黃文娟

（南昌康健生殖醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330000）

血清黃體生成素（luteinizing hormone，LH）由垂體分泌產(chǎn)生，女性LH在促卵泡技術(shù)的促排卵、孕激素形成及分泌、促進(jìn)雌激素等方面均可發(fā)揮非常重要的作用。近年來，隨著體外受精-胚胎移植技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，促排卵方案也得到不斷的完善與改進(jìn)[1]。目前，輔助生殖技術(shù)中多采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對(duì)垂體進(jìn)行降調(diào)，雖然可預(yù)防LH 峰提前出現(xiàn)，但由于患者之間存在個(gè)體差異，因此，部分患者降調(diào)后會(huì)出現(xiàn)LH 過低的情況，導(dǎo)致臨床妊娠結(jié)局不理想。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，在早卵泡期長(zhǎng)方案中為L(zhǎng)H 低患者添加重組人黃體生成素（recombinant luteinizing hormone，r-LH）可減少顆粒細(xì)胞凋亡，改善卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量，從而增加卵母細(xì)胞的成熟度?；诖?，本研究旨在分析早卵泡期長(zhǎng)方案LH低患者添加r-LH的臨床結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年9月于本院進(jìn)行早卵泡期長(zhǎng)方案促排卵的80例患者的臨床資料，根據(jù)患者促排卵后是否添加r-LH處理進(jìn)行分組，其中未添加r-LH處理的40例患者作為對(duì)照組，添加r-LH處理的40例患者作為觀察組。對(duì)照組平均年齡（29.41±3.21）歲；平均不孕時(shí)間（4.10±1.28）年；平均卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）（6.23±1.43）IU/L；平均LH（4.35±1.33）IU/L，平均雌二醇（estradiol，E2）（33.45±13.46）μg/L。觀察組平均年齡（29.67±3.59）歲；平均不孕時(shí)間（4.31±1.47）年；平均FSH（6.32±1.45）IU/L；平均LH（4.42±1.29）IU/L，平均E（233.63±13.41）μg/L。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜38歲；均使用早卵泡期長(zhǎng)方案治療；基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)≥6 個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在宮腔粘連、卵巢腫瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥者；流產(chǎn)≥3次者；治療前3個(gè)月服用過避孕藥者。

1.2 方法 對(duì)照組于患者月經(jīng)第2～3 天給予其長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，給予注射用醋酸曲普瑞林（達(dá)菲林，法國(guó)Ipsen Pharma Biotech，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140298）肌注，每次 3.75 mg，降調(diào)30～42 d后，若患者已達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)[3（]無(wú)直徑＞10 mm的卵巢囊腫；FSH＜5 IU/L，LH＜5 IU/L，E2＜50 μg/L；子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm；直徑為4～5 mm 的卵泡占比＞60%），給予促性腺激素（gonadotropins，Gn）每天75～300 IU/L，啟動(dòng)促排卵周期，直至HCG日。

觀察組長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑及降調(diào)后促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑的用法用量同對(duì)照組，啟動(dòng)促排卵周期后，于周期中后期給患者添加r-LH，（樂芮，德國(guó)默克雪蘭諾有限公司，規(guī)格：75 IU/支）治療，每天或隔日75 IU，直至人絨毛膜促性腺激素（human chorionicgonadotropin，HCG）注射日。

1.3 HCG日注射標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥20 mm，且直徑≥16 mm的卵泡占直徑≥14 mm卵泡的比例≥60%時(shí)，根據(jù)患者的病情給予10 000 IU的HCG（中國(guó)珠海麗珠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020673，2 000IU/支），注射36 h后采用陰道超聲穿刺采卵，取卵日給予患者60 mg黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020828，規(guī)格：1 m∶l20 mg）。受精后第3天或第5～6天選1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植。若患者存在卵巢過度刺激綜合征的高危因素，如獲卵數(shù)＞20枚、移植前卵巢最大直徑≥7 cm、HCG日注射雌激素≥5 000 μg/L，則進(jìn)行全胚冷凍，取卵后第2～3次月經(jīng)來潮時(shí)返回醫(yī)院進(jìn)行凍胚移植。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組降調(diào)后的性激素指標(biāo)，于患者月經(jīng)來潮第2～5天清晨，取其空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 ml，以3 500 r/min 離心10 min，取血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)FSH、LH、E2及孕酮（progesterone，P）水平。②比較兩組HCG 日的LH、P、E2水平及內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)、Gn總量。③比較兩組胚胎實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，包括2 原核（pronuclear，PN）PN 受精率、2PN 卵裂率、優(yōu)胚率、全胚冷凍率。④比較兩組妊娠結(jié)局，包括種植率、臨床妊娠率、抱嬰率、早期流產(chǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組降調(diào)后性激素指標(biāo)比較 兩組降調(diào)后FSH、LH、E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組降調(diào)后性激素指標(biāo)比較（）

