張受恩 林哲旭 楊亮

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué);急性膽源性胰腺炎;膽總管狹窄;肝胰壺腹部狹窄;死亡原因。

【中圖分類號】R657.5+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--01

1案例資料

1.1簡要案情

夏某，女，57歲，2021年11月10日以“上腹脹痛3小時”為主訴入某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，后于2021年11月12日09時10分搶救無效死亡。

1.2資料摘要

據(jù)夏某在某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院病歷（2021年11月10日-11月12日）記載：患者因“上腹脹痛3小時入院”。查體：上腹部壓痛（+），全腹叩診呈鼓音，肝濁音界存在，移動性濁音陰性，肝區(qū)、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/分，輔助檢查：肝膽CT：膽總管結(jié)石。

入院診斷：膽總管結(jié)石。

診療經(jīng)過：患者入院后積極完善相關(guān)檢查及檢驗，明確診斷。肝膽CT提示膽囊炎、膽總管末端區(qū)域點狀致密灶，腹腔積液。肝膽彩超提示：肝內(nèi)多發(fā)囊腫，膽囊增大伴炎癥，膽囊息肉，膽總管增寬，膽總管末端因氣體干擾顯示不清，不除外結(jié)石。胰腺改變，考慮炎癥。向家屬交代病情，目前胰腺炎病情較入院時有所進展，但患者目前生命體征平穩(wěn)，無感染性休克征象、急性腹膜炎體征等急診手術(shù)指征，繼續(xù)予對癥治療?；颊吆笸话l(fā)一過性意識不清，床旁查看患者躁動，自訴胸悶氣短，腹痛加劇。治療上予禁食水、抗感染、抑酸、抑酶、同時保肝、保護胃黏膜、抑制胰酶分泌、補充營養(yǎng)等治療，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，調(diào)整酸堿平衡及離子變化，及時糾正。后病情逐漸加重，出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸以及神志改變、嚴(yán)重休克（Reynolds五聯(lián)征），病情進展較快，現(xiàn)出現(xiàn)肝腎損害、凝血功能異常、呼吸衰竭等多器官功能損害，后經(jīng)積極搶救無效死亡。

死亡診斷：膽總管結(jié)石、急性胰腺炎、梗阻性黃疸、急性肝損害、膽囊息肉、膽囊炎、肝囊腫、感染性休克、呼吸衰竭、凝血功能異常、急性腎衰竭、心肌損害、乳酸性酸中毒、代謝性酸中毒、低鈣血癥。

1.3解剖及組織學(xué)檢驗：

打開腹腔，腹腔見咖啡色液體約510.0ml，大網(wǎng)膜未見萎縮，向右上腹移位，并與腹壁粘連，其表面散在大量黃白色斑點狀鈣皂。取出腸管，未見破裂及穿孔，充分暴露后腹膜，見后腹膜廣泛壞死，呈黑褐色改變。探查腹腔各器官位置正常，肝臟、脾臟、腎臟均無破裂。夾閉肝總管，用鑷子提起膽囊，用剪刀沿膽囊壁與肝臟分離，同時將胰腺周圍組織分離，將膽囊、胰腺及十二指腸聯(lián)合取出。膽總管十二指腸上段及后段管腔通暢，未見明顯阻塞，膽總管胰腺段、十二指腸壁段及肝胰壺腹部管腔呈“細(xì)針”樣狹窄（如左圖），剪開十二指腸，見十二指腸大乳頭腫脹。剖開膽囊未見結(jié)石，囊壁毛糙、增厚，呈炎性改變，膽囊管通暢、無異物阻塞。剪開胃，胃黏膜表面散在出血，胃內(nèi)見少量淡紅褐色液體，未見食糜。胰腺重164.5g，胰腺體積增大，呈暗紅色，質(zhì)地較軟，包膜下見灶性出血及壞死，切面見大片出血和壞死，胰腺小葉結(jié)構(gòu)模糊，胰管未見明顯異常，鏡下見胰腺組織細(xì)胞自溶，胰腺組織大片凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊不清;壞死灶邊緣見大量炎性細(xì)胞浸潤，胰腺小葉內(nèi)及間質(zhì)有大量紅細(xì)胞;間質(zhì)小血管壁壞死。

2分析：

本案在解剖前的主要爭議點在于是否為膽石癥引起的急性胰腺炎，為保證鑒定質(zhì)量及正確性，采取膽囊、十二指腸及胰腺聯(lián)合取出，以避免因膽系疾病引起的胰腺炎，解剖中見膽總管十二指腸上段及后段管腔通暢，而胰腺段、十二指腸壁段及肝胰壺腹部管腔呈“細(xì)針”樣狹窄，且膽管及膽囊內(nèi)均未見結(jié)石。膽管和胰管在膽總管下端共同出口，因壺腹部狹窄和膽總管狹窄，造成膽道內(nèi)壓超過了胰管內(nèi)壓（正常情況下胰管內(nèi)壓高于膽管內(nèi)壓，膽汁不會流入胰管），膽汁逆流入胰管，引起急性膽源性胰腺炎[3]。

夏某因急性膽源性胰腺炎，導(dǎo)致胰液外溢，造成胰腸周圍及腹腔炎癥，使大量的血漿成分外滲而引起有效血容量降低;同時激肽類血管活性物質(zhì)釋放，致使毛細(xì)血管擴張及通透性增加，使得胰酶及組織壞死、蛋白分解產(chǎn)物吸收，激活宿主各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機體各種器官、系統(tǒng)，影響組織器官灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙等全身炎癥反應(yīng)綜合征，引起感染性休克，終致多臟器功能衰竭死亡。

3討論：

膽結(jié)石反復(fù)刺激可引起炎癥及膽道梗阻，從而出現(xiàn)腹痛、發(fā)燒、黃疸、嘔吐等癥狀;膽管狹窄亦有腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、間歇性黃疸等癥狀;兩者在臨床體征上有很多相似之處，極易造成相互影響。由于膽總管位置的特殊性（膽總管在人體的位置較隱蔽、膽總管的中段在十二指腸后，下段穿行于胰頭部）[4]，對檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生直接影響，使得傳統(tǒng)B超、CT在診斷膽總管疾病方面受到了限制。而內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）被譽為膽胰系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，不僅可以顯示結(jié)石所在部位、膽管走向、結(jié)石大小，還能顯示膽管狹窄、擴張等病變，觀察胃十二指腸及乳頭有無炎癥、潰瘍、憩室。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，除了明確被鑒定人是否有膽管狹窄的相關(guān)診斷外，還應(yīng)該細(xì)致的解剖必要時采取膽囊、十二指腸及胰腺聯(lián)合取出的方式，以明確肝膽胰中是否有結(jié)石的形成，綜合全面的分析問題，排除其相關(guān)因素后，方可得出確切結(jié)論。

參考文獻(xiàn)：

[1].實用內(nèi)科學(xué).陳灝珠主編.第13版，人民衛(wèi)生出版社，第十八篇消化系統(tǒng)疾病，2009.

[2].Bai Y，Liu Y，Jia L，et al.Severe acute pancreatitis in China：etiology and mortality in 1976 patients J Pancreas，2007，35（3）：232-237.

[3].陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)，第7版.人民衛(wèi)生出版社，第四篇消化系統(tǒng)疾病，急性胰腺炎，379.

[4].宋健，鐘慧閩，尹成才.ERCP在不明原因復(fù)發(fā)性急性胰腺炎診治中的作用.胰腺病學(xué)，2010（7）6：381-383.

[5].ASGE Guide line：The role of ERCP in disease of biliarytract and thepancreas. GastrointestEndosc，2005，62：1-8.