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        宮頸細胞學(xué)知識講解(部分文件)

        2022-05-10 05:24:39劉高峰
        中國典型病例大全 2022年10期

        關(guān)鍵詞: ?病理細胞學(xué) ?病理診斷 病理學(xué)

        【中圖分類號】R711.74 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026(2022)10--03

        1單純皰疹病毒感染

        單純皰疹病毒感染的細胞多為多核細胞,其核的形態(tài)一般彼此鑲嵌排列,可以自然排列如鋪路石,也可以擠壓平鋪;但互不疊壓、覆蓋。其核表面多光滑,高倍鏡下易清楚見到蒼白核;核表現(xiàn)為明亮,染色質(zhì)細膩,核整體呈半透明玻璃感。細胞核中的包涵體清晰可見,此特點是判讀皰疹病毒感染的一個診斷因素。(備注:在模式制片中單純皰疹病毒感染的細胞核呈二維排列,但是沉降式細胞制片其核的排列呈三維結(jié)構(gòu)。巴氏染色中,被病毒感染的細胞其胞核染色可以嗜酸也可以噬堿。)

        圖A 有的單純皰疹病毒感染的細胞,可以看到包涵體,如圖A中所示,符合單純皰疹病毒感染的細胞各形態(tài)特點。此外,細胞核中的包涵體清晰可見,此特點是判讀皰疹病毒感染的一個診斷因素。在此用于片感的培養(yǎng),注意觀察該類細胞與鱗狀細胞之間的形態(tài)鑒別。因為聚光燈下集萬千寵愛,放之四海則平淡入流。低倍鏡下不易鑒別,而且還容易誤診。所以需要謹(jǐn)慎判讀。

        2 鱗狀細胞惡性病變

        2.1 非典型鱗狀細胞,意義不明確。(ASC-US)

        ASC-US :病變范圍涉及到整個鱗狀細胞層次。少量的基底、基底旁層病變細胞,不全挖空的中、表層細胞,角化的化生型細胞,病變的修復(fù)細胞。都可以定義為ASC-US。中、表層病變細胞,其胞核面積是中層細胞核的2.5-3倍,核膜稍不規(guī)則,可見核膜凹陷。[1]核稍深染,染色質(zhì)稍粗糙、深染,核仁不易看到。偶爾可見雙核及多核。

        圖A中見散在底層病變細胞、左下角另見一化生型病變細胞,其胞核面積大于中層細胞核面積的1.5倍,核膜明顯不光滑,核膜凹陷。核中度深染,染色質(zhì)粗大顆粒。圖左上異常細胞,其胞核面積是中層細胞核的1.5倍左右,核膜不光滑,核溝清晰可見;核明顯深染,染色質(zhì)稍粗糙。病變細胞數(shù)量少,故判讀為ASC-US 。須知:化生、修復(fù)來源的細胞病變時,要降級判讀,確診級別須以鱗狀細胞的病變程度進行評級。(有一種無奈叫嫡生和庶出。)

        2.2 低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)

        2.2.1低級別鱗狀上皮內(nèi)病變,病變于中、表層細胞,有兩種表現(xiàn)形式。一種表現(xiàn):HPV感染、濕疣引起的挖空樣改變。

        挖空樣細胞特點:核周胞漿挖空樣大空暈表現(xiàn),空暈與底片背景顏色相近;空暈邊緣不規(guī)則;胞漿被空暈擠壓于邊緣,寬窄不均;細胞核一般表現(xiàn)為角化固縮、雙核及多核、或者具備3倍以上中層細胞核面積的大小??砂殡S核膜和染色質(zhì)的異常改變,也可以以一般形態(tài)存在。

        2.2.2低級別鱗狀上皮內(nèi)病變另一種表現(xiàn):器質(zhì)性病變引起的核異型性改變。

        器質(zhì)性病變表現(xiàn):異型性以核的表現(xiàn)為主,核大小為中層細胞核面積的3倍以上;可伴隨核膜的不規(guī)則,伴隨核膜凹陷或核溝;核染色異常,輕度深染或過度深染,呈顆粒狀;不易見核仁。

        圖B見兩個病變細胞,病變細胞趨于中、表層。黃箭頭所指細胞,胞漿挖空不全,似磨玻璃狀,細胞核非典型增生,染色一般,核膜光滑,但核面積低于正常中層細胞核面積的2.5倍,屬于非典型挖空,考慮HPV感染所致,在此判讀為ASC-US;紫色箭頭所指細胞,胞漿挖空相對徹底,核周胞漿挖空樣大空暈表現(xiàn);空暈邊緣不規(guī)則;胞漿被空暈擠壓于邊緣,寬窄不均;核深染,固縮,且為雙核??紤]HPV感染所致,在此判讀為LSIL。

        此圖用于HPV感染判讀ASC-US、LSIL時的形態(tài)鑒別。

        2.2.3影響因素鑒別

        胞漿折疊形成的空暈,受低水平雌激素影響所致,病理診斷過程中需要與HPV感染引起的挖空相鑒別。

        糖原分解后細胞,胞漿呈類挖空樣表現(xiàn),但空暈邊緣稍光滑,胞漿被空暈擠壓于邊緣,厚薄較均勻。核為正常中層細胞核特點,無異型性改變。需與HPV感染引起的細胞相鑒別。

