后予以沙袋壓迫雙側腹股溝區(qū)、靜脈補液、抑酸、對癥止痛等治療，患者術后恢復良好，于術后第2天出院。術后規(guī)律血液透析，第14天開始小劑量500 mL腹膜透析，4次/d，每次持續(xù)時間4 h，然后逐漸過渡至初始腹膜透析方案。隨訪至今(10個月)，無復發(fā)、感染、慢性疼痛等。

討 論 全球慢性腎臟病高發(fā)，每年因終末期腎病需透析治療的新增與現存患者數量巨大[1]。與血液透析相比，可自行在家操作的持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)具有保護殘余腎功能、維持循環(huán)穩(wěn)定、經濟便宜等優(yōu)點，是終末期腎功能衰竭患者普遍接受的替代療法[2-4]。腹壁疝是腹膜透析患者的常見并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率為7%～27.5%[5]，其中腹股溝疝發(fā)病率占比最高。目前認為，持續(xù)灌注的腹膜透析液所致的腹內壓力升高是導致腹壁疝發(fā)生的主要原因[6-8]，隨著腹膜透析時間的延長，腹壁疝會逐漸增大，還可能出現疝內容物嵌頓、壞死等，甚至危及腹膜透析患者的生命，因此盡早接受疝修補術對于CAPD并發(fā)腹股溝疝的患者非常必要[9]。

腹水(肝硬化腹水)合并腹股溝疝的手術治療是以Lichtenstein為代表的開放手術為主[1,10]，術中盡量保證腹膜的完整性。相較腹腔鏡手術，開放手術創(chuàng)傷大、恢復時間較長、術后并發(fā)癥較多[11]，且具有一定的局限性，如無法同時觀察對側腹股溝區(qū)情況[12]，不利于幫助腎內科醫(yī)生確定、調整并固定腹膜透析管。TAPP則可彌補這些缺陷。雖然腹水是TAPP的禁忌證，但不同于肝硬化腹水，腹膜透析所存留的腹水量是可控的，只需在術前放凈透析液、手術當天停止腹膜透析，則可有效控制腹水量；即使存在少量腹水，也可于術中抽吸干凈，避免影響手術效果。大多數CAPD合并腹股溝疝的患者會存在對側隱匿性疝，TAPP可于術中發(fā)現并同時治療，避免了二次手術。TAPP術中還可確定透析管位置，若發(fā)現透析管移位、堵塞，可隨時調整透析管位置，利于術后的腹膜透析治療。最后，腹腔鏡疝修補術創(chuàng)傷較小，圍手術期并發(fā)癥較少，更利于患者的術后恢復[12-14]。當然，TAPP也存在不足，尤其術后需將腹膜透析轉成短期血液透析，增加了患者的醫(yī)療費用。

CAPD并發(fā)腹股溝疝在疝修補術后恢復CAPD時，再次持續(xù)增高的腹內壓可能增加疝的復發(fā)幾率[15]。腹膜愈合的時間約一周，為確?；颊吒鼓ね肝龅陌踩邦A防腹股溝疝的復發(fā)，患者術后改為血液透析，并于術后兩周經小劑量腹膜透析逐漸過渡為初始腹膜透析方案。本例患者行TAPP，手術順利，恢復腹膜透析后無疝復發(fā)。因此筆者認為，腹腔鏡疝修補術治療CAPD并發(fā)的腹壁疝具有一定優(yōu)勢。由于TAPP治療CAPD并發(fā)腹股溝疝的病例數較少，尚待循證醫(yī)學的進一步論證。