覃宏康

關鍵詞： 鼻咽癌;放射治療;鼻咽出血;診治

【中圖分類號】R766.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--01

鼻咽癌（Carcinoma of nasopharynx，NPC）是我國南方地區(qū)如廣東、廣西、湖南、福建等高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，目前鼻咽癌以放射治療為主、化療為輔等的綜合性治療，隨著放射技術不斷提高，鼻咽癌治愈率不斷提高;但是，鼻咽癌放療后并發(fā)癥仍不少，鼻咽部出血發(fā)生率很低，其危險性很高，搶救措施不及時、不恰當，可在極短時間內(nèi)危及生命或死亡[1]。鼻咽癌（NPC）放療后并發(fā)鼻咽出血能及時發(fā)現(xiàn)、診斷及治療仍存在一定難度，隨著醫(yī)學技術的進步及應用，比如數(shù)字減影血管造影術 （DSA）或CT掃描血管造影（CTA）并影像重建技術的推廣， 對于明確出血部位及時進行介入栓塞止血治療等，可以提高鼻咽大出血的搶救治療成功率。本文將近年來鼻咽癌放療后鼻咽大出血的診斷與治療方面的進展綜述如下。

1鼻咽癌放療后鼻咽出血原因

鼻咽部周圍血液供應豐富，主要由咽升動脈、咽動脈、翼管動脈、腭升動脈、頜內(nèi)動態(tài)、頸內(nèi)動脈等。目前調(diào)強放療是鼻咽癌主流的放射治療[2]，調(diào)強放射治療后晚期毒性包括腮腺中耳內(nèi)耳顳葉視神經(jīng)腦和脊髓等的損傷[3]，有的患者接觸調(diào)強放療后局部或區(qū)域復發(fā)的主要原因是腫瘤耐受和對放射抵抗[4]。顱骨可耐受的放療總劑量大約10000Gy，單次調(diào)強放療總量大約7000Gy，二次調(diào)強放療后總放療劑量超出顱骨可耐受范圍，容易造成顱底骨質壞死[5];鼻咽放療后出血主要原因：（1）腫瘤組織侵蝕了周圍血管特別是大血管，當腫瘤組織壞死時容易出現(xiàn)大出血;（2）放療加重、加速了腫瘤組織的壞死，并使局部血管受損，動脈壁壞死、破裂形成假性動脈瘤，使出血的可能性大大增加[6]，其中鼻咽部痂皮及肉芽出血是最常見的[7];（3）長期、大劑量放療導致放射性骨壞死，從而導致局部的血管損傷而出血[8]-[9]。

2鼻咽癌放療后鼻咽出血的檢查

2.1 鼻內(nèi)鏡檢查：及時準確地找到出血部位是治療鼻咽部出血的關鍵，鼻咽部位比較隱蔽，前鼻鏡檢查很難發(fā)出血位置，鼻內(nèi)鏡檢查可在直視下尋找出血點，在活動出血期，可根據(jù)血流方向大致尋找出血位置，為下一步止血處理方案作好準備[10]。

2.2 數(shù)字減影血管造影（DSA）：它是電腦與常規(guī)血管造影技術的結合，既可以作為鼻咽大出血檢查手段，同時可作為緊急治療出血的技術，DSA檢查一旦發(fā)現(xiàn)責任血管出血時即可在直視下將栓塞物通過導管選擇性地插入出血血管或腫瘤的供血血管;介入治療在臨床各科已廣泛開展，DSA適用于經(jīng)前后鼻孔鼻咽堵塞術治療后仍未能控制鼻腔鼻咽出血與外傷性血管性出血。鼻咽供血主要來源于雙側的頸內(nèi)外動脈系統(tǒng)與頸外動脈的分支間在此區(qū)域有豐富的吻合支，因此，動脈栓塞后不易引起組織的缺血。

