丁艷麗 劉艷萍 楊紅蕾 楊茹 梁閃 胡旭紅 袁晴川

1河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心臟中心，鄭州 450000；2河南中醫(yī)藥大學護理學院，鄭州 450000

復雜高危冠心病是臨床心血管風險較大的疾病之一，其并發(fā)癥多、病死率高，治療多依賴于經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）聯(lián)合有創(chuàng)輔助治療，如體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）聯(lián)合主動脈球囊反搏（intra aortic balloon counterpulsation，IABP），盡早進行血運重建，恢復冠脈灌注能夠降低復雜高危冠心病死亡風險［1］。早期進行心臟運動康復益處雖然很多，但患者仍會有許多的顧慮，特別是冠狀動脈支架植入術后患者，都存在運動恐懼等情況［2］。眾所周知普通冠心病患者早期實施心臟運動康復可以提高患者的心肺適能，增強肌肉功能，改善臨床癥狀，提高生活質量［3-5］。對于高危復雜冠心病如何實施早期運動干預，既能促進機體加速康復，保證安全，又不增加并發(fā)癥，是臨床護理面對的現(xiàn)實問題，我們對11例高危復雜冠心病患者，在ECMO聯(lián)合IABP支持下進行PCI后，按照四級遞增運動干預行為的模式進行運動干預，現(xiàn)把結果總結如下。

對象與方法

1、研究對象

收集2018年1月至2020年12月入住河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心臟中心、接受ECMO聯(lián)合IABP支持下進行PCI的11例復雜高危冠心病患者。

2、患者病變特征

復雜高危冠心病患者的臨床表現(xiàn)包括以下特點：（1）冠脈病變：多支嚴重病變、無保護左主干病變、閉塞病變、鈣化病變、高危分叉病變，GRACR評分≧140分，SYNTAX評分≧22分，預計在PCI過程中處理2支及以上靶血管者；（2）心電圖表現(xiàn)：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），伴有嚴重血流動力學紊亂、已發(fā)生或極易發(fā)生惡性心律失常，如尖端扭轉型室性心動過速、心室顫動、心臟驟停等；（3）患者基礎條件較差，如合并重度心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、卒中等。

3、方法

3.1、實施前評估 由冠心病監(jiān)護室（CCU）醫(yī)生和責任組長對患者進行評估，內容如下。（1）患者一般資料：姓名、性別、年齡等；（2）生命體征：心率/心律、血壓、呼吸、血氧飽和度、意識、睡眠、幾條液體通路、肢體是否水腫、Barthel指數(shù)評分；（3）評價內容：深靜脈血栓評分、射血分數(shù)、下肢肌力、穿刺部位及并發(fā)癥、焦慮自評量表評分、疼痛評分、管路滑脫風險、心功能分級，目前使用的輔助治療器械種類。以上內容均在評估表中進行詳細評估記錄。

3.2、四級遞增運動方法

3.2.1、一級運動（術后至ECMO拔出前）運動訓練分2～3次進行，每次5 min。具體方法：患者絕對臥床，下肢伸直，避免彎曲，讓患者先嘗試有效咳嗽5次和呼吸訓練10次，如無不適，再采用按、揉、壓、捏等方法，從上至下被動活動肘關節(jié)、腕關節(jié)、下肢大肌群和足跟處，預防下肢深靜脈血栓的形成和壓力性損傷的發(fā)生。

3.2.2、二級運動（ECMO拔出至拔出后48 h）ECMO拔出后，穿刺部位應用血管縫合器進行包扎，術側下肢制動4 h，無需沙袋壓迫，后可平臥位在床上進行從上到下的伸屈運動。（1）上肢握力圈運動：雙手平放于軀干兩側，握緊握力圈，一握一松為一組，10～20組/次。（2）上肢抬舉運動：雙上肢平放于軀體兩側，上抬30°，然后放下，一抬一放為一組，5～10組/次。（3）下肢運動：采用主動踝泵運動［7］，5～10組，運動方法為在踝關節(jié)伸直的時候用力繃住，并且持續(xù)5～10 s；等到肌肉有一定酸痛時腳部還原；之后把踝關節(jié)往上勾住，持續(xù)5～10 s，這樣可以使肌肉進行收縮和放松，起到像水泵一樣的作用，能夠讓小腿里面的血管進行很好的收縮和舒張，以促進血液循環(huán)，有利于腫脹的消退［6］。（4）腳趾運動：采用向外伸展、向內勾動作，一伸一勾為一組，共進行5～10組，時間5 min左右。（5）同時繼續(xù)被動活動下肢大肌群和足跟，時間5 min。（6）協(xié)助患者緩慢左右側翻身60°以內，以適應機體進入第3活動階段。該階段患者多有恐懼心理，8例患者在醫(yī)護評估后，仍擔心下肢穿刺點會不會出血，11例患者都能夠在監(jiān)護和指導下完成本階段運動項目。