        2.3非典型鱗狀細胞,不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變。(ASC-H)

        ASC-H:病變細胞為基底、基底旁層的細胞,化生型細胞。病變細胞核面積是中層細胞核的1.5-2.5倍,核膜不規(guī)則可見核溝,核膜凹陷。核深染,染色質(zhì)粗糙,呈顆粒狀,核仁不易見,核漿比稍高,但不明顯。

        基底層細胞,核漿比大于3.5:1以上,細胞異型性特點滿足HSIL診斷。基地旁層細胞,核漿比大于1.5:1,細胞異型性特點也符合HSIL判讀標(biāo)準(zhǔn)。但由于此類細胞數(shù)量少,需判降級判讀為ASC-H。

        角化的ASC-H

        底層病變細胞,其中伴隨角化不全,如果其核面積大于中層細胞核的2.5倍,伴隨高核漿比,核膜明顯凹陷,不光滑,核溝清晰可見。核嗜酸深染,染色質(zhì)粗糙,呈顆粒狀等高級別病變細胞的特點。而診斷細胞數(shù)量又不足時,可降級判讀為ASC-H。

        細胞片中存在大量角化的底層細胞時,需要謹(jǐn)慎讀片。如果出現(xiàn)核的異型性,則預(yù)示惡性病變。需要醫(yī)師多加注意。同萎縮導(dǎo)致的底層角化細胞相鑒別以后,再做判讀。

        2.4 高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)

        HSIL細胞特點:病變于基底、基底旁層細胞。胞漿形態(tài)無特征性改變??梢詥蝹€散在,也可以基底層細胞形態(tài)聚集成團存在。

        判斷方法1,基底、基底旁層細胞核大小為中層細胞核面積的2.5倍以上。

        判斷方法2,基底、基底旁層細胞核面積是中層細胞核的1.5-2.5倍;核漿比:基底細胞核漿比為3.5:1以上,基底旁層細胞核漿比為1.5:1以上。核膜明顯不光滑并見明顯凹陷,表面可見核溝;核過度深染,染色質(zhì)粗大顆粒;偶可見大的核仁。

        上述兩種情況任一條件滿足即可診斷。

        HSIL細胞團的診斷以核的異型性表現(xiàn)為主,附加整體細胞團的排列紊亂,單個底層細胞高核漿比等因素綜合考慮后再加以判讀。

        圖A見1個基底旁層病變細胞,其核面積大于中層細胞核的2.5倍,核漿比大于基底旁層核漿比參數(shù)(1.5:1)。核膜明顯不光滑,可見明顯凹陷,核溝清晰可見,核重度深染,染色質(zhì)粗糙,呈粗顆粒狀。該片判讀為HSIL。

        2.5鱗狀細胞癌(SCC)

        2.5.1.1角化型鱗狀細胞癌

        角化型鱗癌多伴隨中、表層細胞的病變,其胞漿豐富,形態(tài)大而畸形。蝌蚪型、纖維型病變細胞比較多見。此類細胞胞漿可角化,也可嗜堿深染;癌變的中、表層細胞,胞漿著色不均勻,以核為中心,由內(nèi)向外顏色逐漸變淺,可見明顯的顏色梯度變化。在腫瘤細胞片中,經(jīng)??吹侥[瘤素質(zhì)的存在。如果無腫瘤素質(zhì),需謹(jǐn)慎判讀鱗癌。

        核主要表現(xiàn)形式:

        巨大核:

        a,多見于中、表層細胞內(nèi),核面積可以是中層細胞核的3倍以上,甚至在5倍左右之大;

        b,核的面積明顯增大,核染色質(zhì)巴氏染色并不深,同中層細胞核染色,但形態(tài)上,核膜極不規(guī)則,可呈現(xiàn)出偽足狀、風(fēng)巖狀、梭形、類橢圓形等;核仁一般不易見。

        c,核的染色質(zhì)大小比較和諧一致,分布相對均勻。

        固縮核:

        多見于基底、基底旁層及化生細胞內(nèi),面積多為中層細胞核的2.5倍以上,無論病變細胞在基底、基底旁層或是化生方面的細胞,還是病變在中、表層,其固縮的核面積都超過中層細胞核的2.5倍。

        2.5.1.2鱗狀細胞癌(SCC)特殊情況

        特殊情況如:桿狀核、胡蘿卜形核多見于較成熟的化生型細胞,蝌蚪狀、梭形、橄欖球狀胞漿形態(tài)的細胞中,也有存在,且胞漿多伴隨角化。癌變細胞內(nèi)有時可見雙核、三核、甚至數(shù)量達5個以上。多核多出現(xiàn)在中、表層細胞內(nèi)。