2.3 CT掃描血管造影（CTA）：頭頸部CTA成像技術是一次性完成整個頭頸部動脈影像，包含范圍廣，對于臨床懷疑頭頸部出血性或缺血性疾病的患者可以一次查找到出血或缺血部位與原因，主要適用于頭頸部動脈或分支的狹窄、斑塊、栓塞、動脈瘤、腫瘤鈣化等，因此，螺旋CT血管成像技術作為一種相對無創(chuàng)、安全可靠的血管檢查技術可以直觀、立體地顯示血管情況，并能運用各種先進技術對血管情況進行多角度分析，能準確顯示病變的部位、程度、范圍以及支架形態(tài)、人造血管空間位置和吻合口情況、近遠端血管顯影情況及支架內(nèi)是否通暢，對頭頸部血管疾病的診斷、治療以及手術風險評估有相當大的輔助作用，它成為頭頸部血管疾病的首要檢查及篩選方法[11]。

3.鼻咽癌放療后鼻咽出血診斷

鼻咽癌放射治療后鼻咽大出血是指鼻咽癌放射治療后鼻咽出血一次邊續(xù)出血量在300ML以上，或一次出血量在100ML以上并反復發(fā)生出血，10分鐘內(nèi)出血量達2000ML以上，稱為致死性大出血[12]。鼻咽出血既是癥狀，也是診斷，根據(jù)明確鼻咽癌放療病史、鼻咽出血癥狀及前鼻鏡檢查鼻內(nèi)鏡檢查所見，診斷成立;鼻咽出血屬于耳鼻咽喉頭頸外科的最常見急診急癥，甚至是危急重癥;因此，對待此類患者一定高度重視，按照預案立即作好相應搶救治療，爭分奪秒挽救生命。

4鼻咽癌放療后出血治療

4.1前后鼻孔鼻腔填塞止血術

鼻咽出血部位隱蔽、范圍較廣泛，往往出血迅速、反復，前后鼻鼻鼻腔填塞止血法仍是鼻腔鼻咽持續(xù)性出血患者的首選治療方法，既可迅速減少出血量或避免持續(xù)性出血，迅速消除患者緊張恐懼心理，有利于血壓平穩(wěn)，防止大量出血導致休克，也可以最大程度保證上呼吸道的通暢，避免大量積血或血塊進入氣管堵塞呼吸道引起窒息，為下一步檢查明確具體出血部位、原因及進行相關治療作好準備、創(chuàng)造條件。無法明確出血部位，給局部止血治療增加難度系數(shù)，且盲目填塞可增加患者痛苦感，療效差，對于暫時不會危及生命的持續(xù)少量出血的病人，行鼻內(nèi)鏡檢查探查出血點及采用更加精確止血。肖元武[13]應用鼻內(nèi)鏡檢查明確出血部位+精準填塞壓迫止血法治療鼻腔后段出血研究表明：在鼻內(nèi)鏡良好的照明下準確掌握出血點，對出血點進行合理性精確壓迫止血效果顯著，對鼻黏膜損傷較小等優(yōu)勢，有效規(guī)避不良癥狀發(fā)生，提高預后效果[14]。

4.2 ?鼻內(nèi)鏡下電凝止血或清創(chuàng)手術

對于頑固性鼻咽出血且暫時不危及生命的患者，考慮行鼻內(nèi)鏡下探查止血。何炳才[15]研究認為鼻內(nèi)窺鏡下射頻治療術鼻出血有并發(fā)癥少、治療徹底、創(chuàng)傷小等特點，總有效率高;鼻內(nèi)鏡下鼻咽痂皮及壞死肉芽清創(chuàng)術可以有效控制鼻咽局部較表淺組織出血[5];李萍等[16]認為鼻內(nèi)鏡下單極電凝治療成人難治性鼻出血成功率高;因此，鼻內(nèi)鏡下清創(chuàng)電凝止血術及皮瓣修復創(chuàng)面是鼻咽創(chuàng)面壞死出血的微創(chuàng)治療方法之一[17]，低溫等離子是治療鼻咽局部小血管出血的有效手段[5]。因此，有學者建議將放療后復發(fā)或晚期局部復發(fā)的患者行鼻內(nèi)鏡下局部手術治療。