3.2.3、三級運動（ECMO拔出后48 h至搬出CCU）搖起床頭支撐架可逐步進行由半臥位至行走的活動。（1）雙膝運動：取半臥位，兩膝半屈，使腹肌放松，下肢先彎曲然后再伸直，一曲一伸為一組，每次5～10組。（2）踢球運動：端坐于床沿，雙腿自然下垂，然后用腳踢床旁氣球（距床旁水平距離15 cm，距地面垂直距離35～40 cm），每次3～5 min。（3）離床站立：在醫(yī)護人員和家屬協(xié)助下身體離床，地面站立3～5 min。（4）下床行走：在以上運動無不適后，在醫(yī)護人員和家屬協(xié)助下嘗試下床行走，病室行走3～5 min。

3.2.4、四級運動（搬出CCU回普通病房）嘗試床邊椅子坐立、床邊坐便、床邊坐位，床旁行走10～15 min/次，2～3次/d。該期適應后轉入出院前的準備：出院前可病區(qū)行走，測試6 min步行距離，指導練習心臟康復操，上下樓梯，步行300～500 m/次、2次/d。

3.3、運動訓練中的安全監(jiān)護 運動訓練各步驟實施頻率要求1～2次/d，實施運動過程中，護士全程進行監(jiān)督指導，在患者動作不規(guī)范時及時糾正，以確保運動訓練的連續(xù)性和有效性，責任護士巡視觀察患者的管路和病情，記錄運動訓練的結果（如運動頻次、時間和患者表現(xiàn)等）。危重患者運動時：（1）最大心率=220-患者年齡；（2）血壓可增加10%～20%，超過20%時建議停止運動；（3）血氧飽和度（SpO2）≥90%，90%是患者運動的安全底限；（4）氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）＞300，是適合運動的指標，如果在200～300表明呼吸儲備處于臨界值［8］。如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止訓練，積極處理。運動結束后，醫(yī)護對患者的運動反應做出評價，共同商定下一次運動訓練計劃和方案。

4、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，計量資料的比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、一般資料

11例患者中男性9例、女性2例，年齡60歲以上者10例，年齡（66±18）歲，不穩(wěn)定型心絞痛（UA）3例、NSTEMI 2例、STEMI 5例，詳見表1。

2、器械應用情況

應用IABP最長時間為206 h，應用ECMO最長時間為139 h；導管應用情況：置有中心靜脈導管（CVC）11例，留有尿管9例，應用無創(chuàng)呼吸機2例。詳見表1。

3、運動結局

7例患者順利完成運動訓練，4例在輸血治療后完成。深靜脈血栓評分術前與出院前對比差異有統(tǒng)計學意義［（11.51±1.37）分比（10.00±1.26）分，P=0.012］，在焦慮自評量表結局改善差異有統(tǒng)計學意義［（67.27±11.58）分比（48.54±8.67）分，P＜0.001］，失眠嚴重程度指數(shù)量表結局改善差異有統(tǒng)計學意義［（17.18±4.81）分比（13.18±3.97）分，P=0.045］。詳見表2。

表2 ECMO聯(lián)合IABP支持下行PCI的11例高危冠心病患者的結局指標（分，±s）

表2 ECMO聯(lián)合IABP支持下行PCI的11例高危冠心病患者的結局指標（分，±s）

注：ECMO為體外膜肺氧合，IABP為主動脈球囊反搏，PCI為經皮冠狀動脈介入治療

時間術前出院前t值P值深靜脈血栓評分11.51±1.37 10.00±1.26 2.744 0.012焦慮自評量表評分67.27±11.58 48.54±8.67 4.294＜0.001失眠嚴重程度指數(shù)量表評分17.18±4.81 13.18±3.97 2.127 0.045

