浩旗前

【中圖分類號】R593.23 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--01

一、案例導(dǎo)入

姓名：何** ? ? ? ? ? ? 性別：男 ? ? ? ? ? ? ?年齡：21歲

職業(yè)：其他 ? ? ? ? ? ? 民族：傈僳族 ? ? ? ? ?籍貫：云南省上帕鎮(zhèn)

文化程度：初中 ? ? ? ? 婚姻狀況：已婚 ? ? ? ?宗教：基督教

家庭住址：怒江州福貢縣**

聯(lián)系人：何** ? ? ? ? ? 與患者關(guān)系：本人 ? ? ?聯(lián)系電話：189********

入院時間：2020年8月3日 09：35

入科時間：2020年8月3日 10：14

記錄時間：2020年8月3日 11：40

1.簡要病史

患者因一周前有明顯腰痛不適，翻身困難，晨起和久坐腰部發(fā)僵明顯，向前彎腰和向后伸展受限，活動后加重，為求進一步診治，于2020年8月3日09：35來我院就診，門診以“強直性脊柱炎”收入我院?；颊咦云鸩?，精神食欲尚可，大小便正常，體重無明顯變化。查體：T36.7℃，P 80次/分，R20次/分，BP138/100mHg?；颊呱裰厩宄裆锌?，自動體位，查體合作。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫。腹部平軟，腸鳴音正常。關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指，四肢肌力正常，肌張力正常。病理反射陰性。?？茩z查：脊柱病理性后凸，有壓痛，前屈和背伸明顯受限。初步診斷：強直性脊柱炎。

2.護理問題情境

于2020年8月3日10：40對患者進行入院評估，患者主訴腰骶部有明顯的腰痛不適，翻身困難，晨起和久坐腰部發(fā)僵明顯，向前彎腰和向后伸展受限，活動后加重。查體：脊柱病理性后凸，有壓痛，前屈和背伸明顯受限，患者面容痛苦、情緒緊張，使用“世界衛(wèi)生組織四級疼痛分級法”為2級。

二、分析主要/首優(yōu)護理問題

1.提出主要/首優(yōu)護理問題

（1）疼痛：與骶髂關(guān)節(jié)炎癥上行累及腰椎和胸椎有關(guān)。表現(xiàn)為“患者主訴腰骶部有明顯的腰痛不適，翻身困難，晨起和久坐后腰部發(fā)僵明顯，向前彎腰和向后伸展受限，活動后加重”。評估發(fā)現(xiàn)脊柱病理性后凸，有壓痛，前屈和背伸明顯受限，患者痛苦面容、情緒緊張，使用“世界衛(wèi)生組織四級疼痛分級法”為2級。

2.分析疼痛的原因

（1）骶髂關(guān)節(jié)炎癥上行累及腰椎和胸椎。

（2）患者年齡較輕，由于過度緊張焦慮，易加重疼痛。

3.分析疼痛的癥狀

主觀癥狀：患者主訴腰骶部有明顯的腰痛不適，翻身困難，晨起和久坐腰部發(fā)僵明顯，向前彎腰和向后伸展受限，活動后加重。

客觀癥狀：脊柱病理性后凸，有壓痛，前屈和背伸明顯受限，患者面容痛苦、情緒緊張，使用“世界衛(wèi)生組織四級疼痛分級法”為2級。

三、預(yù)期護理目標

1.患者或家屬能夠了解疼痛的原因和緩解疼痛的方法。

2.患者自訴疼痛緩解。

3.患者自訴疼痛消失。

四、健康教育

1.健康教育的要點

患者年紀輕，患者缺乏關(guān)于減輕疼痛的相關(guān)知識，所以要從多方面對患者進行減輕疼痛的知識宣教。同時患者對疼痛敏感，長時間容易產(chǎn)生異常的心理狀態(tài)，如恐懼、焦慮、自我概念低下等等，情緒也是影響疼痛的因素之一，所以健康教育的要點是重視對患者的心理護理，使患者正確對待疼痛;同時指導(dǎo)患者通過飲食、用藥、姿勢、功能鍛煉等方法減輕疼痛。

2.健康教育的主要內(nèi)容

（1）囑患者沐浴時調(diào)節(jié)好水溫，溫度不宜過低也不宜過高。

（2）囑患者進食富含植物蛋白和微量元素的食物。

（3）在日常生活中，需要用到腰部力量時，記住不要突然用力;體育鍛煉時采取正確的鍛煉方法，以防腰部損傷。

（4）用藥指導(dǎo)：必要時使用抗炎止痛藥，告訴患者按醫(yī)囑服藥的重要性和有關(guān)藥物的不良反應(yīng)。

（5）姿勢指導(dǎo)：站著的時候把胸部挺起、腹部收起來;坐著的時候也要保持腰背部挺直，不要向前傾，坐的時間不需要太長;睡覺應(yīng)睡硬板床、枕頭也不能太高，多取平臥位。

（6）功能鍛煉：根據(jù)患者腰骶部的疼痛和活動情況，指導(dǎo)病人有規(guī)律的進行性針對性功能鍛煉，活動量和活動時間，以患者忍受為宜。除疼痛部位以外，身體其他部位進行適當活動，既可以減輕疼痛，又可以避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。

（7）心理護理：指導(dǎo)患者說出內(nèi)心感受，幫助患者接受身體變化，正確對待疼痛。

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