表1 兩組降調(diào)后性激素指標(biāo)比較（）

注：FSH，卵泡刺激素；LH，黃體生成素；E2，雌二醇

組別對(duì)照組觀察組t值P值E2（μg/L）18.02±3.87 17.68±3.91 0.391 0.697例數(shù)40 40 FSH（IU/L）3.28±0.53 3.21±0.51 0.602 0.549 LH（IU/L）0.73±0.24 0.67±0.12 0.628 0.595

2.2 兩組HCG 日性激素指標(biāo)、內(nèi)膜厚度、Gn 天數(shù)、Gn 總量比較 觀察組LH、E2水平均高于對(duì)照組，P水平、Gn總量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組內(nèi)膜厚度和Gn天數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組HCG日性激素指標(biāo)及內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)、Gn總量比較（）

表2 兩組HCG日性激素指標(biāo)及內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)、Gn總量比較（）

注：LH，黃體生成素；P，孕酮；E2，雌二醇；Gn，促性腺激素

組別對(duì)照組觀察組t值P值Gn總量（IU）2 287.23±361.51 1 821.05±312.45 6.171 0.000例數(shù)40 40 LH（IU/L）1.25±0.32 2.41±0.84 8.162 0.000 P（μg/L）0.96±0.23 0.77±0.30 3.179 0.001 E2（μg/L）3 021.61±451.58 3 854.87±462.97 8.149 0.000內(nèi)膜厚度（mm）12.21±2.46 11.87±2.10 0.665 0.508 Gn天數(shù)（d）10.34±1.81 10.58±1.42 0.660 0.512

2.3 兩組胚胎實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較 觀察組2PN 受精率、優(yōu)胚率、種植率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組2PN卵裂率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組的胚胎實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較[%（n/N）]

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較 觀察組全胚冷凍率低于對(duì)照組，臨床妊娠率、抱嬰率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組早期流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4

表4 兩組妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

垂體前葉分泌的FSH和LH分別在卵巢卵泡顆粒細(xì)胞受體、卵泡膜細(xì)胞受體中發(fā)揮作用，可調(diào)控正常卵泡的發(fā)育和卵巢類固醇激素的合成。卵泡期，雌激素合成時(shí)，LH可為其提供底物（雄烯二酮），直至卵泡發(fā)育為中晚期；LH還能刺激主導(dǎo)卵泡顆粒細(xì)胞的孕激素受體表達(dá)，促進(jìn)卵泡黃素化和孕激素的生成，使顆粒細(xì)胞增殖減緩，此時(shí)孕激素可強(qiáng)化雌激素的正反饋?zhàn)饔?，使月?jīng)中期LH峰值形成[4]。排卵后，孕激素分泌會(huì)在LH作用下有所增加，形成黃體期，黃體期的正常維持需要依賴LH。在卵泡發(fā)育的早卵泡期開始，體內(nèi)LH水平必須保持在閾值窗內(nèi)才可為雌激素的合成提供所需底物，同時(shí)與FSH共同作用為卵泡和子宮內(nèi)膜的正常發(fā)育提供保障，最終獲得優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞及良好的妊娠結(jié)局。若早卵泡期體內(nèi)的LH水平較低，會(huì)影響雌激素、雄激素的合成，抑制卵泡發(fā)育成熟。LH水平較低會(huì)使卵泡內(nèi)雌激素水平無(wú)法滿足機(jī)體所需，影響卵母細(xì)胞的成熟及子宮內(nèi)膜的容受性；LH水平超出上限值時(shí)，會(huì)抑制顆粒細(xì)胞增殖，發(fā)生中、小卵泡停止發(fā)育的情況，導(dǎo)致卵泡過早地黃體化，卵母細(xì)胞發(fā)育受損，妊娠率隨之下降，增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此，在早卵泡期保持體內(nèi)LH水平在適當(dāng)范圍內(nèi)具有重要意義[5]。