4、并發(fā)癥

4例患者治療中發(fā)生并發(fā)癥。（1）并發(fā)癥第1位的是貧血（4例患者均進行了輸血），分析其原因為：①ECMO管路及膜肺中的血液丟失；②出血，本研究中發(fā)生貧血的4例患者中有3例發(fā)生了ECMO穿刺部位出血；③反復抽血及長期的消耗等。本研究中4例患者均進行了輸血治療。（2）第2位是ECMO穿刺部位出血（3例患者），分析其原因為：①患者在使用ECMO及IABP時應用肝素鈉注射液進行抗凝治療，活化凝血時間（ACT）維持在180～220 s本身就容易引起出血；②ECMO穿刺處管路較粗，患者下肢彎曲幅度稍大就容易引起出血。（3）第3位是ECMO穿刺部位感染（1例患者），分析其原因為：①ECMO穿刺處管路較粗，穿刺處皮膚損傷相對較大；②機械支持使用時間長，本例發(fā)生穿刺處感染的患者，使用ECMO時間達144 h，同時發(fā)生了穿刺部位出血，增加了感染的機會。詳見表1。

表1 ECMO聯(lián)合IABP支持下行PCI的11例高危冠心病患者的一般資料

討 論

心臟康復是指患心臟疾病后或者發(fā)生急性心臟事件后，如心肌梗死、心力衰竭或接受心臟介入治療后，對患者實施身體和社會心理方面的康復治療。而早期的運動康復在非藥物管理中的作用越來越重要，已經被證實是安全有效的，它可改善患者的心功能、增加患者的運動耐力、提高患者生活質量，被國內外多個指南推薦［9-13］。高危復雜PCI患者，是從血流動力學標準、冠脈解剖標準以及臨床標準3個方面的綜合定義，如存在明顯的休克或冠脈嚴重病變或嚴重心力衰竭狀態(tài)、術前心臟驟停等其他嚴重影響預后的因素眾多［14］，雖然PCI技術非常成熟，但聯(lián)合ECMO和IABP技術對高危復雜冠心病患者應用的時機、時長、并發(fā)癥及患者結局方面仍有很多不確定因素［15］，如鄭春風與許玉娟［16］的研究結果患者在運動訓練中具有被動性，在牛喜娟等［17］的研究中醫(yī)護人員更加注重該類患者的藥物治療及相關護理，如遵醫(yī)用藥等，從而忽略了早期運動對患者產生的有益作用，因此此類患者早期康復運動訓練方面無更多的專家指南或者共識作指導，其方式方法、運動力度等需要在臨床探索與總結。本研究的11例患者中，盡管病情復雜，在四級遞增運動訓練中雖有4例并發(fā)癥，但患者下肢肌力逐漸恢復，深靜脈血栓評分、焦慮自評量表評分、失眠嚴重程度指數(shù)量表評分方面均有改善。在運動過程中嚴格把握運動訓練的時機、指征、適應證等，確保運動訓練時的安全監(jiān)護；充分遵循循序漸進原則，力度按照階梯遞增方式，探索四級運動干預開展康復訓練；在一級方案不能完成時，應繼續(xù)維持該方案進行運動訓練，不可強行進入下一級方案，在患者適應后，才可逐漸增加活動量及活動次數(shù)，這樣才能夠增強患者康復的信心［18］。

國內冠心病患者總體運動參與率偏低［19］，心臟康復開展不容樂觀［20］，對于此類患者四級遞增運動訓練對ECMO聯(lián)合IABP血流動力學支持下的高危冠心病PCI實施雖然有效，但要嚴格把握運動的時機、做好嚴重并發(fā)癥的預防和處理、重視患者運動中的感受，在實施過程中給予患者足夠的鼓勵和正性暗示。護士應具有觀察能力、應急處理和溝通經驗，掌握ECMO以及IABP的操作技巧及護理等。由于本研究所納入病例例數(shù)有限，實施對象相對局限于復雜高危，又是非對照研究，所總結的結果難免有失偏頗，期待將來能夠將較多病例納入對照研究，以提供同類疾病更多的運動康復經驗。