王歡 李培榕 胡少飛 李青 鄧燕鋒

關(guān)鍵詞：生長激素;rhGH;拮抗劑方案;卵巢儲備功能低下;

【中圖分類號】R711.75 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--02

卵巢儲備功能低下（Diminished ovarian reserve，DOR）患者在控制性卵巢刺激過程中易發(fā)生卵巢低反應(yīng)（POR），據(jù)統(tǒng)計，約5～18%的IVF/ICSI周期出現(xiàn)POR，其臨床妊娠率僅2～4%[1]。根據(jù)2011年歐洲人類胚胎與生殖學(xué)會博洛尼亞共識中POR的標準，竇卵泡數(shù)AFC<5-7個和AMH<0.5-1.1ng/mL是預(yù)測卵巢儲備下降的兩個最可靠獨立因素[2][3]。DOR患者卵巢內(nèi)儲存的卵子數(shù)量減少，卵母細胞質(zhì)量降低，且對促性腺激素敏感性下降，導(dǎo)致獲卵數(shù)少、受精異常、胚胎質(zhì)量差、周期取消率高等不良結(jié)局。重組人生長激素（Recombinant human growth hormone，rhGH）是利用基因重組技術(shù)制成的人生長激素，目前研究認為，DOR患者促排卵過程中聯(lián)合使用rhGH能改善卵子質(zhì)量及妊娠結(jié)局。而何時開始添加rhGH以發(fā)揮其最大臨床效應(yīng)目前尚不得知。因此，本文將探討不同時機添加rhGH在DOR患者拮抗劑方案中的臨床療效。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2019年4月至2021年7月在我院生殖中心收治的120例DOR患者，利用隨機數(shù)字表法分組，根據(jù)拮抗劑方案中是否添加rhGH分為A、B、C三組，A組為不添加rhGH的對照組（n=40），B組為Gn啟動日開始添加rhGH直至HCG日組即啟動日組（n=40），C組為Gn啟動日前一個月添加rhGH直至HCG日組（n=40）。

納入標準：（1）年齡<40歲;（2）DOR患者：AFC≤7個，AMH<1.2ng/ml，bFSH水平≥10U/L但<20U/L，或FSH/LH>3，或E2≥293pmol/L。（3）均為第一周期IVF-ET。排除標準：內(nèi)分泌疾病、子宮畸形、宮腔粘連、宮腔占位、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、自身免疫性疾病等，男方梗阻性無精子癥或極重度少、弱、畸精子癥等。

1.2研究方法

1.2.1 控制性促排卵 月經(jīng)周期第2天開始，根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)（BMI）、竇卵泡數(shù)等情況，給予Gn150～300U/d啟動，Gn包括果納芬（重組人促卵泡激素，德國默克）、麗申寶（中國麗珠醫(yī)藥集團）或HMG（樂寶得，中國麗珠醫(yī)藥集團）。A組為不添加rhGH的對照組，B組為啟動當日開始皮下注射重組人生長激素（rhGH，賽增，長春金賽藥業(yè)，30U/支）4U/次qd，直至扳機日。C組為啟動日開始的前一個月開始皮下注射rhGH4U/次qd，直至扳機日。Gn啟動4～5天后視激素水平及卵泡生長情況調(diào)整Gn用量，當優(yōu)勢卵泡≥14mm或血LH較基礎(chǔ)值增高2倍以上時加用拮抗劑（醋酸西曲瑞克，德國默克，或醋酸加尼瑞克，德國默沙東）0.25mg/d直至扳機日止。當至少有1個卵泡直徑≥19mm或2個卵泡直徑≥18mm時于當晚給予HCG肌注，35～36h取卵。

1.2.2 取卵及實驗室操作 經(jīng)陰道超聲下行卵巢穿刺取卵術(shù)，取卵后常規(guī)IVF授精，18h觀察受精情況，72h進行胚胎評分。可利用胚胎指4細胞I～Ⅱ級胚胎及4細胞以上I～Ⅲ級胚胎;優(yōu)質(zhì)胚胎指受精后第3天6細胞Ⅰ級或7細胞Ⅱ級以上的胚胎。選擇1～2個第3d可利用胚胎進行移植。移植后肌肉注射黃體酮60mg/d進行黃體支持，5周后行陰道超聲檢查，宮腔內(nèi)見妊娠囊為臨床妊娠。