        圖A中間見一胞漿寬大畸形的表層細胞,內(nèi)含雙核;兩個核面積均大于中層細胞核的3倍,滿足診斷參數(shù)。該細胞明顯失去成熟表層細胞的正常形態(tài),胞漿淡染,以核為中心,由內(nèi)向外,胞漿顏色逐漸變淡,呈梯度變化;其形態(tài)的不規(guī)則考慮細胞發(fā)生惡變所致。核重度深染,核膜極不規(guī)則,呈偽足狀,明顯不光滑,核溝清晰可見,染色質(zhì)粗糙,呈顆粒狀。該片診斷是SCC,可以很好地解釋此類形態(tài)變化的原因。

        2.5.2鱗狀細胞癌(SCC)非角化型鱗癌

        胞漿特點:非角化型鱗癌多病變在基底、基底旁層細胞,多以HSIL細胞形態(tài)表現(xiàn),并伴隨腫瘤素質(zhì)背景。

        胞核特點:主要表現(xiàn)為核面積為中層細胞核的2.5倍以上,重度深染,染色質(zhì)粗大顆粒;核膜明顯不光滑并見核膜凹陷,核表面可見明顯核溝;核漿比為3.5:1以上,可見大的核仁。

        核的形態(tài)則多為桿狀、卵圓狀、橢圓狀,染色質(zhì)深染,有時黑如煤炭,但易見核仁。

        非角化型鱗癌的判讀標(biāo)準(zhǔn)與底層病變細胞判讀HSIL的標(biāo)準(zhǔn)相近,沒有腫瘤壞死背景、大核仁等因素作為輔助依據(jù),不易鑒別,一般判讀為HSIL即可,臨床閱片過程中非必要、不典型不建議報SCC。

        圖B中細胞團屬于修復(fù)型病變細胞,仍保留著細胞排列的極性,核的異型性明顯,核重度深染,固縮,且明顯增大拉長,呈桿狀;染色質(zhì)粗糙,呈顆粒狀??紤]HSIL診斷,不足SCC。細胞團右下2個細胞為SCC細胞,其胞漿的異常形態(tài),核的異型性可以與HSIL細胞進行相互鑒別。

        3,診斷術(shù)語的板書

        (NILM)未見上皮內(nèi)病變細胞或惡性細胞。

        (NILM)未見上皮內(nèi)病變細胞或惡性細胞,考慮細菌性陰道炎。

        (NILM)未見上皮內(nèi)病變細胞或惡性細胞,形態(tài)符合念珠菌。

        (NILM)未見上皮內(nèi)病變細胞或惡性細胞,形態(tài)符合念珠菌孢子。

        (NILM)未見上皮內(nèi)病變細胞或惡性細胞,考慮滴蟲感染性陰道炎。

        (NILM)未見上皮內(nèi)病變細胞或惡性細胞,考慮單純皰疹病毒感染。

        (NILM)未見上皮內(nèi)病變細胞或惡性細胞,考慮放線菌感染。

        (ASC-US)非典型鱗狀上皮細胞,意義不能明確。

        (ASC-H)非典型鱗狀上皮細胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變。

        (LSIL)低度鱗狀上皮內(nèi)病變。

        (HSIL)高度鱗狀上皮內(nèi)病變。

        (SCC)角化型鱗狀細胞癌。

        (SCC)非角化型鱗狀細胞癌。

        (AGC-NOS)非典型腺細胞,意義不能明確。

        (AGC-FN)非典型腺細胞,傾向腫瘤。

        (AIS) 非典型腺細胞傾向瘤變。

        (ADC)頸管原位腺癌。

        炎癥治療:藥物治療3-6個月后復(fù)查,或一年后篩查。

        微生物感染 :建議藥物治療,3-6個月后復(fù)查。

        ASC-US:建議3-6個月后復(fù)查,或HPV進一步檢查。

        ASC-H:建議臨床進一步活檢。

        LSIL:建議HPV進一步檢查或臨床進一步活檢。

        HSIL:建議臨床進一步活檢。

        質(zhì)量控制:

        滿意標(biāo)準(zhǔn):

        1.片子細胞數(shù)量:≥5000個

        2.鏡下查見頸管細胞、化生細胞

        3.可存在少量出血壞死背景雜質(zhì)

        4.炎癥細胞<80%的背景面積

        5.存在可確診異常細胞的片子

        讀者通過學(xué)習(xí)本文件,提高自身的診斷能力及自身的診療水平,并為祖國的衛(wèi)生事業(yè)貢獻自己的綿薄之力。在學(xué)習(xí)的過程中您可以感受作者幽默風(fēng)趣的創(chuàng)作風(fēng)格,您同樣可以以愉快、輕松的方式開展病理診斷工作。希望本文件使您的診斷能力如虎添翼,幫您更好地服務(wù)于醫(yī)療事業(yè),更好地服務(wù)于人民大眾,最終實現(xiàn)個人理想,體現(xiàn)個人價值。

        參考文獻:

        [1]《細胞病理診斷圖譜及實驗室技術(shù)》.曹躍華、楊敏、陳隆文、楊斌.2012-08-02.《細胞病理學(xué)診斷圖譜及實驗室技術(shù)(第二版)》.北京.北京科學(xué)技術(shù)出版社.496頁.

        作者簡介:劉高峰,1991-11,男,漢,河南商丘人,大專,病理細胞診斷醫(yī)師,研究方向:病理組織診斷。

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