4.3 頸外動脈結扎術

頸外動脈主要是供應口腔頜面部血液，結扎阻斷頸外動脈主干或其分支是預防和處理頜面部血管出血的有效方法之一[18]。由于頜面部血管側支循環(huán)豐富，臨床注意嚴格的適應證，結扎雙側頸外動脈止血效果往往優(yōu)于單側。

4.4介入治療

放療后頸內(nèi)動脈假性動脈瘤破裂大出血為常見癥狀，而腫瘤介入治療以手術切除為首選方案，整個介入過程主要通過靜脈直接到達鼻咽部位，在病灶區(qū)域，注射硬化劑，使腫瘤得到一定控制，江廣斌[19]等回顧性分析應用介入栓塞治療醫(yī)源性鼻咽部出血的止血短期療效確切、手術安全性高;阮德斌等[20]治療鼻咽癌放療后大出血分為兩組作對比研究，對照組實施頸外動脈結扎止血治療，實驗組實施介入治療，結果顯示實驗組治療總有效率為100%，顯著高于對照組的73.33%，充分說明鼻咽癌放療后大出血患者實施介入治療效果顯著，能夠促進患者頸動脈血液循環(huán)，規(guī)避其破裂出血可能，值得臨床應用及推廣[21]。

4.5數(shù)字減影血管造影技術

近年來，數(shù)字減影血管造影技術已在臨床得到廣泛應用，且受到諸多醫(yī)師的青睞;因為DSA技術以其有效、準確、快速、安全可靠的優(yōu)勢在控制頑固性鼻出血、鼻咽部血管性腫瘤供血血管減少術中出血及鼻咽大出血治療方面有很高的臨床治療意義;在治療鼻咽癌出血方面效果顯著，能夠通過造影明確出血部位和責任血管，并注入（300—500um）u-PVA顆粒或彈簧、明膠海綿、可脫球囊等材料，實施選擇性頸內(nèi)動脈、分支血管栓塞、頸外動脈、覆膜支架植入術等止血措施，其效果確切可靠，且復發(fā)率低、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。

4.5 中醫(yī)藥治療

高穎妍[22]報道：總結陳高峰教授應用中醫(yī)藥治療鼻咽癌放療后鼻咽出血經(jīng)驗認為，虛實夾雜始終體現(xiàn)在鼻咽癌患者鼻咽出血的發(fā)展過程中，辨證分為火熱毒盛、氣滯血瘀、氣血兩虛3個證型，中醫(yī)從整體觀對患者不同分型進行辨證施治有其獨特優(yōu)勢，主張臨證不泥古，將中西診治靈活融合，注重個體差異進行治療，延長了患者總生存時間，提高了患者帶瘤生存的生活質量，最大限度地發(fā)揚了中醫(yī)獨特優(yōu)勢，收到了較好的臨床效果。但同時也有其局限性。

5.預防措施與注意事項

第一：放療后再次復發(fā)的鼻咽癌患者，建議選擇手術治療，防止再次放療導致顱底骨質壞死加速惡化;第二：積極有效地處理鼻咽癌放療后痂皮、肉芽組織; 第三：對于假性動脈瘤進行介入治療前，建議先行頸內(nèi)外動脈側支循環(huán)評估，多次介入手術仍無法控制的大出血患者，應考慮頸內(nèi)動脈出血的可能性。

小結

鼻咽癌放射治療后大出血屬于臨床危重型疾病之一，因此，各醫(yī)院專科急診應制定鼻咽大出血診治預案，針對此類患者病情條件、出血部位、出血程度進行及時合理地采用不同的止血方法救治措施是提高救治成功率的關鍵。近年來隨著診療技術的發(fā)展與經(jīng)驗的積累，綜合應用多種方法可以提高診斷準確性與搶救治療的成功率，多數(shù)患者經(jīng)過及時、高效、正確的處理可以有效控制出血，并提高鼻咽癌放療后患者生存期。

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