1.2.3觀察指標 比較各組一般資料、Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日LH、P、E2水平、內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵母細胞數(shù)、正常受精率、正常卵裂率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等。受精率=受精數(shù)/獲卵數(shù);卵裂率=卵裂數(shù)/受精數(shù);臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù);早期流產(chǎn)率=妊娠12周前流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多個樣本計量比較采用方差分析，計數(shù)資料以%表示，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況 三組患者年齡、不孕年限、BIM、AFC、AMH、bFSH、LH、E2值均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2控制性促排卵資料 三組患者Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日E2、LH、P、內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)等均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表2。

3討論

卵巢儲備功能與女性的年齡呈負相關(guān)，隨著年齡增長逐漸下降，37歲以后為滑坡式下降，且為不可逆。如何改善DOR者的IVF結(jié)局是近年生殖領(lǐng)域研究的熱點。目前有學(xué)者認為，DOR患者在COS中聯(lián)合脫氫表雄酮、輔酶Q10、生長激素等藥物能改善臨床結(jié)局[4][5]。生長激素是由垂體前葉嗜酸性細胞分泌的一種單一肽鏈蛋白質(zhì)激素，它通過刺激肝臟產(chǎn)生胰島素樣生長因子（IGF）系統(tǒng)發(fā)揮作用，能促進蛋白質(zhì)合成，在人體生長發(fā)育中發(fā)揮重要作用[6]。rhGH是利用基因重組大腸桿菌分泌型表達技術(shù)制成的，在氨基酸含量、序列和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)上與人垂體生長激素完全一致，最初應(yīng)用于治療垂體因素導(dǎo)致的生長激素缺乏患者[7]。rhGH在生殖領(lǐng)域也有著重要的作用。卵巢的IGF-1受體位于卵母細胞、顆粒細胞和卵泡膜細胞中[8]。Zhou等[9]發(fā)現(xiàn)，IGF-1能增強FSH在卵泡形成中的作用，并協(xié)助顆粒細胞分化，在直徑較大的卵泡中檢測到高濃度的IGF-1，他們認為，IGF-1濃度與發(fā)育中的卵泡數(shù)量成正比，這或許能減少COS中所需的Gn數(shù)量和Gn天數(shù)[10]。

而對于不同年齡段的DOR患者，rhGH的添加方案和臨床療效有所差異，這可能與患者的年齡、卵巢儲備功能、代謝能力、rhGH不同的添加時機以及使用rhGH劑量和持續(xù)時間有關(guān)。Haydardedeo?lu等[11]對既往IVF/ICSI取消周期或失敗周期的DOR患者在COS開始前12周添加DHEA，并于月經(jīng)第21天開始皮下注射生長激素3IU，隔天注射直至月經(jīng)來潮，發(fā)現(xiàn)預(yù)處理組>14mm卵泡數(shù)、成熟卵母細胞數(shù)和受精率較對照組均有顯著差異，而周期取消率從54.5%顯著下降到8.1%，他們認為，生長激素預(yù)處理可能通過增加卵巢內(nèi)雄激素水平，增加了雌激素合成底物，從而促進更多竇卵泡發(fā)育，并提高成熟卵泡的均一性。本研究中，在固定rhGH給藥劑量下，啟動日前一個月添加rhGH直至HCG日組的正常受精率、正常卵裂率、可移植胚胎數(shù)均較啟動日添加組和無rhGH添加組高，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），此外，前者的臨床妊娠率高于其他兩組，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。Kevin N Keane等[12]研究中嘗試了兩種添加GH的方法，一種是在前一個月經(jīng)周期第2-3天使用GH，包括在OPU前6周每天肌注1.5IU，另一種是HCG日之前每天肌注1.0IU直至OPU日，他們發(fā)現(xiàn)對比非治療組，GH治療組的卵母細胞數(shù)、可利用胚胎率、新鮮移植周期率更高，獲得更高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p=0.015），而取消周期率、未獲卵率或受精異常率沒有顯著差異。

綜上所述，我們認為，在拮抗劑方案啟動日前一個月添加rhGH直至HCG日可能使DOR患者更獲益，也就是說，rhGH暴露時間越長，對改善胚胎質(zhì)量和臨床妊娠結(jié)局的作用越明顯。然而，也有一些學(xué)者認為，GH似乎對COS反應(yīng)較差的患者來說沒有總體的好處。因此，rhGH的最佳劑量、添加時間及對子代的安全性尚有待擴大樣本量以及前瞻性隨機對照研究進一步證實。

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課題名稱：廣西區(qū)自籌經(jīng)費科研課題（添加rhGH不同時機在卵巢儲備功能低下患者拮抗劑方案中的應(yīng)用研究）

合同編號：Z20190221

通訊作者：鄧燕鋒 ?315223495@qq.com