陳金新，吳德柱

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)泌尿外科，福建 莆田 351100）

單純性腎囊腫是一種常見的腎臟結(jié)構(gòu)異常，偶爾可出現(xiàn)血尿、腹痛、腹部腫塊及高血壓等癥狀。該病一般情況下無需治療，但當(dāng)囊腫直徑＞50 mm 且伴有明顯臨床癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以有效治療，否則延誤治療將對患者腎功能造成影響，增加治療難度及患者痛苦[1]。后腹腔鏡去頂減壓術(shù)因具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少等優(yōu)勢，成為臨床治療該疾病的首選方式。但是該術(shù)式存在囊液抽吸不完全、病情易復(fù)發(fā)、療效不佳等缺陷[2]。而后腹腔鏡腎穿刺硬化是在超聲引導(dǎo)下，通過穿刺針經(jīng)皮刺入腎內(nèi)，取出少量腎組織，繼而向囊腫腔內(nèi)注入硬化劑的一種微創(chuàng)手術(shù)方法[3]，用于治療單純性腎囊腫療效確切。基于此，本研究旨在分析后腹腔鏡腎穿刺硬化聯(lián)合后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年12月本院收治的65例單純性腎囊腫患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=32）和觀察組（n=33）。對照組男19例，女13例；年齡38～65歲，平均（51.36±13.01）歲；病程58～93 個(gè)月，平均（74.38±15.84）個(gè)月；囊腫直徑 57～80 mm，平均（68.21±10.35）mm；腎囊腫位置：上極9 例，中極10 例，下極13 例；囊腫位置：左側(cè) 17 例，右側(cè) 15 例；囊腫類型：單發(fā)囊19 例，多發(fā)囊13 例。觀察組男21 例，女12例；年齡37～64歲，平均（50.96±12.98）歲；病程57～94 個(gè)月，平均（74.21±15.79）個(gè)月；囊腫直徑57～82 mm，平均（68.54±10.87）mm；腎囊腫位置：上極10 例，中極 11 例，下極 12 例；囊腫位置：左側(cè) 18 例，右側(cè)15 例；囊腫類型：單發(fā)囊20 例，多發(fā)囊13 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺＜{入標(biāo)準(zhǔn)：符合單純性腎囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；腎囊腫直徑＞50 mm；無重度腎積水、囊性腎腫瘤、重復(fù)腎、腎包蟲等腎臟疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腎臟疾病者；伴有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重肝腦肺等重要器官器質(zhì)性病變者；伴有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；失訪者。

1.2 方法 兩組患者均由同一主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后放置引流管并用抗生素持續(xù)治療3 d。

對照組予以后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療?；颊呷∧夷[對側(cè)臥位，行全身麻醉，用啫喱墊墊高患者腰部。①精確定位其腋中線及骼嵴，并在腋中線及骼嵴上2 cm處做一長約2 cm的手術(shù)切口，沿切口進(jìn)入皮膚組織后，鈍性分離肌層，進(jìn)入腹膜后間隙，將自制氣囊置入腹膜后間隙，并在氣囊內(nèi)注入500 ml空氣，使其保持充盈狀態(tài)5 min。觀察腹腔間隙是否建立，若腹腔間隙建立則拔出置入的氣囊，繼而放入一個(gè)10 mm 的穿刺針，待針完全進(jìn)入組織后，退出針芯。②沿針芯的方向向套管內(nèi)置入觀察鏡，與此同時(shí)開啟氣腹機(jī)（德國狼牌，內(nèi)鏡氣腹機(jī)2235001），注入二氧化碳，使其壓力維持在1.5～5.0 kPa，然后在腋前線以及腋后線分別放入5 mm和10 mm的套管針。③在腰大肌前方，將腎周筋膜剪開，游離腎臟組織及囊腫，游離結(jié)束后行腎囊腫去頂術(shù)（即將刺破囊腫，吸盡囊液，環(huán)形切除囊腫壁），將切除的囊腫壁取出，并送病理檢查；運(yùn)用電凝刀（揚(yáng)州市裕嘉醫(yī)療器械有限公司）電凝殘余囊壁，對于多發(fā)囊腫患者繼續(xù)重復(fù)上述步驟，直至囊腫全部去頂減壓，留置引流管并關(guān)閉切口。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以后腹腔鏡腎穿刺硬化治療。暴露腎囊腫前的步驟均同對照組。①待囊腫部位完全暴露后，用持針器將注射器針頭夾起并向套管內(nèi)植入，將注射器與套管連接緊密，在其外部連接一個(gè)50 ml 的注射器，在囊腫頂部穿刺并將液體抽出（在此期間應(yīng)觀察抽出囊液的量以及顏色），并將抽出的液體送至病理進(jìn)行菌培養(yǎng)或細(xì)胞檢查。②將所有囊液全部抽出后，向囊腫內(nèi)注入（與抽出囊液量一致）稀釋的亞甲藍(lán)（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020704，規(guī)格：2 ml∶20 mg）。③待藥液全部注入后，觀察囊腫部位是否再次突起、尿液是否變藍(lán)，若尿液未變藍(lán)，抽出注入的稀釋溶液。④再次排凈腎積水，然后抽取囊液總量1/2的的無水乙醇（山東維進(jìn)化工科技有限公司），并將其緩慢地注入囊腫腔內(nèi)，注入時(shí)觀察無水乙醇有無外漏，注入完畢后使其在囊腔內(nèi)保留2 min后，快速抽出，然后再次緩慢灌入，重復(fù)以上操作5次；在抽取注入過程中密切觀察患者的生命體征，若患者生命體征無明顯波動(dòng)，在第5次抽吸結(jié)束后，用0.9%氯化鈉溶液沖洗囊腔，繼而用超聲刀切除囊腫壁，如果患者生命體征出現(xiàn)明顯異常，應(yīng)停止操作。⑤用腎周脂肪組織填充膿腫殘腔。手術(shù)結(jié)束后，抽取患者靜脈血檢測酒精濃度。兩組均觀察至患者出院，并隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)療效、手術(shù)一般情況、引流情況及復(fù)發(fā)率。①手術(shù)療效[5]：術(shù)后患者囊腫基本消失為顯效；體積縮小1/2為有效；體積無明顯變化或增大為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)一般情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。③引流情況：術(shù)后第1天引流量、囊液抽取總量。④復(fù)發(fā)率：隨訪12個(gè)月后，觀察兩組患者囊腫復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用“”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較 觀察組總有效率（93.94%）高于對照組（71.88%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)療效比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)一般情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較（）