體外受精-胚胎移植中早卵泡期長(zhǎng)方案是最常用的促排卵方案，于外源性Gn的情況下進(jìn)行的。但是由于患者的身體素質(zhì)存在差異性，部分患者會(huì)出現(xiàn)過度抑制LH的情況，導(dǎo)致LH濃度水平較低，雌激素底物的合成減少，卵泡內(nèi)環(huán)境中缺乏雌激素，不利于卵泡的成熟和子宮內(nèi)膜增生，卵泡成熟時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加Gn用量，降低E2水平、卵子質(zhì)量、受精率和胚胎質(zhì)量，進(jìn)而降低妊娠率[6]。因此，在早卵泡期長(zhǎng)方案的促排卵過程中是否添加LH已成為生殖領(lǐng)域的重點(diǎn)關(guān)注問題，臨床對(duì)Gn啟動(dòng)日LH水平較低者是否會(huì)對(duì)移植效果產(chǎn)生影響、是否需添加LH等問題尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。目前，血清LH水平為0.5 IU/L是公認(rèn)的垂體-卵巢軸過度抑制的標(biāo)準(zhǔn)。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，大部分正常反應(yīng)的患者通過降調(diào)內(nèi)源性LH可促進(jìn)促排卵卵泡發(fā)育，無(wú)需再另外添加外源性LH。但是我國(guó)學(xué)者[8]主張為患者添加r-LH，尤其對(duì)年齡較大的患者或降調(diào)后出現(xiàn)垂體過度抑制的患者。雖然LH較低情況下，F(xiàn)SH 也可誘導(dǎo)卵泡生長(zhǎng)，但為患者注射HCG后，卵泡存在生長(zhǎng)發(fā)育缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，說明在卵泡發(fā)育過程中，LH不僅為芳香化酶提供雄激素底物，還可直接調(diào)節(jié)、刺激卵泡的形成。若LH低于閾值，會(huì)對(duì)卵泡的生長(zhǎng)及卵母細(xì)胞成熟產(chǎn)生不良影響，增加外源性LH可在一定程度上提高胚胎著床率。LH高于峰值會(huì)抑制顆粒細(xì)胞的增殖，使卵泡閉鎖、黃素化，增加LH注射劑量可使LH水平高于峰值，減少小卵泡數(shù)。本研究結(jié)果顯示，兩組降調(diào)后FSH、LH、E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組HCG日的LH、E2水平均高于對(duì)照組，P水平、Gn總量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組2PN受精率、優(yōu)胚率、種植率、臨床妊娠率、抱嬰率均高于對(duì)照組，全胚冷凍率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組2PN卵裂率、早期流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示為早卵泡期長(zhǎng)方案中LH低的患者添加r-LH，可在一定程度上可降低全胚冷凍率。有研究[9]顯示，添加r-LH可避免雌孕激素水平失調(diào)而影響子宮內(nèi)膜的容受性。另外，早卵泡期長(zhǎng)方案中Gn降調(diào)時(shí)間較長(zhǎng)，因此，子宮內(nèi)膜處于靜止?fàn)顟B(tài)的時(shí)間會(huì)有所延長(zhǎng)，可抑制子宮內(nèi)膜的不規(guī)則生長(zhǎng)。同時(shí)，體液中細(xì)胞因子的濃度減少可抑制局部炎癥反應(yīng)，改善生殖內(nèi)環(huán)境，有利于胚胎著床。研究[10]發(fā)現(xiàn)，對(duì)早卵泡期長(zhǎng)方案血清LH低患者添加r-LH可改善妊娠結(jié)局，一是補(bǔ)充r-LH后，LH會(huì)作用于卵泡膜細(xì)胞，刺激雄烯二酮的產(chǎn)生，使其含量增加，進(jìn)而為E2的合成提供充足的底物，有利于卵泡發(fā)育；二是LH可通過顆粒細(xì)胞的旁分泌系統(tǒng)提高卵泡對(duì)刺激的敏感性，改善卵巢反應(yīng)性。因此，添加r-LH可改善體內(nèi)卵母細(xì)胞質(zhì)量，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性具有促進(jìn)作用，可提高受精率、優(yōu)胚率、著床率、妊娠率。

綜上所述，早卵泡期長(zhǎng)方案血清LH低患者添加r-LH可改善其性激素水平及妊娠結(jié)局，但本研究樣本量較少，所得結(jié)論仍需進(jìn)行更多前瞻性研究和個(gè)體化用藥時(shí)間、劑量的研究加以證實(shí)。