陳中乾 楊莉 周東海

患者男43歲，因發(fā)熱、咳嗽20余天就診。20天來無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫38.5℃，體溫可自行恢復(fù)正常，咳嗽多為干咳，偶有痰、痰中帶血，無胸悶氣喘，無胸痛、腹痛，伴有納差、乏力，體重下降約5Kg。CT提示：雙肺片狀高密度影，伴多發(fā)條索狀影。多次結(jié)核菌培養(yǎng)均為陰性。給予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星靜點抗細(xì)菌，奧司他韋口服抗病毒治療，病情持續(xù)不緩解，最高體溫上升至40.0℃。實驗室檢查 ：白細(xì)胞15.06×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.60%，中性粒細(xì)胞計數(shù)9.29×109/L，C-反應(yīng)蛋白105.00mg/L;腫瘤指標(biāo)：癌胚抗原4.69ng/ml，細(xì)胞角蛋19片段15.57ng/mL，神經(jīng)原特異性烯醇化酶49.94ng/ml。行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，術(shù)后患者大咯血，量約150ml，伴大量壞死組織。經(jīng)皮肺穿刺活檢組織、壞死組織均送病理檢查。（經(jīng)皮肺穿刺組織）：肺泡腺瘤。（咯出組織）可見多量嗜中性粒細(xì)胞、少量黏液樣物及一些血凝塊。再次痰涂片抗酸染色：查見抗酸桿菌（7條），診斷為肺結(jié)核。后轉(zhuǎn)至感染科，隔離抗結(jié)核治療。

討論：

肺結(jié)核是臨床比較常見的疾病之一，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢，目前臨床上對肺結(jié)核的診斷主要依靠臨床癥狀、結(jié)核細(xì)菌痰檢查以及影像學(xué)檢查等[1]。痰菌陽性一般作為臨床確診活動性肺結(jié)核的依據(jù)[2]，但大多數(shù)患者仍以影像學(xué)檢查來診斷。CT已經(jīng)成為臨床診斷肺結(jié)核的主要方式，但因其病期不同，CT影像表現(xiàn)呈多樣化?；顒悠贑T征象主要包括：樹芽征、肺實變、毛玻璃陰影、氣道壁增厚、氣道壁增厚、節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)影以及厚壁空洞[3]。肺泡性腺瘤（alveolar adenoma，AA）是來源于II型肺泡上皮細(xì)胞的一種罕見的肺部良性腫瘤，由Yousem和Hochholzer于1986年首次進行報道[5]，至今國內(nèi)外文獻對于該病的報道尚不多見，多在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。在影像學(xué)上，x線平片及CT平掃多表現(xiàn)為位于肺外周、邊界清晰、孤立結(jié)節(jié)或腫塊，大小0.7-0.6cm[6]，常見于左肺下葉;增強CT表現(xiàn)為病變邊緣增強，MRI顯示病變有囊性腔隙[7]，并伴有中央液體，但其影像學(xué)表現(xiàn)并不具有特異性。

本例患者以發(fā)熱、咳嗽、咯血為主要臨床表現(xiàn)，入院后持續(xù)發(fā)熱，抗感染治療效果差，多次痰結(jié)核菌培養(yǎng)均未查見結(jié)核桿菌，CT表現(xiàn)為雙肺散在、多發(fā)斑片狀高密度病灶，有分葉，呈“雪花”樣改變;局部高密度條索，周圍又炎性滲出，增強掃描可見周圍環(huán)形強化。行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理：肺泡腺瘤。同時痰結(jié)核菌培養(yǎng)查及抗酸桿菌，明確診斷為：肺泡腺瘤合并開放性肺結(jié)核。該病例因病灶分布廣泛、主要分布于肺外周帶，不宜氣管鏡檢查及外科手術(shù)切除，經(jīng)皮肺穿刺活檢成為首選確診手段。肺穿刺活檢已作為肺腫物明確診斷的主要手段，在臨床上廣泛應(yīng)用，且因其操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、確診率高深受臨床醫(yī)師親睞。該患者臨床無低熱、盜汗等結(jié)核的典型臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為高熱、咯血，且CT表現(xiàn)不典型，呈有分葉，呈“雪花”樣改變，與肺結(jié)核、肺泡腺瘤均有差異，臨床診斷難度大。本例患者可作為臨床資料供放射科、呼吸科醫(yī)師借鑒，以期為不典型CT表現(xiàn)肺結(jié)核、肺泡腺瘤診斷提供幫助。

參考文獻：

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[2]周舒暢，王玉錦，黃璐等.擴散峰度成像與擴散加權(quán)成像在難鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性判定價值的比較研究[J].中華放射學(xué)雜志，2019，3（53）：200-204.DOI：10.3760/cma.j.issn.1005?1201.2019.03.008.

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[5]李玲，劉曉建，牛云等.肺泡性腺瘤不典型影像學(xué)表現(xiàn)一例[J].放射學(xué)實踐，2016，11（31）：1112-1113.DOI：10.13609/j.Cnki.1000-0313.2016.11.022.

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