表2 兩組手術(shù)一般情況比較（）

組別觀察組（n=33）對照組（n=32）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）97.86±11.34 93.24±10.21 1.727 0.089術(shù)中出血量（ml）42.34±5.67 41.31±5.87 0.677 0.501住院時(shí)間（d）10.54±2.21 10.34±1.11 0.463 0.645

2.3 兩組引流情況比較 觀察組術(shù)后第1 天引流量少于對照組，囊液抽取總量多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組引流情況比較（，ml）

表3 兩組引流情況比較（，ml）

組別觀察組對照組t值P值囊液抽取總量185.94±29.87 171.64±21.94 2.204 0.031例數(shù)33 32第1天引流量44.21±5.34 57.94±7.64 8.374 0.001

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較 觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為3.03%（1/33）；對照組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為25.00%（8/32），觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.861，P=0.027）。

3 討論

單純性腎囊腫的發(fā)病機(jī)制可能與腎缺血或損傷引起的囊腫異常增生有關(guān)。腎囊腫生長速度緩慢，因此該病一般無明顯的臨床癥狀，常通過健康體檢發(fā)現(xiàn)，但是當(dāng)囊腫體積發(fā)展到一定階段且對患者生活產(chǎn)生不良影響時(shí)，應(yīng)予以有效的治療，否則囊腫持續(xù)增大，壓迫腎臟，影響腎功能[6]。后腹腔鏡去頂減壓術(shù)是治療該病的常用術(shù)式，通過制備氣腹并放置套管，切開腎周筋膜及腎脂肪囊，暴露囊腫；刺破囊腫，吸盡囊液；環(huán)形切除囊腫壁；取出標(biāo)本，留置引流管并關(guān)閉切口等步驟，達(dá)到消除囊腫的目的。但是該方式不能抑制囊壁分泌囊液的功能，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，影響手術(shù)療效[7]。因此，探尋一種更為有效的治療方式具有重要意義。后腹腔鏡腎穿刺硬化是將囊液抽出后，在囊腔內(nèi)注入一定劑量的硬化劑，使囊壁上的蛋白凝固變性，達(dá)到促進(jìn)囊腔閉合的目的[8]，用于治療單純性腎囊腫可降低復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為93.94%，高于對照組的71.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率為3.03%低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明后腹腔鏡腎穿刺硬化聯(lián)合后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫不僅可提高手術(shù)療效，還可降低復(fù)發(fā)率。分析原因?yàn)?，去頂減壓術(shù)在超聲引導(dǎo)下不僅可更加徹底地探查到較為隱藏的囊腫，還可在視野直視下直接對囊腫進(jìn)行減壓，繼而切除部分囊壁并充分引流囊腫，使囊腫徹底消失[9]。因囊腫壁內(nèi)的上皮細(xì)胞具有分泌囊液的功能，不斷產(chǎn)生的囊液是引起該病復(fù)發(fā)的主要原因。而后腹腔鏡腎穿刺硬化術(shù)應(yīng)用該原理，待囊液抽出后，在囊腔內(nèi)注入一定量的硬化劑無水乙醇（抽出囊液總量的1/2），使囊壁上皮細(xì)胞的蛋白發(fā)生凝固變性，囊腔粘連閉合，降低其分泌囊液的作用，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)率，兩種手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用可起協(xié)同作用，與袁令興等[10]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均略長于對照組，術(shù)中出血量略多于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明后腹腔鏡腎穿刺硬化聯(lián)合后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊在手術(shù)一般情況方面效果相當(dāng)。分析原因?yàn)?，后腹腔鏡去頂減壓術(shù)具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，僅需在腋中線以及骼嵴處做一手術(shù)切口，手術(shù)過程簡單。而后腹腔鏡腎穿刺硬化是在前者的基礎(chǔ)上進(jìn)行，不再單獨(dú)做手術(shù)切口，因此，不會增加手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第1 天引流量少于對照組，囊液抽取總量多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明兩種手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用可改善引流情況，分析原因?yàn)?，后腹腔鏡去頂減壓術(shù)中手術(shù)醫(yī)師可直視囊腫部位，更為精細(xì)地將體內(nèi)囊腫進(jìn)行去頂減壓，徹底地抽出囊液。同時(shí)，后腹腔鏡腎穿刺硬化通過注入硬化劑，可抑制囊液的分泌，減少引流量，注入硬化劑后用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)一步清洗囊腔，徹底清除囊腔內(nèi)的殘余物質(zhì)，從而降低術(shù)后第1天引流量[12]。

綜上所述，后腹腔鏡腎穿刺硬化聯(lián)合后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫，可改善手術(shù)一般情況及引流情況，提高手術(shù)療效，降低囊腫復(fù)發(fā)率。