付世春 楊秀珍 劉琦

摘要：胃癌發(fā)病率位居全球惡性腫瘤第5位， 死亡率居全球惡性腫瘤的第3位。近年來(lái)，胃印戒細(xì)胞癌發(fā)病率不斷上升，精確分期對(duì)治療方法的選擇及預(yù)后至關(guān)重要。本文報(bào)道18F-FDG PET/CT聯(lián)合超聲內(nèi)鏡檢查均漏診的胃印戒細(xì)胞癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移1例，并闡述多種檢查方式在胃印戒細(xì)胞癌中的診斷價(jià)值。

關(guān)鍵詞：18F-FDG PET/CT，超聲內(nèi)鏡，胃印戒細(xì)胞癌

【中圖分類號(hào)】R573 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）10--01

臨床資料

患者吳某某，女，48歲，因“排便習(xí)慣改變8+月”于2018年6月28日入院。主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，4-5次/日，病程中逐漸加重為10+次/日，偶有大便帶血。體重下降約3Kg。4+年前（2013年12月13日）因“胃竇印戒細(xì)胞癌”于當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院行“胃癌根治術(shù)”;2+年前（2015年11月30日）因“盆腔惡性腫塊伴不全性腸梗阻”于外院行“剖腹探查術(shù)+次全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)”，術(shù)后病理：雙側(cè)卵巢krukenberg瘤。免疫組化示：盆腔纖維組織見(jiàn)異性細(xì)胞浸潤(rùn)，部分印戒細(xì)胞樣。入院查體：體型消瘦，心肺腹無(wú)明顯陽(yáng)性體征。輔查：（2016-6-20）外院腸鏡：直腸粘膜下隆起病變;病理檢查：（直腸口側(cè)）粘膜慢性炎癥，（直腸肛側(cè)）粘膜慢性炎癥;外院全腹CT示：胃癌術(shù)后改變、直腸中上段腸壁增厚、盆腔少量積液。入院后查CEA、糖類抗原、人絨毛膜促性腺激素均無(wú)異常。精細(xì)腸鏡：1.直腸豐滿隆起原因（壁外病變所致？）病理：（直腸）粘膜慢性炎癥，局灶纖維組織增生。超聲腸鏡：直腸壁增厚考慮術(shù)后壁外炎性粘連有關(guān)？。320腹部CTA示：直腸中上段-乙狀結(jié)腸壁增厚，Ca？。PET/CT示：直腸-乙狀結(jié)腸管壁均勻性增厚，代謝輕度增高，炎性病變？。下腹部MR平掃+增強(qiáng)提示：直腸占位，符合直腸Ca（T3aN2aMx）表現(xiàn)。多種檢查結(jié)果不一致，轉(zhuǎn)肛腸外科行剖腹探查+腸粘連松解+回腸造瘺術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)：左側(cè)及右側(cè)腹膜多發(fā)結(jié)節(jié)，距回盲部15cm、20cm、30cm、35cm處回腸腸腔內(nèi)腫瘤并腸腔狹窄，橫結(jié)腸、降結(jié)腸腸壁上多發(fā)結(jié)節(jié)，直腸腸壁可捫及腫瘤。術(shù)后診斷：消化道腫瘤伴腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。術(shù)口反復(fù)感染，愈合極差，長(zhǎng)時(shí)間住院。

討論

胃癌發(fā)病率位居全球惡性腫瘤第5位， 死亡率居全球惡性腫瘤的第3位。胃印戒細(xì)胞癌是一種特殊類型的胃癌，近年來(lái)胃癌的發(fā)病率有所降低， 但胃印戒細(xì)胞癌的發(fā)病率仍不斷上升[1]。但除了TNMIII期胃癌，其他分期中各病理類型的總生存率無(wú)明顯差異性[2]，故精確評(píng)估對(duì)治療方法的選擇及預(yù)后至關(guān)重要。胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的就是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中腹盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)（37.6%）[3]。種植轉(zhuǎn)移也是胃癌常見(jiàn)的一種轉(zhuǎn)移方式，腸道轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移?？沙霈F(xiàn)腸道狹窄、梗阻及腹腔積液，從而影響患者的生活質(zhì)量。

胃腸鏡檢查只能對(duì)胃腸道腔內(nèi)病變價(jià)值高，而對(duì)腔外轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值不高。普通腸鏡檢查只能觀察腸腔內(nèi)病灶的表面情況，不能觀察病變的性質(zhì)、起源、深度及周圍淋巴結(jié)情況。超聲內(nèi)鏡（EUS）可以觀察直腸癌侵犯最深的部位及病灶的大小，可了解病灶浸潤(rùn)的深度及有無(wú)鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。EUS對(duì)直腸癌術(shù)T分期準(zhǔn)確性較高[4]，其中T1期準(zhǔn)確率91.3%、T2期準(zhǔn)確率83.8%、T3期準(zhǔn)確率77.5%及T4期準(zhǔn)確率85.0%;與術(shù)后病理T分期一致性較好。 CT增強(qiáng)掃描可提高正常組織與腫瘤組織間的密度對(duì)比，提高T分期的準(zhǔn)確率，但對(duì)于較小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)難以檢出，因此將CT和EUS相結(jié)合將進(jìn)一步提高對(duì)結(jié)直腸癌進(jìn)行術(shù)前TNM分期準(zhǔn)確率。MRI對(duì)T3、T4分期效果較好，T1、T2分期則不如EUS 。EUS引導(dǎo)的細(xì)針穿刺術(shù)能提高良、惡性淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率，從而進(jìn)一步提高直腸癌分期的準(zhǔn)確性[5]。本例患者由于腸腔狹窄EUS未能完全探查，影響了病灶的全面觀察，未開(kāi)展超聲腸鏡下細(xì)針穿刺，從而影響了檢查準(zhǔn)確性。

PET/CT 作為現(xiàn)代影像診斷手段，可通過(guò)一次檢查同時(shí)提供代謝影像與解剖形態(tài)影像。 目前廣泛應(yīng)用于多種惡性腫瘤的診斷、腫瘤分期、治療評(píng)估和術(shù)后復(fù)查，但PET/CT 對(duì)于胃癌總體的敏感性與特異性卻明顯低于其他大多數(shù)惡性腫瘤，而對(duì)印戒細(xì)胞癌的敏感性、特異性更低[6-8]。對(duì)292名病理明確診斷的胃癌（204位腺癌、88位印戒細(xì)胞癌）患者進(jìn)行PET/CT檢查，印戒細(xì)胞癌（SRCC）患者標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）明顯偏低[9]。其他一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)PET/CT在早期胃癌與印戒細(xì)胞癌中準(zhǔn)確率低，在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，PET/CT敏感度可能低于增強(qiáng)CT[10]，故PET/CT在胃癌尤其是胃印戒細(xì)胞癌的分期是不準(zhǔn)確的[11]。

綜上所述：PET/CT 對(duì)胃印戒細(xì)胞癌的敏感性及特異性低，診斷價(jià)值有限，應(yīng)警惕假陰性結(jié)果的出現(xiàn)。當(dāng)病理診斷確診印戒細(xì)胞癌時(shí)，術(shù)前分期不推薦首選PET/CT檢查。

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